Файл: Глаукома относится к хроническим заболеваниям глаза, которые приводят к необратимой потере зрительных функций.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 08.11.2023
Просмотров: 85
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Острые нарушения гемодинамики в организме в целом (кровотечения, гиподинамические кризы) или в диске зрительного нерва (инфаркт зрительного нерва).Хронические нарушения обшей и местной гемодинамики.Нарушение давления спинномозговой жидкости.Глаукоматозные изменения диска зрительного нерва (для глаукомы с нормальным давлением более характерно появление геморрагий в зоне диска зрительного нерва) и поля зрения.При диагностике глаукомы с нормальным давлением необходимо определение:■ сосудистого статуса (исследование реологических свойств крови, допплерография сосудов головного мозга и глазной артерии, калиброметрия сосудов сетчатки и т. д.);■ функционального состояния зрительного нерва и сетчатки (двух-вариабельная квантативная периметрия, исследование центрального поля зрения, электрофизиологического исследования);■ топографии диска зрительного нерва (сканирующая лазерная офтальмоскопия и другие методы);■ динамики внутриглазного давления в течение дня, при изменении положения тела и т. д.;■ функциональные пробы на водяных венах и т. д.Общие принципы терапии первичных открытоугольных глаукомМеханизмы развития глаукомы имеют две точки приложения - УПК, поражение структур которого приводит к повышению внутриглазного давления, и задний отрезок глазного яблока, изменения в котором приводят к глаукоме, оптической нейропатии и снижению зрительных функция. В лечении ПОУГ выделяют гипотензивную терапию, которая включает медикаментозное, лазерное и хирургическое воздействие, и нейропротекторную терапию.Общие принципы гипотензивной медикаментозной терапии■ Сначала назначают один из препаратов первого выбора. При неэффективности его заменяют на другой препарат первого выбора или назначают комбинированную терапию (препаратом первого и второго выбора или двумя препаратами первого выбора).■ В случае непереносимости или противопоказаний к терапии препаратами первого выбора лечение начинают с препаратов второго выбора.■ В составе комбинированной терапии не следует назначать более двух препаратов одновременно. Лучше выбирать комбинированные лекарственные формы.■ Препараты с одинаковым фармакологическим воздействием не следует использовать при комбинированном лечении.Препараты первого выбора:■ латанопрост, травопрост;
■ тимолол;■ пилокарпин. Препараты второго выбора:■ бетаксолол;■ проксодолол;■ бринзоламид;■ клонидин.Общие принципы нейропротекторной терапии ПОУГНейропротекторная терапия эффективна только при условии достижения «давления цели».Е.А. Егоров и В.Н. Алексеев (2001) разделяют нейропротекцию на прямую, когда препараты непосредственно защищают ретинальные ганглии и аксоны зрительного нерва, и непрямую, когда нейропротекторное действие связано с влиянием препаратов на факторы риска, ускоряющие гибель нервных клеток.К прямым нейропротекторам следует отнести бетаксолол, ферментные антиоксиданты (супероксиддисмутаза), пептидные биорегуляторы (ретиналамин). Препараты, оказывающие непрямое нейропро-текторное действие, можно разделить на препараты первого и второго выбора. К непрямым нейропротекторам следует отнести спазмолитики, ангиопротекторы, антагонисты кальция, ноотропные препараты, антигипоксанты (цитохром С), неферментативные (витамины С, Е, РР, янтарная кислота, эмоксипин, гистохром) антиоксиданты.Препараты первого выбора показаны всегда и всем пациентам, так как они влияют на основные звенья патогенеза: сниженную адаптацию, внутриглазные нарушения микроциркуляции, нарушение реологических свойств крови, изменение сосудистой стенки, в том числе на атеросклероз и метаболические нарушения.Препараты второго выбора корректируют другие факторы риска развития глаукомы в зависимости от их выраженности и значимости.Первичные закрытоугольные глаукомыПервичная закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком - наиболее часто встречающийся вид этой патологии (70-80%), возникает у лиц среднего и пожилого возраста. Вызывает острые и подострые приступы. В дальнейшем из-за образования гониосинехий переходит в хроническую.Факторы риска: гиперметропия, мелкая передняя камера, узкий угол передней камеры, крупный хрусталик, тонкий корень радужки, заднее положение шлеммова канала.Патогенез связан с развитием зрачкового блока при умеренном расширении зрачка, что приводит к выпячиванию корня радужки и блокаде УПК. Иридэктомия купирует приступ, предупреждает развитие новых приступов и переход в хроническую форму.Клиническая картина острого приступа:■ боль в глазу и окружающей его области с иррадиацией по ходу тройничного нерва (лоб, висок, скуловая область);
■ брадикардия, тошнота, рвота;■ снижение зрения, появление радужных кругов пред глазами. Данные обследования:■ смешанная застойная инъекция;■ отек роговицы;■ мелкая или щелевидная передняя камера;■ при длительном существовании приступа в течение нескольких дней возможно появление опалесценции влаги передней камеры;■ наблюдается выпячивание кпереди радужки, отек ее стромы, сегментарная атрофия;■ мидриаз, фотореакция зрачка на свет отсутствует;■ резкое повышение внутриглазного давления.Клиническая картина подострого приступа: незначительное снижение зрения, появление радужных кругов пред глазами;Данные обследования:■ легкая смешанная инъекция глазного яблока;■ легкий отек роговицы;■ нерезко выраженное расширение зрачка;■ повышение внутриглазного давления до 30-35 мм рт. ст.;■ при гониоскопии - УПК блокирован не на всем протяжении; ■ при тонографии наблюдается резкое уменьшение коэффициента легкости оттока.Лечение острого приступа закрытоуголной глаукомы. Медикаментозная терапия.В течение первых 2 ч 1 каплю 1% раствора пилокарпина закапывают каждые 15 мин, в течение следующих 2 ч препарат закапывают каждые 30 мин, в течение следующих 2 ч препарат закапывают 1 раз в час. Далее препарат используют 3-6 раз в день в зависимости от снижения внутриглазного давления;0,5% раствор тимолола закапывают по 1 капле 2 раза в день. Внутрь назначают ацетазоламид по 0,25-0,5 г 2-3 раза в день.Кроме системных ингибиторов карбоангидразы, можно использовать 1% суспензию бринзоламида 2 раза в день местно капельно;Внутрь или парентерально применяют осмотические диуретики (наиболее часто внутрь дают 50% раствор глицерина из расчета 1-2 г на кг веса).При недостаточном снижении внутриглазного давления можно ввести внутримышечно или внутривенно петлевые диуретики (фуросемид в дозе 20-40 мг)Если внутриглазное давление не снижается, несмотря на проведенную терапию, внутримышечно вводят литическую смесь: 1-2 мл 2,5% раствора аминазина; 1 мл 2% раствора димедрола; 1 мл 2% раствора промедола. После введения смеси больной должен соблюдать постельный режим в течение 3-4 ч ввиду возможности развития ортостатического коллапса.Для купирования приступа и предупреждения развития повторных приступов обязательно проводят лазерную иридэктомию на обоих глазах.
Если приступ не удалось купировать в течение 12-24 ч, то показано хирургическое лечение.Лечение подострого приступа зависит от выраженности нарушения гидродинамики. Обычно достаточно произвести 3-4 инстилляции 1% раствора пилокарпина в течение нескольких часов. 0,5% раствор тимолола закапывают 2 раза в день, внутрь назначают 0,25 г ацетазоламида 1-3 раза в день. Для купирования приступа и предупреждения развития повторных приступов обязательно проводят лазерную иридэктомию на обоих глазах.Лечение хронической закрытоугольной глаукомы.Препаратами первого выбора являются миотики (1-2% раствор пилокарпина применяют 1-4 раза в день). При неэффективности монотерапии миотиками дополнительно назначают препараты других групп (нельзя применять неселективные симпатомимети-ки, так как они оказывают мидриатическое действие). В этом случае лучше использовать комбинированные лекарственные формы (фотил, фотил-форте, нормоглаукон, проксакарпин).В случае отсутствия достаточного гипотензивного эффекта переходят к хирургическому лечению. Целесообразно применять нейропротекторную терапию.ОфтальмогипертензияВсе случаи неглаукомного повышения внутриглазного давления можно разделить на:■ псевдогипертензию, которая связана с непроизвольным кратковременном повышением внутриглазного давления при приближении к глазу тонометра. При повторном измерении после успокоения пациента внутриглазное давление находится в пределах нормы;■ симптоматическую офтальмогипертензию как симптом глазного (иридоциклит, глаукомоциклитический криз, реактивный увеальный синдром) или общего заболевания (синдром Иценко-Кушинга, гипотиреоз, диэнцефальные нарушения, патологический климакс), отравления или побочного действия лекарственных препаратов (глюкокортикостероиды);■ эссенциальную офтальмогипертензию, создающую наибольшие трудности при дифференциальной диагностике с простой откры-тоугольной глаукомой. При офтальмогипертензии наблюдается симметричное изменение офтальмотонуса на обоих глазах, показатели оттока внутриглазной жидкости не изменены, нет атрофи-ческих и гемодинамических изменений в переднем отрезке глаза (конъюнктива, радужка, УПК). Имеет стабильное или регрессирующее течение.При повышении ВГД до 28-30 мм рт. ст. (тонометрическое давление) необходимо назначать гипотензивную терапию и наблюдение
■ тимолол;■ пилокарпин. Препараты второго выбора:■ бетаксолол;■ проксодолол;■ бринзоламид;■ клонидин.Общие принципы нейропротекторной терапии ПОУГНейропротекторная терапия эффективна только при условии достижения «давления цели».Е.А. Егоров и В.Н. Алексеев (2001) разделяют нейропротекцию на прямую, когда препараты непосредственно защищают ретинальные ганглии и аксоны зрительного нерва, и непрямую, когда нейропротекторное действие связано с влиянием препаратов на факторы риска, ускоряющие гибель нервных клеток.К прямым нейропротекторам следует отнести бетаксолол, ферментные антиоксиданты (супероксиддисмутаза), пептидные биорегуляторы (ретиналамин). Препараты, оказывающие непрямое нейропро-текторное действие, можно разделить на препараты первого и второго выбора. К непрямым нейропротекторам следует отнести спазмолитики, ангиопротекторы, антагонисты кальция, ноотропные препараты, антигипоксанты (цитохром С), неферментативные (витамины С, Е, РР, янтарная кислота, эмоксипин, гистохром) антиоксиданты.Препараты первого выбора показаны всегда и всем пациентам, так как они влияют на основные звенья патогенеза: сниженную адаптацию, внутриглазные нарушения микроциркуляции, нарушение реологических свойств крови, изменение сосудистой стенки, в том числе на атеросклероз и метаболические нарушения.Препараты второго выбора корректируют другие факторы риска развития глаукомы в зависимости от их выраженности и значимости.Первичные закрытоугольные глаукомыПервичная закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком - наиболее часто встречающийся вид этой патологии (70-80%), возникает у лиц среднего и пожилого возраста. Вызывает острые и подострые приступы. В дальнейшем из-за образования гониосинехий переходит в хроническую.Факторы риска: гиперметропия, мелкая передняя камера, узкий угол передней камеры, крупный хрусталик, тонкий корень радужки, заднее положение шлеммова канала.Патогенез связан с развитием зрачкового блока при умеренном расширении зрачка, что приводит к выпячиванию корня радужки и блокаде УПК. Иридэктомия купирует приступ, предупреждает развитие новых приступов и переход в хроническую форму.Клиническая картина острого приступа:■ боль в глазу и окружающей его области с иррадиацией по ходу тройничного нерва (лоб, висок, скуловая область);
■ брадикардия, тошнота, рвота;■ снижение зрения, появление радужных кругов пред глазами. Данные обследования:■ смешанная застойная инъекция;■ отек роговицы;■ мелкая или щелевидная передняя камера;■ при длительном существовании приступа в течение нескольких дней возможно появление опалесценции влаги передней камеры;■ наблюдается выпячивание кпереди радужки, отек ее стромы, сегментарная атрофия;■ мидриаз, фотореакция зрачка на свет отсутствует;■ резкое повышение внутриглазного давления.Клиническая картина подострого приступа: незначительное снижение зрения, появление радужных кругов пред глазами;Данные обследования:■ легкая смешанная инъекция глазного яблока;■ легкий отек роговицы;■ нерезко выраженное расширение зрачка;■ повышение внутриглазного давления до 30-35 мм рт. ст.;■ при гониоскопии - УПК блокирован не на всем протяжении; ■ при тонографии наблюдается резкое уменьшение коэффициента легкости оттока.Лечение острого приступа закрытоуголной глаукомы. Медикаментозная терапия.В течение первых 2 ч 1 каплю 1% раствора пилокарпина закапывают каждые 15 мин, в течение следующих 2 ч препарат закапывают каждые 30 мин, в течение следующих 2 ч препарат закапывают 1 раз в час. Далее препарат используют 3-6 раз в день в зависимости от снижения внутриглазного давления;0,5% раствор тимолола закапывают по 1 капле 2 раза в день. Внутрь назначают ацетазоламид по 0,25-0,5 г 2-3 раза в день.Кроме системных ингибиторов карбоангидразы, можно использовать 1% суспензию бринзоламида 2 раза в день местно капельно;Внутрь или парентерально применяют осмотические диуретики (наиболее часто внутрь дают 50% раствор глицерина из расчета 1-2 г на кг веса).При недостаточном снижении внутриглазного давления можно ввести внутримышечно или внутривенно петлевые диуретики (фуросемид в дозе 20-40 мг)Если внутриглазное давление не снижается, несмотря на проведенную терапию, внутримышечно вводят литическую смесь: 1-2 мл 2,5% раствора аминазина; 1 мл 2% раствора димедрола; 1 мл 2% раствора промедола. После введения смеси больной должен соблюдать постельный режим в течение 3-4 ч ввиду возможности развития ортостатического коллапса.Для купирования приступа и предупреждения развития повторных приступов обязательно проводят лазерную иридэктомию на обоих глазах.
Если приступ не удалось купировать в течение 12-24 ч, то показано хирургическое лечение.Лечение подострого приступа зависит от выраженности нарушения гидродинамики. Обычно достаточно произвести 3-4 инстилляции 1% раствора пилокарпина в течение нескольких часов. 0,5% раствор тимолола закапывают 2 раза в день, внутрь назначают 0,25 г ацетазоламида 1-3 раза в день. Для купирования приступа и предупреждения развития повторных приступов обязательно проводят лазерную иридэктомию на обоих глазах.Лечение хронической закрытоугольной глаукомы.Препаратами первого выбора являются миотики (1-2% раствор пилокарпина применяют 1-4 раза в день). При неэффективности монотерапии миотиками дополнительно назначают препараты других групп (нельзя применять неселективные симпатомимети-ки, так как они оказывают мидриатическое действие). В этом случае лучше использовать комбинированные лекарственные формы (фотил, фотил-форте, нормоглаукон, проксакарпин).В случае отсутствия достаточного гипотензивного эффекта переходят к хирургическому лечению. Целесообразно применять нейропротекторную терапию.ОфтальмогипертензияВсе случаи неглаукомного повышения внутриглазного давления можно разделить на:■ псевдогипертензию, которая связана с непроизвольным кратковременном повышением внутриглазного давления при приближении к глазу тонометра. При повторном измерении после успокоения пациента внутриглазное давление находится в пределах нормы;■ симптоматическую офтальмогипертензию как симптом глазного (иридоциклит, глаукомоциклитический криз, реактивный увеальный синдром) или общего заболевания (синдром Иценко-Кушинга, гипотиреоз, диэнцефальные нарушения, патологический климакс), отравления или побочного действия лекарственных препаратов (глюкокортикостероиды);■ эссенциальную офтальмогипертензию, создающую наибольшие трудности при дифференциальной диагностике с простой откры-тоугольной глаукомой. При офтальмогипертензии наблюдается симметричное изменение офтальмотонуса на обоих глазах, показатели оттока внутриглазной жидкости не изменены, нет атрофи-ческих и гемодинамических изменений в переднем отрезке глаза (конъюнктива, радужка, УПК). Имеет стабильное или регрессирующее течение.При повышении ВГД до 28-30 мм рт. ст. (тонометрическое давление) необходимо назначать гипотензивную терапию и наблюдение
, как при открытоугольной глаукоме с повышенным ВГД.