Режим дозирования: с лечебной целью проводят постоянную в/в инфузию НФГ (с помощью инфузионного насоса); в отдельных случаях возможны п/к ин. в дозе, достаточной для преодоления низкой биодоступности. В обоих случаях необходим контроль АЧТВ. В профилактических целях используют п/к ин., иногда применяют прерывистое в/в введение (чрескожные манипуляции в просвете сосудов). Внутримышечное введение противопоказано из-за угрозы образования гематом.

Низкомолекулярные (фракционированные) гепарины

НМГ (далтепарин натрия, надропарин кальция, эноксапарин натрия) состоят из низкомолекулярных фрагментов гепарина. В отличие от НФГ, НМГ в большей степени ингибируют активированный X (Ха) ФСК, чем тромбин. Основные достоинства НМГ: способность блокировать каскад коагуляции на более ранних этапах, высокая биодоступность при п/к введении, более длительный Т (возможность вводить 1-2 р/сут), более предсказуемый антикоагулянтный эффект. При использовании НМГ реже развиваются тромбоцитопения и остеопороз. НМГ дозируют в ME активности против Ха ФСК. Подбор дозы осуществляют, ориентируясь на массу тела больного; при использовании стандартных профилактических и лечебных режимов достигнутый уровень анти-Ха активности в крови, как правило, не контролируют. В целом НМГ как минимум столь же эффективны и безопасны, как и НФГ, но их намного проще использовать. Препараты НМГ представляют собой отдельные, не взаимозаменяемые лекарственные средства. Поэтому определение показаний к их использованию, а также способа дозирования и длительности лечения основывается на результатах клинических исследований, выполненных с каждым конкретным препаратом в отдельности. Определение эквивалентных доз различных НМГ на основании их анти-Ха активности недопустимо.

Противопоказания, взаимодействие, передозировка сходны с не- фракционированным гепарином. У больных с выраженным снижением функции почек (КК < 30 мл/мин), патологическим ожирением (МТ > 1 50 кг или ИМТ > 50 кг/м2) и при беременности может потребоваться коррекция дозы с учетом достигнутого уровня анти-Ха активности в крови, по крайней мере при использовании достаточно высоких лечебных доз (при тяжелой почечной недостаточности повторно из-за возможности постепенного накопления препарата, при ожирении достаточно однократного определения, при беременности желательна оценка 1 раз в месяц). Протамина сульфат способен только частично устранить эффекты НМГ (< 60% анти-Ха активности). За 24 ч до крупной операции с риском массивной кровопотери рекомендуют перейти на в/в инфузию НФГ, действие которого прекращается быстрее и при необходимости полностью устраняется протамина сульфатом.

Препараты вводят подкожно в переднюю брюшную стенку, иногда внутривенно болюсно. Доза НМГ зависит от выбора препарата и цели его введения. Внутримышечное введение противопоказано из-за угрозы образования гематом.

---

Показания к применению антикоагулянтов прямого действия

· раннее лечение нестабильной стенокардии (НС) и ИМ;

· профилактика и лечение венозного тромбоза и ТЭЛА;

· чрескожные коронарные вмешательства;

· кардиоверсия у больных с затянувшимся пароксизмом МЦА, когда при чреспищеводной ЭхоКГ не обнаружено тромбов в полости левого предсердия, неотложная кардиоверсия;

· протезирование клапанов сердца;

· острая тромботическая окклюзия периферических артерий;

· операции с применением искусственного кровообращения;

· гемодиализ;

· ДВС-синдром.

АНТИКОАГУЛЯНТЫ НЕПРЯМОГО ТИПА ДЕЙСТВИЯ

Общая характеристика

В 1920-е гг. в Канаде было зарегистрировано новое заболевание крупного рогатого скота. Оно проявлялось кровоточивостью, иногда развивавшейся спонтанно, но чаще после травм. Результаты наблюдений позволили установить связь между кровоточивостью и использованием в качестве корма клевера, пораженного плесенью. Многочисленные исследования, проводившиеся в течение 20 лет, завершились выделением токсического фактора, вызывавшего кровотечение. Им оказался дикумарин.

Синоним дикумарина -- ратицид («крысиный яд»), используется в целях дератизации. Животные погибают от множественных кровотечений. Но чувствительность к дикумарину у крыс неодинакова. Отмечено, что у отдельных животных существует генетически детерминированная толерантность к препарату.

Эффект препаратов этой группы развивается приблизительно через 24 ч и продолжается в течение нескольких дней. Антикоагулянты непрямого действия эффективны только в условиях целого организма; in vitro они не действуют.

По механизму действия непрямые антикоагулянты -- антагонисты витамина К, они ингибируют работу фермента редуктазы витамина К, в результате образующаяся окисленная форма витамина К не превращается в активную восстановленную форму. Антикоагулянты непрямого действия предназначены для перорального приема, они нарушают синтез в печени протромбина, других факторов свертывания крови (VII, IX, X), антикоагулянтных протеинов С и S. Контроль за эффективностью и безопасностью лечения осуществляют с помощью МНО. Для развития полного эффекта антикоагулянтов непрямого действия требуется не менее 4 суток. По этой причине при необходимости быстрого антикоагулянтного действия одновременно с ними назначают гепарин в лечебной дозе.

Препараты антикоагулянтов непрямого типа действия

В зависимости от химической структуры непрямые антикоагулянты подразделяют на производные монокумарина (варфарин, аценокумарол), дикумарина (этил бискумацетат) и индандионы -- препарат фениндион (фенилин).

Варфарин обеспечивает наиболее стабильное антикоагулянтное действие, лучше всего изучен и является препаратом выбора. После приема внутрь препарат всасывается почти полностью, максимальное содержание в крови регистрируется через 2--12 ч. Через 36 ч после введения начальной дозы 40--50 мг достигается терапевтический уровень протромбина, эффект сохраняется еще в течение 36 ч. Около 96% препарата связано с плазменным альбумином. Уровень варфарина в плазме более стабилен в период лечения по сравнению с другими непрямыми антикоагулянтами. После отмены препарата протромбиновое время возвращается к норме через 3 суток. Препарат обладает кумулятивными свойствами, и при его отмене необходимо постепенное уменьшение дозы.

---

Аценокумарол (синкумар). Дозу препарата подбирают, исходя из изменения протромбинового времени. Суточную дозу синкумара следует принимать в один прием в одно и то же время.

Фениндион отличается высокой токсичностью, антикоагулянтный эффект этилбискумацетата неустойчив, поэтому эти непрямые антикоагулянты, по возможности, не рекомендуется использовать. Фениндион дает более выраженные побочные эффекты по сравнению с кумаринами; эффект непродолжительный, развивается быстро. После приема терапевтической дозы действие развивается через 24 ч. При прекращении лечения протромбиновое время возвращается к норме через 48-72 часа. Может вызывать аллергические реакции и угнетать кроветворение.

Показания для назначения непрямых антикоагулянтов (НА):

· длительная профилактика и лечение венозного тромбоза и ТЭЛА;

· профилактика тромбоэмболии при мерцательной аритмии у больных высокого риска;

· протезы клапанов сердца; вторичная профилактика инфаркта миокарда (ИМ);

· тромб в полости левого желудочка после недавно перенесенного ИМ;

· профилактика тромбозов при антифосфолипидном синдроме.

Применение непрямых антикоагулянтов очень часто является причиной лекарственного взаимодействия. Действие непрямых антикоагулянтов усиливают другие противотромботические средства, амиодарон, анаболические стероиды, статины, ко-тримоксазол, эритромицин, флуконазол, итраконазол, метронидазол, омепразол, фенилбутазон, пропафенон, морацизин, пропранолол, ципрофлокса- цин, хинидин, тамоксифен, тетрациклин, норфлоксацин, офлоксацин и др. Действие непрямых антикоагулянтов ослабляют барбитураты, карбамазепин, хлордиазепоксид, гризеофульвин, рифампицин, витамины К и С, а также авокадо (в больших количествах), яйца, говяжья и свиная печень, зеленый чай и покрытые листьями зеленые овощи, некоторые пищевые добавки. Алкоголь способен как усилить, так и уменьшить действие непрямых антикоагулянтов.

Подход к использованию непрямых антикоагулянтов при хирургических вмешательствах (целесообразность отмены лекарственных средств и нормализации МНО, необходимость гепарина и его доза в периоперационный период) зависит от риска тромбоэмболических осложнений при уменьшении выраженности антикоагуляции и вероятности кровотечения во время вмешательства.

Заключение

Таким образом, антикоагулянты используют для профилактики и терапии венозного тромбоза. Опасность венозного тромбоза определяется возможностью эмболии сосудов легких, мозга, других жизненно важных органов. Пациенты с осложненными терапевтическими и хирургическими заболеваниями относятся к группе риска возникновения венозных тромбозов и тромбоэмболий. Применение низкомолекулярных гепаринов снижает риск тромбозов глубоких вен и их осложнений.

Антагонисты витамина К (непрямые антикоагулянты) занимают лидирующие позиции в качестве препаратов выбора для профилактики тромбоэмболических осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. Терапия НА остается важным и обязательным показанием у лиц с протезированными клапанами сердца. Не исключено их применение при инфаркте миокарда и в после операционном периоде при наличии противопоказаний к применению гепарина. Однако крайняя непредсказуемость эффекта НА при фиксированном дозировании определяет необходимость коагулогического контроля при их применении. Вместе с тем, по мнению ведущих специалистов, в настоящее время НА являются безальтернативными препаратами, обладающими наибольшей доказанной эффективностью в профилактике тромботических осложнений.

---

В испытаниях SPORTIF III и V (2003) первый пероральный антикоагулянт из группы прямых ингибиторов тромбина ксимелагатран (ximelagatran) показал сходную с варфарином эффективность в профилактике инсультов у больных с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии. Однако наблюдали развитие печеночной недостаточности при долговременной терапии. В 2006г. фирмой Astra Zeneca препарат был изъят с рынка и его выпуск прекращен.

Поиск альтернатив НА продолжается.

Список использованной литературы

1. Биохимическая фармакология: Учебное пособие / Под ред. П.В. Сергеева, Н.Л. Шимановского. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. - 624 с.: ил.

2. Клиническая фармакология и фармакотерапия: Учеб. / Под ред. В.Г. Кукеса, А.К. Стародубцева. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. -640с. - (Серия «XXI век»).

3. Машковский М.Д. Лекарственные средства. - 16-е изд., перераб., испр. и доп. - М.: Новая волна: Издатель Умеренков, 2010. - 1216с.

4. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых средств. - М.: Бином, 2002; - 705с.

5. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Низкомолекулярные гепарины: возможности применения. Кардиология. 1995; 10: 86-90.

6. Фармакология: Учебное пособие / Под ред. В.В. Майского. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 400с.

7. Шилов, А.М. Прямые антикоагулянты в профилактике сердечно-сосудистых осложнений в хирургической и терапевтической практике/ А.М. Шилов//Трудн. пациент.-2012.-Т.10.№5.-С.49-54.

8. Шимановский Н.Л., Епинетов М.А., Мельников М.Я. Молекулярная и нанофармакология. - М.: ФИЗМАТЛИТ, 2010. - 624с.

---

Смотрите также файлы

• кымбат этика.docx

• testy_po_ak_gin_1690_1.docx

• жаке.docx

• Фармакология (с +).docx

• Анатомия (с +).docx