Файл: Лечение перитонита.docx

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образованияМинистерства здравоохранения Российской ФедерацииКафедра общей хирургииРефератТема: Лечение перитонита.2022 г.

Оглавление

Введение

Перитонит с многочисленными причинами, вариантами течения и исходами остается сложнейшей проблемой клинической медицины. Своевременная диагностика и патогенетически обоснованное комплексное лечение многообразных его форм являются важнейшими разделами хирургии.Несмотря на значительный прогресс медицины и смежных наук, перитонит продолжает оставаться в центре внимания хирургов, летальность при перитоните остается по сей день высокой и достигает 28-75%, что определяет необходимость продолжения исследований, направленных на повышение эффективности лечения этого осложнения.Поиск новых, рациональных подходов к комплексному лечению перитонита является актуальной задачей. Перитонит сам по себе и перенесенный в прошлом, представляет не меньшую угрозу для здоровья человека, чем другие болезни. Так, только спаечная болезнь является причиной кишечной непроходимости у 24,3-70% больных. Значительную опасность для жизни представляют сформированные и особенно несформированные кишечные свищи, послеоперационные грыжи, резедуальные абсцессы и другие состояния, нуждающиеся в систематизации, уточнении зависимости их от перенесенного перитонита.Таким образом, нерешенность проблемы борьбы с хирургической инфекцией, неудовлетворительные результаты лечения перитонита ставят эту задачу в разряд государственных, приобретая важнейшую социально-экономическую значимость. Поэтому поиск новых патогенетически обоснованных методов консервативного и оперативного лечения перитонита и его последствий, позволяющих улучшить клиническое течение и исходы, является актуальной проблемой современной хирургии.

Лечение

Методы лечения

• 
  Хирургические
  

• 
  Лапаротомия, раннее удаление или изоляция источника перитонита;
  
• 
  Интра- и послеоперационная санация брюшной полости
  
• 
  Декомпрессия тонкой кишки
  

---

• 
  Общие
  

• 
  Массивная антибиотикотерапия направленного действия
  
• 
  Медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза
  
• 
  Стимуляция либо временное замещение важнейших детоксикационных систем организма методами эктракорпоральной гемокоррекции
  

Предоперационная подготовка.Центральные звенья предоперационной подготовки1.Катетеризация вены и дозированная по объему, времени и качественному составу инфузионная терапия. Объем инфузионной терапии определяется сроками заболеваниями.

• 
  На ранних стадиях перитонитах, когда гемодинамические расстройства нерезко выражены (обезвоживание не превываешт 10% от массы тела), общий обем инфузии до операции составляет 20-35 мл/кг, или 1.5 - 2.0 л в течение 2ч.
  
• 
  При запущенных процессах, выраженных нарушениях гемодинамики и водного обмена (потеря жидкости более 10% массы тела) объем инфузии увеличивается до 25-50 мл/кг, или 3-4 л в течение 2-3 ч.
  

2.Катетеризация мочевого пузыря для измерения почасового диуреза как объективного критерия эффективности трансфузионной терапии.3.Подготовка ЖКТ:

• 
  На ранних стадиях заболевания достаточно однократного опорожнения желудка с помощью зонда
  
• 
  При запущенных процессах зонд должен находится в желудке постоянно, в течение всего предоперационного периода
  
• 
  В связи с аткивацией микробной флоры в результате оперативного процесса в самом начале интенсивной терапии внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия.
  

4. Основной метод обезболивания при операциях по поводу перитонита - многокомпонентная сбалансированная анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ.Хирургическая тактика.Оперативное лечение перитонита не может быть стандартизировано из-за разнообразия причин вызывающих его. Операция состоит из шести последовательно выполняемых этапов:Срединная лапаротомия обеспечивает оптимальный доступ ко всем отделам брюшной полости. В зависимости от локализации очага рану брюшной стенки можно расширит вверх или вниз.Коррекция доступа ранорасширителями позволяет быстро, технически просто и малотравматично подойти к любому органу брюшной полости.Устранение или надежная изоляция источника перитонита

---

.

Объем хирургического вмешательства должен быть минимальны. Цель операции - устранение источника перитонита (аппендэктомия, ушивание перфоративного отверстия, резекция некротизированного участка ЖКТ, наложение колостомы) или отграничение очага от свободной брюшной полости. Все реконструктивные операции переносят на второй этап и выполняют в более благоприятных для пациента условиях.

Перитонизация. При ушивании дефекта необходимо тщательно перитонизировать различные участки, лишенные брюшинного покрова. Швы, наложенные на ткани без последующей перитонизации последних, могут прорезываться, что приводит к дегерметизации и прогрессированию перитонита

Интраоперацинная санация брюшной полости.

Неприемлемо удаление гноя путем протирания марлевыми салфетками из-за травматизации серозной оболочки

Промывание снижает содержание микроорганизмов в экссудате ниже критического уовня, создавая тем самым благоприятные условия для ликвидации инфекции

Качественный состав промывной жидкости не имеет принципиального значения, так как кратковременный контакт с брюшиной вряд ли может оказать должное бактерицидное действие на перитонеальную флору, но при перитоните, вызванном анаэробной флорой патогенетически обосновано использование 0.3% электрохимически активированного раствора калия хлорида (ЭХАР-анолит), поскольку он содержит активированный хлор и кислород.

Для промывания используют растворы, предварительно охлажденные до температуры +4-6 градусов. Целесообразность достигаемой при этом интраоперационной локальной абдоминальной гипотермии заключается в следующем:

• 
  Снижении интенсивности обменных процессов, резко повышенных при перитоните;
  
• 
  Подавлении резорбтивной функции брюшины и уменьшении эндотоксикоза
  
• 
  Достижении сосудосуживающего эффекта с повышением системного АД
  
• 
  Плотно фиксированные отложения фибрина не удаляют из-за опасности десерозирования.
  

Декомпрессия кишечника.Наложение стом при диффузном распространенном перитоните нежелательно. Альтернатива - назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки по Эбботу-Миллеру двухпросветными хлорвиниловыми зондами. Ее проводят в токсической и терминальной стадиях перитонита, когда парез кишечника приобретает самостоятельное клиническое значение.

---

Толстая кишка. Дренируют через заднепроходное отверстие. Зондовая коррекция энтеральной среды, включающая декомпрессию, кишечный лаваж, энтеросорбцию и ранее энтеральное питание приводит к раннему восстановлению функциональной активности ЖКТ, снижает проницаемости кишечного барьера для микрофлоры и токсинов.Завершение операции.

• 
  Дренирование брюшной полости
  
• 
  При диффузном местном перитоните дренируют хлорвиниловыми или резиновыми трубками, которые подводят к гнойному очагу и выводят наружу кратчайшим путем.
  
• 
  Дренаж из полупроницаемой мембраны дает хороший дренирующий эффект (благодаря его больной суммарной поверхности, высокой степени смачиваемости, капиллярным свойствам).
  
• 
  Ушивание лапартомной раны производят с оставлением дренажей в подкожной жировой клетчатке. При запущенных формах перитонита возможно использование открытого и закрытого методов.
  

Открытый метод - оставление на завершающем этапе операции брюшной полости открытой или временное ее закрытие для того, чтобы в послеоперационном периоде можно было проводить систематические ревизии и лаважЗакрытый метод. При закрытой перитонеостомии брюшную стенку не зашивают, но кишечник изолируют от внешней среды (марлевые салфетки, полипропилен, мерсилен, пороло, диплен и т.п.)Общее лечение:Антибактериальная терапия

• 
  Наиболее адекватный режим эмпирической антибактериальной тера-пии (до микробиологической верификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам) - комбинация синтетических пенициллинов (ампициллин) или цефалоспоринов с аминогликозидом (гентамицин или ванкоцин) и метронидазолом. Такое сочетание действует практически на весь спектр возможных возбудителей перитонита. По получении бактериологического анализа назначается соответствующее сочетание антибиотиков
  

Иммунная терапия.Из препаратов, улучшающих иммунореактивные свойства орга-низма, применяют иммуноглобулин, антистафилококковый g-глобулин, лейкоцитарную массу, антистафилококковую плазму, лейкинферон - комплекс интерферонов человека и цитокинов.Корригирующая терапия в послеоперационном периодеАдекватное обезболивание.Наряду с традиционными способами лечения болевого синдрома с помощью наркотических анальгетиков, применяется пролонгиро-ванная эпидуральная аналгезия местными анестетиками, иглорефлексоаналгезия, электроанальгезия.

---

Сбалансированная инфузионная терапия.Общее количество жидкости, вводимой больному в течение суток, складывается из физиологических суточных потребностей (1500 мл/м2), дефицита воды на момент расчёта и необычных потерь за счёт рвоты, дренажей, усиленного потоотделения и гипервентиляции.Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточностиПатогенетической основой развития синдрома ПОН является гипоксия и гипотрофия клетки за счет нарушения дыхания, макро- и микрогемодинамики.Мерами профилактики и лечением СПОН является:

• 
  Устранение инфекционно-токсического источника.
  
• 
  Выведение токсинов методами эфферентной хирургии.
  
• 
  Обеспечение адекватной лёгочной вентиляции и газообмена (часто длительная ИВЛ).
  
• 
  Стабилизация кровообращения с восстановлением ОЦК, улучшением и поддержа-нием работы сердца. Нормализация микроциркуляции в органах и тканях.
  
• 
  Коррекция белкового, электролитного, кислотно-щелочного состава крови.
  
• 
  Парентеральное питание.
  

Восстановление функции ЖКТНаиболее эффективным способом восстановления моторики ЖКТ является декомпрессия кишечника трансназальным зондом с последующим промыванием его.Нормализация нервной регуляции и восстановление тонуса кишечной мускулатуры достигается при восполнении белковых и электролитных нарушений. После чего возможно применение антихолинэстеразных препаратов (прозерин, убретид), ганглиоблокаторов (димеколин, бензогексоний).При ПОН показано использование форсированного диуреза, гемодиализа, плазмафереза, гемофильтрации через органы свиньи (печень, селезенку, легкие), ИВЛ, ГБО.ГБО способна купировать все типы гипоксии, развивающиеся при перитоните, способствует ускорен-ному снижению бактериальной обсеменённости брюшины, усиливает моторно-эвакуаторную функцию кишечника.Гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез и другие методы детоксикации не могут рассматриваться как самостоятельные, дающие существенные преимущества методы лечения перитонита.Необходимо поставить акцент на профилактике эндотоксемии с помощью методов борьбы с резидуальной инфекцией (хирургические методы и антибактериальная терапия).Наиболее низкими показатели летальности достигаются при применении планируемых лапаросанаций (20%).Система ведения больных с острым перитонитом в послеопе­рационном периоде весьма сложна, многопрофильна, требует постоянного внимания врача и среднего медицинского работ­ника. Поэтому назначения должны быть строго регламентиро­ваны по времени. А для этого совершенно необходимо иметь почасовой график ведения больного. Естественно, этот график в зависимости от состояния или выявленных дополнительных данных может изменяться, однако стратегическая линия при этом будет сохранена.

---