Файл: Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Байкальский базовый медицинский колледж Министерства здравоохранения Республики Бурятия.docx
Добавлен: 08.11.2023
Просмотров: 572
Скачиваний: 22
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Государственное автономное профессиональноеобразовательное учреждение«Байкальский базовый медицинский колледжМинистерства здравоохранения Республики Бурятия»ДИПЛОМНАЯ РАБОТАПрофилактика тромбоэмболии лёгочной артерии у пациентов, перенесших оперативное вмешательство на нижних конечностяхВыполнила студенткаТемникова Екатерина ГеннадьевнаIVкурса, 642 группы,34.02.01 Сестринское делоспециальностьМедицинская сестраквалификацияРуководительПреподавательПрофессионального цикладисциплинаЗаборовский Олег Анатольевич_________________подписьРабота допущена к защите________________________подписьЗам. директора по УРО.В. Шереметова«____» «___________» 2023 г.Селенгинск 2023 г.ОГЛАВЛЕНИЕВведение................................................................................................................. 21. Теоретические аспекты профилактики тромбоэмболии легочной артерии в послеоперационном периоде………………………………………………..……... 71.1Этиология, факторы риска, классификация ТЭЛА ………….……......... 71.2. Клиническая картина …..…………………………..…..............................141.3. Диагностика и лечение ………………...……….…………………….….. 181.4. Роль медсестры в профилактике ТЭЛА у пациентов, перенесших оперативное вмешательство на нижних конечностях …….…………………… 242. Анализ распространенности и факторов риска развития тэла у пациентов, перенесённых оперативное вмешательство на нижних конечностях…………. 282.1. Анализ распространённости ТЭЛА……………………………………. 292.2. Анализ проведенного анкетирования …………………………………... 32Заключение ............................................................................................................... 46Список используемых источников ………………............................................. 52Приложения ........................................................................................................ 54ВВЕДЕНИЕАктуальность данного исследования заключается в том, что ТЭЛА является третьей по частоте причиной смерти населения от сердечно-сосудистых заболеваний. Ежегодно от ТЭЛА погибает 0,1% населения земного шара. ТЭЛА регистрируется с частотой 0,5-2 случая на 1000 населения, а у лиц старше 75 лет этот показатель доходит до 1 на 100 чел.
Смертность при ТЭЛА достигает 30% без лечения и уменьшается до 2-10% при своевременной диагностике и адекватном лечении. При фатальной ТЭЛА смерть наступает в 67% случаев в течение первого часа с момента возникновения заболевания. Прижизненная диагностика ТЭЛА не превышает 60% всех наблюдений. Гипердиагностика наблюдается в 65% случаев.На современном этапе развития медицинской науки тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) по-прежнему является одним из сложнейших сосудистых заболеваний, сопровождающихся высокой летальностью. По данным различных авторов тромбоэмболия легочной артерии – одно из наиболее распространенных сердечно-легочных заболеваний [1, 25].Заболеваемость и смертность от ТЭЛА продолжают оставаться на высоком уровне, что делает данное заболевание по-настоящему международной проблемой.В развитых странах ТЭЛА является третьей по частоте причиной смерти, после сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных новообразований. В разных странах ежегодно регистрируется большое количество случаев ТЭЛА.Российская статистика такова, что тромбоэмболия легочной артерии выявляется у 35-40 человек на 100 тыс. населения, а тридцатидневная летальность от ТЭЛА у пациентов с тромбозом глубоких вен (ТГВ) достигает 6%. 10-15% пациентов с массивной ТЭЛА умирают в течение 5 лет вследствие хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ) [11, 3].Проблемы диагностики:- клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии обычно неспецифична, и аналогичные симптомы встречаются при других заболеваниях;Цель исследования: проанализировать роль медицинской сестры при уходе за пациентами с хроническим гепатитом.В соответствии с целью исследования поставлены задачи:1) Рассмотреть данные литературных и интернет источников по изучаемому заболеванию.2) Изучить этиологию, клинические проявления и основные принципы лечения хронического гепатита.3) Изучить роль медсестры в осуществлении ухода за пациентами с хроническим гепатитом.5) Составление памятки по профилактике обострений хронических гепатитов.Объект исследования: гельминтозы у детей.Предмет исследования: особенности сестринского ухода за паиентами, страдающими хроническим гепатитом.Границы исследования: 2020 - 2022годы.Методы исследования: 1) Статистический - анализ годовых отчетов.
2) Социологический - проведение анкетирование среди пациентов.3) Аналитический - изучение вопросов, связанных с уходом за пациентами, страдающими хроническим гепатитом.Практическая значимость исследования заключается в разработке рекомендаций, в виде памятки, по профилактике развития обострений хронических гепатитов.База исследования: ГАУЗ «Городская поликлиника №2». Структура дипломной работы: В первой главе дипломной работы проведен анализ информации литературных и интернет источников по хроническому гепатиту.Вторая (экспериментальная) глава посвящена проблемам и распространенности заболевания хронического гепатита.Работа предоставлена на 21 страницах, имеет список использованных литературных и интернет источников, включающий 15 наименований.1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ1.1. Этиология, факторы риска, классификация ТЭЛАНаиболее частыми причинами развития ТЭЛА служат:- тромбоз глубоких вен (ТГВ) голени (в 70 – 90% случаев), часто сопровождающийся тромбофлебитом. Может иметь место тромбоз одновременно глубоких и поверхностных вен голени,- тромбоз нижней полой вены и ее притоков,- сердечно-сосудистые заболевания, предрасполагающие к появлению тромбов и эмболий в легочной артерии (ИБС, активная фаза ревматизма с наличием митрального стеноза и мерцательной аритмии, гипертоническая болезнь, инфекционный эндокардит, кардиомиопатии и неревматические миокардиты), - септический генерализованный процесс, - онкологические заболевания (чаще рак поджелудочной железы, желудка, легких),- тромбофилия (повышенное внутрисосудистое тромбообразование при нарушении системы регуляции гемостаза),- антифосфолипидный синдром — образование антител к фосфолипидам тромбоцитов, клеток эндотелия и нервной ткани (аутоиммунные реакции); проявляется повышенной склонностью к тромбозам различных локализаций.Факторы риска тромбозов вен и ТЭЛА:- длительное состояние обездвиженности (постельный режим, частые и продолжительные авиаперелеты, поездки, парез конечностей), хроническая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, сопровождаются замедлением тока крови и венозным застоем;- прием большого количества диуретиков (массовая потеря воды приводит к дегидратации, повышению гематокрита и вязкости крови);
- злокачественные новообразования — некоторые виды гемобластозов, истинная полицитемия (большое содержание в крови эритроцитов и тромбоцитов приводит к их гиперагрегации и образованию тромбов);- длительный прием некоторых лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия) повышает свертываемость крови;- варикозная болезнь (при варикозном расширении вен нижних конечностей создаются условия для застоя венозной крови и образования тромбов);- нарушения обмена веществ, гемостаза (гиперлипидпротеинемия, ожирение, сахарный диабет, тромбофилия);- хирургические операции и внутрисосудистые инвазивные процедуры (например, центральный катетер в крупной вене);- артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность, инсульты, инфаркты;- травмы спинного мозга, переломы крупных костей;- химиотерапия;- беременность, роды, послеродовый период;- курение, пожилой возраст и др.Классификация ТЭЛАВ зависимости от локализации тромбоэмболического процесса различают следующие варианты ТЭЛА:- массивная (тромб локализуется в главном стволе или основных ветвях легочной артерии),- эмболия сегментарных или долевых ветвей легочной артерии,- эмболия мелких ветвей легочной артерии (чаще двусторонняя).В зависимости от объема отключенного артериального кровотока при ТЭЛА выделяют формы:- малую (поражены менее 25% легочных сосудов) — сопровождается одышкой, правый желудочек функционирует нормально,- субмассивную (субмаксимальную — объем пораженных сосудов легких от 30 до 50%), при которой у пациента отмечается одышка, нормальное артериальное давление, правожелудочковая недостаточность мало выражена,- массивную (объем отключенного легочного кровотока более 50%) — наблюдается потеря сознания, гипотония, тахикардия, кардиогенный шок, легочная гипертензия, острая правожелудочковая недостаточность,- смертельную (объем отключенного кровотока в легких более 75%).ТЭЛА может протекать в тяжелой, среднетяжелой или легкой форме.1.2. Клиническая картина1.3. Диагностика и лечение В диагностике ТЭЛА главная задача – установить местонахождение тромбов в легочных сосудах, оценить степень поражения и выраженность нарушений гемодинамики, выявить источник тромбоэмболии для предупреждения рецидивов.Сложность диагностики ТЭЛА диктует необходимость нахождения таких пациентов в специально оборудованных сосудистых отделениях, владеющих максимально широкими возможностями для проведения специальных исследований и лечения. Всем пациентам с подозрением на ТЭЛА проводят следующие обследования:
- тщательный сбор анамнеза, оценку факторов риска ТГВ/ТЭЛА и клинической симптоматики,- общий и биохимический анализы крови, мочи, исследование газового состава крови, коагулограмму и исследование Д-димера в плазме крови (метод диагностики венозных тромбов),- ЭКГ в динамике (для исключения инфаркта миокарда, перикардита, сердечной недостаточности),- рентгенографию легких (для исключения пневмоторакса, первичной пневмонии, опухолей, переломов ребер, плеврита),- эхокардиографию (для выявления повышенного давления в легочной артерии, перегрузок правых отделов сердца, тромбов в полостях сердца),- сцинтиграфию легких (нарушение перфузии крови через легочную ткань говорит об уменьшении или отсутствии кровотока вследствие ТЭЛА),- ангиопульмонографию (для точного определения локализации и размеров тромба),- УЗДГ вен нижних конечностей, контрастную флебографию (для выявления источника тромбоэмболии).Лечение ТЭЛАПациентов с ТЭЛА помещают в реанимационное отделение. В неотложном состоянии пациенту проводятся реанимационные мероприятия в полном объеме. Дальнейшее лечение ТЭЛА направлено на нормализацию легочного кровообращения, профилактику хронической легочной гипертензии.С целью предупреждения рецидивов ТЭЛА необходимо соблюдение строгого постельного режима. Для поддержания оксигенации проводится постоянная ингаляция кислорода. Осуществляется массивная инфузионная терапия для снижения вязкости крови и поддержания АД.В раннем периоде показано назначение тромболитической терапии с целью максимально быстрого растворения тромба и восстановления кровотока в легочной артерии. В дальнейшем для предупреждения рецидивов ТЭЛА проводится гепаринотерапия. При явлениях инфаркт-пневмонии назначается антибактериальная терапия.В случаях развития массивной ТЭЛА и неэффективности тромболизиса сосудистыми хирургами проводится хирургическая тромбоэмболэктомия (удаление тромба). Как альтернативу эмболэктомии используют катетерную фрагментацию тромбоэмбола. При рецидивирующих ТЭЛА практикуется постановка специального фильтра в ветви легочной артерии, нижнюю полую вену.При раннем оказании полного объема помощи пациентам прогноз для жизни благоприятный. При выраженных сердечно-сосудистых и дыхательных нарушениях на фоне обширной ТЭЛА летальность превышает 30%. Половина рецидивов ТЭЛА развивается у пациентов, не получавших антикоагулянты. Своевременная, правильно проведенная антикоагулянтная терапия вдвое снижает риск рецидивов ТЭЛА.
Смертность при ТЭЛА достигает 30% без лечения и уменьшается до 2-10% при своевременной диагностике и адекватном лечении. При фатальной ТЭЛА смерть наступает в 67% случаев в течение первого часа с момента возникновения заболевания. Прижизненная диагностика ТЭЛА не превышает 60% всех наблюдений. Гипердиагностика наблюдается в 65% случаев.На современном этапе развития медицинской науки тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) по-прежнему является одним из сложнейших сосудистых заболеваний, сопровождающихся высокой летальностью. По данным различных авторов тромбоэмболия легочной артерии – одно из наиболее распространенных сердечно-легочных заболеваний [1, 25].Заболеваемость и смертность от ТЭЛА продолжают оставаться на высоком уровне, что делает данное заболевание по-настоящему международной проблемой.В развитых странах ТЭЛА является третьей по частоте причиной смерти, после сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных новообразований. В разных странах ежегодно регистрируется большое количество случаев ТЭЛА.Российская статистика такова, что тромбоэмболия легочной артерии выявляется у 35-40 человек на 100 тыс. населения, а тридцатидневная летальность от ТЭЛА у пациентов с тромбозом глубоких вен (ТГВ) достигает 6%. 10-15% пациентов с массивной ТЭЛА умирают в течение 5 лет вследствие хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ) [11, 3].Проблемы диагностики:- клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии обычно неспецифична, и аналогичные симптомы встречаются при других заболеваниях;Цель исследования: проанализировать роль медицинской сестры при уходе за пациентами с хроническим гепатитом.В соответствии с целью исследования поставлены задачи:1) Рассмотреть данные литературных и интернет источников по изучаемому заболеванию.2) Изучить этиологию, клинические проявления и основные принципы лечения хронического гепатита.3) Изучить роль медсестры в осуществлении ухода за пациентами с хроническим гепатитом.5) Составление памятки по профилактике обострений хронических гепатитов.Объект исследования: гельминтозы у детей.Предмет исследования: особенности сестринского ухода за паиентами, страдающими хроническим гепатитом.Границы исследования: 2020 - 2022годы.Методы исследования: 1) Статистический - анализ годовых отчетов.
2) Социологический - проведение анкетирование среди пациентов.3) Аналитический - изучение вопросов, связанных с уходом за пациентами, страдающими хроническим гепатитом.Практическая значимость исследования заключается в разработке рекомендаций, в виде памятки, по профилактике развития обострений хронических гепатитов.База исследования: ГАУЗ «Городская поликлиника №2». Структура дипломной работы: В первой главе дипломной работы проведен анализ информации литературных и интернет источников по хроническому гепатиту.Вторая (экспериментальная) глава посвящена проблемам и распространенности заболевания хронического гепатита.Работа предоставлена на 21 страницах, имеет список использованных литературных и интернет источников, включающий 15 наименований.1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ1.1. Этиология, факторы риска, классификация ТЭЛАНаиболее частыми причинами развития ТЭЛА служат:- тромбоз глубоких вен (ТГВ) голени (в 70 – 90% случаев), часто сопровождающийся тромбофлебитом. Может иметь место тромбоз одновременно глубоких и поверхностных вен голени,- тромбоз нижней полой вены и ее притоков,- сердечно-сосудистые заболевания, предрасполагающие к появлению тромбов и эмболий в легочной артерии (ИБС, активная фаза ревматизма с наличием митрального стеноза и мерцательной аритмии, гипертоническая болезнь, инфекционный эндокардит, кардиомиопатии и неревматические миокардиты), - септический генерализованный процесс, - онкологические заболевания (чаще рак поджелудочной железы, желудка, легких),- тромбофилия (повышенное внутрисосудистое тромбообразование при нарушении системы регуляции гемостаза),- антифосфолипидный синдром — образование антител к фосфолипидам тромбоцитов, клеток эндотелия и нервной ткани (аутоиммунные реакции); проявляется повышенной склонностью к тромбозам различных локализаций.Факторы риска тромбозов вен и ТЭЛА:- длительное состояние обездвиженности (постельный режим, частые и продолжительные авиаперелеты, поездки, парез конечностей), хроническая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, сопровождаются замедлением тока крови и венозным застоем;- прием большого количества диуретиков (массовая потеря воды приводит к дегидратации, повышению гематокрита и вязкости крови);
- злокачественные новообразования — некоторые виды гемобластозов, истинная полицитемия (большое содержание в крови эритроцитов и тромбоцитов приводит к их гиперагрегации и образованию тромбов);- длительный прием некоторых лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия) повышает свертываемость крови;- варикозная болезнь (при варикозном расширении вен нижних конечностей создаются условия для застоя венозной крови и образования тромбов);- нарушения обмена веществ, гемостаза (гиперлипидпротеинемия, ожирение, сахарный диабет, тромбофилия);- хирургические операции и внутрисосудистые инвазивные процедуры (например, центральный катетер в крупной вене);- артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность, инсульты, инфаркты;- травмы спинного мозга, переломы крупных костей;- химиотерапия;- беременность, роды, послеродовый период;- курение, пожилой возраст и др.Классификация ТЭЛАВ зависимости от локализации тромбоэмболического процесса различают следующие варианты ТЭЛА:- массивная (тромб локализуется в главном стволе или основных ветвях легочной артерии),- эмболия сегментарных или долевых ветвей легочной артерии,- эмболия мелких ветвей легочной артерии (чаще двусторонняя).В зависимости от объема отключенного артериального кровотока при ТЭЛА выделяют формы:- малую (поражены менее 25% легочных сосудов) — сопровождается одышкой, правый желудочек функционирует нормально,- субмассивную (субмаксимальную — объем пораженных сосудов легких от 30 до 50%), при которой у пациента отмечается одышка, нормальное артериальное давление, правожелудочковая недостаточность мало выражена,- массивную (объем отключенного легочного кровотока более 50%) — наблюдается потеря сознания, гипотония, тахикардия, кардиогенный шок, легочная гипертензия, острая правожелудочковая недостаточность,- смертельную (объем отключенного кровотока в легких более 75%).ТЭЛА может протекать в тяжелой, среднетяжелой или легкой форме.1.2. Клиническая картина1.3. Диагностика и лечение В диагностике ТЭЛА главная задача – установить местонахождение тромбов в легочных сосудах, оценить степень поражения и выраженность нарушений гемодинамики, выявить источник тромбоэмболии для предупреждения рецидивов.Сложность диагностики ТЭЛА диктует необходимость нахождения таких пациентов в специально оборудованных сосудистых отделениях, владеющих максимально широкими возможностями для проведения специальных исследований и лечения. Всем пациентам с подозрением на ТЭЛА проводят следующие обследования:
- тщательный сбор анамнеза, оценку факторов риска ТГВ/ТЭЛА и клинической симптоматики,- общий и биохимический анализы крови, мочи, исследование газового состава крови, коагулограмму и исследование Д-димера в плазме крови (метод диагностики венозных тромбов),- ЭКГ в динамике (для исключения инфаркта миокарда, перикардита, сердечной недостаточности),- рентгенографию легких (для исключения пневмоторакса, первичной пневмонии, опухолей, переломов ребер, плеврита),- эхокардиографию (для выявления повышенного давления в легочной артерии, перегрузок правых отделов сердца, тромбов в полостях сердца),- сцинтиграфию легких (нарушение перфузии крови через легочную ткань говорит об уменьшении или отсутствии кровотока вследствие ТЭЛА),- ангиопульмонографию (для точного определения локализации и размеров тромба),- УЗДГ вен нижних конечностей, контрастную флебографию (для выявления источника тромбоэмболии).Лечение ТЭЛАПациентов с ТЭЛА помещают в реанимационное отделение. В неотложном состоянии пациенту проводятся реанимационные мероприятия в полном объеме. Дальнейшее лечение ТЭЛА направлено на нормализацию легочного кровообращения, профилактику хронической легочной гипертензии.С целью предупреждения рецидивов ТЭЛА необходимо соблюдение строгого постельного режима. Для поддержания оксигенации проводится постоянная ингаляция кислорода. Осуществляется массивная инфузионная терапия для снижения вязкости крови и поддержания АД.В раннем периоде показано назначение тромболитической терапии с целью максимально быстрого растворения тромба и восстановления кровотока в легочной артерии. В дальнейшем для предупреждения рецидивов ТЭЛА проводится гепаринотерапия. При явлениях инфаркт-пневмонии назначается антибактериальная терапия.В случаях развития массивной ТЭЛА и неэффективности тромболизиса сосудистыми хирургами проводится хирургическая тромбоэмболэктомия (удаление тромба). Как альтернативу эмболэктомии используют катетерную фрагментацию тромбоэмбола. При рецидивирующих ТЭЛА практикуется постановка специального фильтра в ветви легочной артерии, нижнюю полую вену.При раннем оказании полного объема помощи пациентам прогноз для жизни благоприятный. При выраженных сердечно-сосудистых и дыхательных нарушениях на фоне обширной ТЭЛА летальность превышает 30%. Половина рецидивов ТЭЛА развивается у пациентов, не получавших антикоагулянты. Своевременная, правильно проведенная антикоагулянтная терапия вдвое снижает риск рецидивов ТЭЛА.