Абдоминальный сепсис.Актуальность проблемыСепсис занимает 13 место в общем списке причин смерти.В первые 8 лет после перенесенного сепсиса умирает 82% пациентов.В России в 1998г. зарегистрировано 3800 случаев сепсиса, умерло 800 пациентов.Сепсис (инфекционное заражение крови) – это тяжелое патологическое состояние, которое описывается, как нахождение возбудителя (микроба или грибков) в крови.Абдоминальный сепсис – системная воспалительная реакция организма в ответ на развитие первоначального деструктивного процесса в органах брюшной полости и/или забрюшинного пространства, характеризующаяся совокупностью процессов эндотоксикоза и полиорганной недостаточности.РАЗЛИЧАЮТ 4 РАЗНОВИДНОСТИ АБДОМИНАЛЬНОГО СЕПСИСА:1. Перитонеальный.2. Холангиогенный (гнойный холангит).3. Интестинальный (обусловленный острой кишечной непроходимостью).4. Панкреатогенный (деструктированный панкреатит илиинфицированный панкреонекроз).У 40% больных с перитонитом может развиваться абдоминальный сепсис. Смертность от тяжелого абдоминальногосепсиса, по разным авторам 35-75%.Этиология.Причиной интраабдоминальных инфекционных процессов может быть поражение различных органов: дистального отдела пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, желчных путей, различных отделов тонкой и толстой кишки, червеобразного отростка, печени, селезенки, поджелудочной железы (включая парапанкреатические абсцессы и инфицированные псевдокисты железы), а также воспалительные заболевания органов малого таза у женщин. Некроз и перфорация органов брюшной полости – наиболее частая причина абдоминальной инфекции: около 80% Всех случаев связано с некротическими поражениями органов, перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки составляет приблизительно 30%, деструктивный аппендицит – > 22%, поражения толстой кишки – 21%, тонкой кишки – 13%.Особенности абдоминального сепсиса

• 
  Наличие многофокусных и масштабных очагов инфекции
  
• 
  Преимущественно эндогенный характер инфицирования
  
• 
  Быстрое развитие мультиорганной дисфункции и септического шока
  
• 
  Возникновение дистантных и метахронных очагов (нозокомиальная пневмония, ангиогенное инфицирование)
  

---

БАКТЕРИОЛОГИЯ АСЧастота встречаемости микробной флоры по убывающей:эшерихии (30%),бактероиды (17%), клебсиелы (14%),псевдомонады (13%),протей (10%), стрептококки, стафилококки, энтеробактерии (7-8%). Интоксикация бактериального происхождения при АС взначительной степени является экзогенной за счет транслокациибактерий и их токсинов из просвета желудочно-кишечного трактаи с поверхности брюшины.Диагностика.Микробиологические исследования отличаются высокойспецифичностью, но их чувствительность составляет 25-45%.Сразу же (до начала антибиотикотерапии) производят забор:• экссудата из полости брюшины;• крови из вены (с интервалом 30 сек. 2 пробы);• раневого отделяемого;• мочи (при подозрении на уроинфекцию);• мокроты (при подозрении на пневмонию).Клинические лабораторные маркеры: количество лейкоцитов,тромбоцитов, лейкоформула, ЛИИ, РОЭ, концентрацияС-реактивного белка низкоспецифичны и недостаточно надежны.В этой связи определяют концентрацию прокальциотанинав плазме (нг/мл), при сепсисе его значение более 2, в случаях сполиорганной недостаточностью 10-100. Если нет возможностиопределить прокальциотанин, то проводят количественноеопределение С-реактивного белка не менее 2 раз в неделю.ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АС• Контроль над источником инфекции.• Восстановление функций желудочно-кишечного тракта.• Системная антимикробная терапия.• Поддержание органных функций.• Главное звено в лечении АС – хирургический контрольнад источником инфекции.Больных с АС ведут тремя путями:1. Открытый живот (лапарастомия).2. Плановые релапаратомии.3. Релапаратомии по требованию (все меньше употребляется).Выбор метода зависит от субъективного мнения хирурга,сделанного во время первой лапаратомии.У лапаростомии есть преимущества:- уменьшение повышенного внутрибрюшного давления;- более полный дренаж очага инфекции;- раннее распознавание различных послеоперационных осложнений;- минимизация дополнительной травматизации брюшной стенки при повторных вмешательствах.Недостатки лапарастомии:- увеличение потерь жидкости и белков;- формирование кишечных свищей

---

;

- трудности окончательного закрытия брюшной полости;

- формирование вентральных грыж.

Лечение.

Характеристика методов лечения хирургическим способом АС.

Закрытый:

1. 
   Пассивное и активное дренирование.
   
2. 
   Перитонеальный диализ.
   
3. 
   Релапаротомия.
   

Полутоткрытый:

1. 
   Этапные ревизии и санации.
   
2. 
   Санация в межоперативный период.
   
3. 
   Временное закрытие лапаротомной раны.
   

Открытый

1. 
   Лапаростомия.
   
2. 
   Этапное хирургическое лечение.
   

Открытые и полуоткрытые методы хирургического лечения абдоминального сепсисаПреимущества:1. Эффективная хирургическая санация2. Своевременная диагностика и коррекция осложнений.3. Активна санация и дренирование в межоперационный период.4. Решение психологических проблем стоящих перед хирургом5. Спасение инкурабельных (неизлечимых) больных
Недостатки:1. Повторная травма органов.2. Потенцирование нозокомиальных осложнениц3. Вентральные грыжи.4. Кровотечения и свищи.5. Высокая стоимость лечения.Предоперационная антибиотикопрофилактика

• 
  Предоперационная профилактика не является альтернативой адекватной хирургической технике, соблюдению антисептики и асептики
  
• 
  Использование антимикробных препаратов до микробной контаминации тканей с целью предотвращения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде
  
• 
  Очень короткий курс антибиотиков, проводимый непосредственно перед операцией
  

Для предупреждения продолжающегося послеоперационного интраабдоминального реинфицирования и предупреждения экстраабдоминальных очагов инфекции (пневмония, внутрисосудистое инфицирование и т.д.). Вначале сразу же назначается эмпирическая антибактериальная терапия (при септическом шоке желательно через отдельный катетер).

• 
  Антибактериальная терапия
  
• 
  Адекватная оксигенация (ИВЛ)
  
• 
  Инфузионная терапия
  
• 
  Инотропная терапия и вазоактивные препараты
  
• 
  Глюкокортикоиды
  
• 
  Переливания крови и её компонентов
  

---

Антибактериальная терапия сепсиса

1. 
   Начинают, не дожидаясь результатов посева
   
2. 
   Назначают одновременно 2-3 препарата
   
3. 
   Целесообразно внутриаортальное введение
   
4. 
   Наибольшее значение имеют карбопенемы, цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами, гликопептиды и фторхинолоны в сочетании с линкозамидами
   
5. 
   или метронидазолом
   
6. 
   При грибковом сепсисе - флуконазол, амфотерицин В, каспофунгин
   

Антибактериальная терапия может быть неэффективной вследствие различных обстоятельств.Причины неудач антибактериальной терапии можно обобщить следующим образом:• антибиотики не действуют на возбудителей;• недостаточные концентрации препаратов в очаге инфекции и местах диссеминации микроорганизмов;• развитие побочных и токсических реакций при применении антимикробных средств.Критерии адекватности антибиотикотерапии:- нормализация температуры тела;- положительная динамика симптомов;- отсутствие признаков синдрома системного воспалительного ответа (SIRS);- нормализация функций желудочно-кишечного тракта;- нормализация лейкоцитарной формулы;- отрицательная гемокультура;- снижение прокальциотонина до нормы.Инфузионная терапия

• 
  Восстановление адекватной тканевой перфузии
  
• 
  Коррекция расстройств гомеостаза
  
• 
  Снижение концентрации токсических метаболитов
  
• 
  Респираторная терапия
  

Нутритивная поддержка

• 
  Больной сепсисом должен получать 50-60 ккал/кг. веса в сутки
  
• 
  Приоритет энтерального питания.
  
• 
  Обеспечение введения питательных смесей в тонкую кишку
  

Перспективные препараты

• 
  Активированный человеческий протеин (Xigris)
  
• 
  Активированные иммуноглобулины
  

Успех лечения АС зависит от строгого соблюдения трех стратегических принципов терапии:

• 
  адекватная хирургическая санация,
  
• 
  оптимизированная антимикробная терапия
  
• 
  корригирующее интенсивное лечение.
  

---

Смотрите также файлы

• Реферат тема Арабская фармация в период Средневековья Выполниластудентка. Кипкеева а р.docx

• Освоение космоса, космические исследования относятся к одному из основных направлений научнотехнической революции.doc

• Планконспект на проведение различных видов строевых упражнений 2.docx

• .docx

• Расчет основного обмена по таблицам Гарриса и Бенедикта.docx