ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 82
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Государственное автономное образовательное учреждение
среднего профессионального образования Республики Крым
«Евпаторийский медицинский колледж»
Сестринская история болезни
по дисциплине: Основы реаниматологии
на тему: »Пациент с отравлением грибами»
Выполнила:
Студентка группы 3-4
Кузьменко Людмила
Проверила:
преподователь
Аджимамбетова Н.С.
Евпатория 2020 г.
Дата и время поступления…22.03.2020г.……8ч.45мин……………………………
Дата и время выписки 25.03.2020г. 11ч.50мин
Отделение…Инфекционное…отделение…ГБУЗ…РК…»ЕГБ»………………………….
Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови…1… Резус-принадлежность…»+»……………….
Побочное действие лекарственных препаратов (непереносимость)…не отмечает
ФИО…Иванова…Мария…Ивановна………………………………………………………
Пол………жен…… возраст……29……………………………
Постоянное место жительства…г.Евпатория,ул.9 Мая, д.62,кв.77………………………………………………..
Место работы (учебы), профессия или должность…домохозяйка…………………..…………..
Кем направлен больной…МСП…………………………………………………………...
Врачебный диагноз: основной……Пищевая…токсикоинфекция, легкой степени тяжести
Сестринский диагноз: Спастическая боль по всему животу, тошнота, рвота, диарея, температура тела 37, 5 градусов.
Осложнения основного…нет… сопутствующий…нет………………………………………………………………………
Возможность общения с пациентом ( подчеркнуть)
а. речь – сохранена, нарушена, отсутствует
б. слух – сохранен, нарушен, отсутствует
в. Зрение – сохранено, нарушено, отсутствует
Источник информации (подчеркнуть)
А. сам пациент
Б. родственники
В. Соседи
Г. медперсонал
Д. медицинская документация
Субъективное обследование
Жалобы (проблемы пациента)
На начало курации: спастическая боль по всему животу, рвота, тошнота, частый жидкий стул, слабость, температура тела 37,5 градусов.
На окончание курации: не отмечает
Основные –рвота, частый жидкий стул.
Дополнительные –спастическая боль по всему животу
Анамнез болезни:
Когда и как заболел: Считает себя больной с 22.03.2020г.,когда ночью появилось ощущение тяжести в эпигастральной области. Через 30 минут появилась рвота(съеденной накануне пищей),жидкий, частый(более 10р.в сутки)стул. Стул светло-коричневого цвета, с прожилками крови. Отмечала повышение температуры тела до 37.5.Свое заболевание связывает с употребление накануне жаренных грибов(мышата)
Как развивалось заболевание: 21.03.20 около 18:00 вечера поужинала свежеприготовленными грибами, купленными на рынке.Ночью появилась рвота, спастические боли в животе, понос с прожилками крови, резкая слабость. Вызвала бригаду скорой помощи, пациентка госпитализирована в инфекционное отделение
Проведенные исследования и их результат
Общий анализ крови:
- эритроциты- 4,0 * 10 /л
- гемоглобин- 148 г/л
- цв. Показатель- 0,9
- лейкоциты- 11000/мкл
- палочкоядерные- 5 %
- сегментоядерные- 58 %
- эозинофилы- 1 %
- базофилы- 0
- лимфоциты- 37 %
- моноциты- 5%
- СОЭ- 8 мм/ч
Общий анализ мочи:
- цвет - соломенно-желтый
- прозрачность – слизь
- относительная плотность- 1016
- реакция – кислая
- белок – 0,008
- эпителий - единичный в поле зрения
- глюкоза - отсут.
- ацетон- отсут.
- лейкоциты- 0-2 в п.з.
- эритроциты- единичные
Биохимический анализ крови:
- все в пределах нормы
Бак. Анализ на диз. группу.
- Отрицательный
РПГА - отриц.
ЭКГ:
Ритм синусовый 80 ударов в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца.
Проведенное лечение и его эффективность:
1. Режим палатный.
2. Стол 4а
3.Этиотропная терапия: не применяется. Промывание желудка кипяченой водой (для забора анализов), затем 2% раствором натрия гидрокарбонат и высокое промывание кишечника этим же раствором в целях удаления и инактивации еще не всосавшейся части токсина. Очистительная клизма.
4.Патогенетическая терапия
Анамнез жизни
Семейный…замужем, двое детей
Бытовые условия…проживает в 3-х комнатной квартире со всеми условиями, с мужем и детьми…………………………………………………………………...
Особенности питания…регулярное, полноценное.
Вредные привычки (нужное подчеркнуть) – отрицает, курит, употребление наркотиков и токсических веществ, алкоголя (умеренно, избыточно).
Наследственность …не отягощена
Профессиональный (профессиональная вредность) ……отсутствует
Перенесенные заболевания, операции, травмы.......…в детском возрасте перенесла ветряную оспу.
Эпидемический анамнез: ТВС, венерические заболевания, вирусные гепатиты А, В, С, Д, Е; носительство Hb SAg, малярию, ВИЧ-инфекцию отрицает.
Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, косметики
: не отмечает……………………………………………………...
Гемотрансфузионный анамнез: кровь ранее не переливалась
Акушерско-гинекологический анамнез : менструальный цикл появился в 14 лет, с периодичностью 23 дня, длительность 6 дней, количество отделений умеренное. В брак вступила в 21 год
Объективное обследование
На начало курации: спастическая боль по всему животу, рвота, тошнота, частый жидкий стул, слабость, температура тела 37,5 градусов.
На окончание курации: не отмечает
Общее состояние
Удовлетворительное
Средней тяжести
Тяжелое
Сознание
Ясное, спутанное, оглушение, сопор, кома
Положение
активное
пассивное
вынужденное
Тип конституции
нормостеник
астеник
гиперстеник
Рост
169
Вес
61
Состояние кожи и слизистых
Физиологическая окраска
Гиперемия
Бледность
Цианоз (диффузный, акроцианоз)
Желтушность
Влажность
Тургор - снижен
Подкожно-жировой слой выражен
Слабо, умеренно,
Ожирение – ст.
Лимфатические узлы
Не пальпируются
Увеличены (какие)
Болезненные, безболезненные
Дыхательная система
Форма грудной клетки - нормостеническая, симметричная, вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания
Дыхание – ритмичное, брюшного типа, везикулярное на симетричных уч. гр. кл. Хрипов, крепитации,шума трения плевры не выслушивается.
Кашель (характер) - отсутствует
Мокрота (характер, количество, примеси) - отсутствует
Одышка, удушье (характер) - отсутствует
Сердечно-сосудистая система
Пульс – ритмичный, напряжение 130/70 мм. рт. ст., хорошего наполнения, на обеих руках симметричен, частота 80 ударов в минуту.
ЧСС- 80 ударов в минуту
Дефицит пульса отсутствует
АД
Левая рука – 130/70 мм.рт.ст.
Правая рука- 135/65 мм.рт.ст.
Отеки, локализация - отсутствуют
Желудочно-кишечный тракт
Аппетит
Не изменен
Повышен
Снижен
Отсутствует
Извращение вкуса
Глотание
Нормальное, затруднено
Язык
Чистый
Обложен налетом (каким) сероватым
Рвота, характер рвотных масс
Многократная, съеденной накануне пищей, в последствии желчью
Стул
Оформленный
Запор
Понос
Недержание
Примесь крови, слизи, гноя
Живот (форма, размер – асцит, «голова медузы», симметричность,
участие в дыхании, болезненность при пальпации): симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, чувствительна по ходу толстого кишечника.При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка.
Слепая кишка слегка болезнена, спазмированна , урчит при пальпации.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается.
Мочевыделительная система
Мочеиспускание
Свободное
Затруднено
Болезненно
Учащено
Цвет мочи, прозрачность, количество
Обычный
Эндокринная система
Нарушений роста (рост средний, 169 см), телосложения (нормостеник) нет; пропорциональность частей тела не нарушена. Кожные покровы сухие, без истончения или огрубления, гиперпигментации кожи и кожных складок нет. Черты лица пропорциональны, кисти рук и ног пропорциональны. Внешний вид характерен для взрослой женщины - оволосение по женскому типу, молочные железы выражены.Щитовидная железа пальпируется, увеличена, мягкая, подвижная.
Симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера, Дальримпля, Жоффруа, Штельвага отрицательные. Ретробульбарная резистентность не определяется. Симптомов гипокальциемии нет.
Нервная система и органы чувств:
Сознание больной ясное, активное, ориентирована в пространстве и времени; состояние адекватное; менингиальной симптоматики нет. Выражение лица спокойное.Положение пациентки активное (может самостоятельно передвигаться по палате и ухаживать за собой).
Интеллект не ослаблен, соответствует уровню развития, амнезии не наблюдается. Больная контактна.
Сухожильные рефлексы в норме. Патологических рефлексов не наблюдается.
Слух, обоняние, вкус, осязание, не нарушены и не изменены.
Тремор
Есть нет
Лист сестринского наблюдения
| | Дни курации | ||
| 22.03.2020 | 23.03.2020 | 24.03.2020 | |
| Приоритетная проблема на день курации | Рвота, частый жидкий стул | Стул не оформленный 2 раза в сутки, рвоты нет | Не отмечается |
| Режим | постельный | палатный | палатный |
| Диета | строгая, стол 4 | строгая, стол 4 | стол 4 а |
| Гигиена | Пациенту нужна помощь | Пациент справляется сам | Пациент справляется сам |
| Кожные покровы | Бледные, акроцианоз | Бледные, чистые | розовые |
| Сознание | ясное | ясное | ясное |
| АД | 130/70 мм.рт.ст. | 130/80 мм.рт.ст. | 103/70 мм.рт.ст. |
| Пульс | 80 в мин. | 82 в мин. | 78 в мин. |
| ЧДД | 22 в мин. | 18 в мин. | 18 в мин. |
| Температура тела | 37.5 С | 37.0 С | 36.7 С |
| Аппетит | отсутствует | снижен | нормализован |
| Стул | Частый, жидкий, с примесью крови | Оформленный, без примеси крови, 2 раза в сутки | Оформленный, 1 раз в сутки |
| Мочеиспускание | нормальное | нормальное | нормальное |
| Рвота | Накануне съеденной пищей, а впоследствии желчью | отсутствует | отсутствует |
| Сон | беспокойный | нормальный | нормальный |
| Осложнения при введении лекарств | отсутствуют | отсутствуют | отсутствуют |
Оценка назначенного лекарственного вещества
| Название препарата | Регидрон | Лоперамид | Церукал | Линекс | Но-шпа |
| Фармакологическое действие | Средство для регидратации,коррекции дисбаланса электролитов и жидкости при диарее.Декстроза содействует абсорбции электролитов, что способствует коррекции метаболического ацидоза. Осмолярность раствора составляет 282 мосм/л, рН - 8.2. | Противодиарейное средство. Снижает тонус и моторику гладкой мускулатуры кишечника,за счет связывания с опиоидными рецепторами в стенке кишечника | Специфический блокатор допаминовых рецепторов, ослабляет чувствительность висцеральных нервов, передающих импульсы от пилоруса и 12-перстной кишки к рвотному центру | Входящие в состав препарата Линекс® бифидобактерии, лактобациллы и энтерококки вызывают сдвиг рН кишечника в кислую сторону за счет брожения лактозы, при этом кислая среда угнетает рост патогенных и условно-патогенных бактерий и обеспечивает оптимальное действие пищеварительных ферментов | Спазмолитическое средство.Оказывает мощное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру за счет ингибирования фермента ФДЭ 4 типа (ФДЭ4) |
| Показания | пероральная регидратация и профилактика обезвоживания при острой диарее, сопровождающейся обезвоживанием легкой и средней степени | симптоматическое лечение острой и хронической диареи различного генеза (в т.ч. при диарее инфекционного генеза) | рвота и тошнота различного генеза | лечение и профилактика дисбактериоза. | при спазмах гладкой мускулатуры ЖКТ |
| Противопоказания | повышенная чувствительность к компонентам препарата; тяжелое обезвоживание; кома;тяжелая рвота; диарея, обусловленная холерой; глюкозо-галактозная мальабсорбция | вздутие живота, острая дизентерия, острый язвенный колит, детский возраст до 4 лет, I триместр беременности, повышенная чувствительность к лоперамиду | повышенная чувствительность к метоклопрамиду; кишечная непроходимость, перфорация кишечника и желудочно-кишечное кровотечение; эпилепсия и экстрапирамидные двигательные расстройства, первый триместр беременности и период лактации, возраст до 2 лет. | повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата или к молочным продуктам | тяжелая печеночная или почечная недостаточность; тяжелая сердечная недостаточность; детский возраст до 6 лет; повышенная чувствительность к компонентам препарата. |
| Побочное действие | При слишком быстром приеме возможно возникновение рвоты | Со стороны пищеварительной системы: боли в животе, вздутие, тошнота, запор, сухость во рту. Со стороны ЦНС: повышенная утомляемость,сонливость,головокружение.Аллергические реакции: кожная сыпь | Со стороны нервной системы:чувство усталости, головные боли, головокружение, чувство страха, беспокойство. Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, гипотензия, гипертензия. Со стороны желудочно-кишечного тракта: запор, диарея, сухость во рту | Препарат хорошо переносится. Сведений о нежелательных реакциях нет | Со стороны нервной системы: редко – головная боль, головокружение, бессонница. Со стороны сердечно-сосудистой системы: редко – ощущение сердцебиения, снижение АД. Со стороны пищеварительной системы: редко – тошнота, запор. |
| Пути введения и форма выпуска | Порошок для приготовления раствора для приема внутрь белого цвета, кристаллический, без запаха; приготовленный раствор прозрачный, бесцветный. | Капсулы для приема внутрь | Раствор для внутримышечного введения | Капсулы для приема внутрь | Раствор для внутримышечного введения |
| Назначенная доза | 1л per os однократно | первая доза - 4 мг, затем - по 2 мг после каждого акта дефекации в случае жидкого стула. | в/м - 10мг, 2- 3 раза в сутки | По 2 капсулы 3 раза в сутки | Суточная доза 40-240 мг, разделенная на 1-3 дозы/сут, в/м. |