Абдоминальный сепсис.

Актуальность проблемы

Сепсис занимает 13 место в общем списке причин смерти.

В первые 8 лет после перенесенного сепсиса умирает 82% пациентов.

В России в 1998г. зарегистрировано 3800 случаев сепсиса, умерло 800 пациентов.

Сепсис (инфекционное заражение крови) – это тяжелое патологическое состояние, которое описывается, как нахождение возбудителя (микроба или грибков) в крови.

Абдоминальный сепсис – системная воспалительная реакция организма в ответ на развитие первоначального деструктивного процесса в органах брюшной полости и/или забрюшинного пространства, характеризующаяся совокупностью процессов эндотоксикоза и полиорганной недостаточности.

РАЗЛИЧАЮТ 4 РАЗНОВИДНОСТИ АБДОМИНАЛЬНОГО СЕПСИСА:

1. Перитонеальный.

2. Холангиогенный (гнойный холангит).

3. Интестинальный (обусловленный острой кишечной непроходимостью).

4. Панкреатогенный (деструктированный панкреатит или

инфицированный панкреонекроз).

У 40% больных с перитонитом может развиваться абдоминальный сепсис. Смертность от тяжелого абдоминального

сепсиса, по разным авторам 35-75%.

Этиология.

Причиной интраабдоминальных инфекционных процессов может быть поражение различных органов: дистального отдела пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, желчных путей, различных отделов тонкой и толстой кишки, червеобразного отростка, печени, селезенки, поджелудочной железы (включая парапанкреатические абсцессы и инфицированные псевдокисты железы), а также воспалительные заболевания органов малого таза у женщин. Некроз и перфорация органов брюшной полости – наиболее частая причина абдоминальной инфекции: около 80% Всех случаев связано с некротическими поражениями органов, перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки составляет приблизительно 30%, деструктивный аппендицит – > 22%, поражения толстой кишки – 21%, тонкой кишки – 13%.

Особенности абдоминального сепсиса

• 
  Наличие многофокусных и масштабных очагов инфекции
  
• 
  Преимущественно эндогенный характер инфицирования
  
• 
  Быстрое развитие мультиорганной дисфункции и септического шока
  
• 
  Возникновение дистантных и метахронных очагов (нозокомиальная пневмония, ангиогенное инфицирование)
  

---

БАКТЕРИОЛОГИЯ АС

Частота встречаемости микробной флоры по убывающей:

эшерихии (30%),

бактероиды (17%),

клебсиелы (14%),

псевдомонады (13%),

протей (10%),

стрептококки, стафилококки, энтеробактерии (7-8%).

Интоксикация бактериального происхождения при АС в

значительной степени является экзогенной за счет транслокации

бактерий и их токсинов из просвета желудочно-кишечного тракта

и с поверхности брюшины.

Диагностика.

Микробиологические исследования отличаются высокой

специфичностью, но их чувствительность составляет 25-45%.

Сразу же (до начала антибиотикотерапии) производят забор:

• экссудата из полости брюшины;

• крови из вены (с интервалом 30 сек. 2 пробы);

• раневого отделяемого;

• мочи (при подозрении на уроинфекцию);

• мокроты (при подозрении на пневмонию).

Клинические лабораторные маркеры: количество лейкоцитов,

тромбоцитов, лейкоформула, ЛИИ, РОЭ, концентрация

С-реактивного белка низкоспецифичны и недостаточно надежны.

В этой связи определяют концентрацию прокальциотанина

в плазме (нг/мл), при сепсисе его значение более 2, в случаях с

полиорганной недостаточностью 10-100. Если нет возможности

определить прокальциотанин, то проводят количественное

определение С-реактивного белка не менее 2 раз в неделю.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АС

• Контроль над источником инфекции.

• Восстановление функций желудочно-кишечного тракта.

• Системная антимикробная терапия.

• Поддержание органных функций.

• Главное звено в лечении АС – хирургический контроль

над источником инфекции.

Больных с АС ведут тремя путями:

1. Открытый живот (лапарастомия).

2. Плановые релапаратомии.

3. Релапаратомии по требованию (все меньше употребляется).

Выбор метода зависит от субъективного мнения хирурга,

сделанного во время первой лапаратомии.

У лапаростомии есть преимущества:

- уменьшение повышенного внутрибрюшного давления;

- более полный дренаж очага инфекции;

- раннее распознавание различных послеоперационных осложнений;

- минимизация дополнительной травматизации брюшной стенки при повторных вмешательствах.

Недостатки лапарастомии:

- увеличение потерь жидкости и белков;

- формирование кишечных свищей

---

;

- трудности окончательного закрытия брюшной полости;

- формирование вентральных грыж.

Лечение.

Характеристика методов лечения хирургическим способом АС.

Закрытый:

1. 
   Пассивное и активное дренирование.
   
2. 
   Перитонеальный диализ.
   
3. 
   Релапаротомия.
   

Полутоткрытый:

1. 
   Этапные ревизии и санации.
   
2. 
   Санация в межоперативный период.
   
3. 
   Временное закрытие лапаротомной раны.
   

Открытый

1. 
   Лапаростомия.
   
2. 
   Этапное хирургическое лечение.
   

Открытые и полуоткрытые методы хирургического лечения абдоминального сепсиса

Преимущества:

1. Эффективная хирургическая санация

2. Своевременная диагностика и коррекция осложнений.

3. Активна санация и дренирование в межоперационный период.

4. Решение психологических проблем стоящих перед хирургом

5. Спасение инкурабельных (неизлечимых) больных


Недостатки:

1. Повторная травма органов.

2. Потенцирование нозокомиальных осложнениц

3. Вентральные грыжи.

4. Кровотечения и свищи.

5. Высокая стоимость лечения.

Предоперационная антибиотикопрофилактика

• 
  Предоперационная профилактика не является альтернативой адекватной хирургической технике, соблюдению антисептики и асептики
  
• 
  Использование антимикробных препаратов до микробной контаминации тканей с целью предотвращения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде
  
• 
  Очень короткий курс антибиотиков, проводимый непосредственно перед операцией
  

Для предупреждения продолжающегося послеоперационного интраабдоминального реинфицирования и предупреждения экстраабдоминальных очагов инфекции (пневмония, внутрисосудистое инфицирование и т.д.). Вначале сразу же назначается эмпирическая антибактериальная терапия (при септическом шоке желательно через отдельный катетер).

• 
  Антибактериальная терапия
  
• 
  Адекватная оксигенация (ИВЛ)
  
• 
  Инфузионная терапия
  
• 
  Инотропная терапия и вазоактивные препараты
  
• 
  Глюкокортикоиды
  
• 
  Переливания крови и её компонентов
  

---

Антибактериальная терапия сепсиса

1. 
   Начинают, не дожидаясь результатов посева
   
2. 
   Назначают одновременно 2-3 препарата
   
3. 
   Целесообразно внутриаортальное введение
   
4. 
   Наибольшее значение имеют карбопенемы, цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами, гликопептиды и фторхинолоны в сочетании с линкозамидами
   
5. 
   или метронидазолом
   
6. 
   При грибковом сепсисе - флуконазол, амфотерицин В, каспофунгин
   

Антибактериальная терапия может быть неэффективной вследствие различных обстоятельств.

Причины неудач антибактериальной терапии можно обобщить следующим образом:

• антибиотики не действуют на возбудителей;

• недостаточные концентрации препаратов в очаге инфекции и местах диссеминации микроорганизмов;

• развитие побочных и токсических реакций при применении антимикробных средств.

Критерии адекватности антибиотикотерапии:

- нормализация температуры тела;

- положительная динамика симптомов;

- отсутствие признаков синдрома системного воспалительного ответа (SIRS);

- нормализация функций желудочно-кишечного тракта;

- нормализация лейкоцитарной формулы;

- отрицательная гемокультура;

- снижение прокальциотонина до нормы.

Инфузионная терапия

• 
  Восстановление адекватной тканевой перфузии
  
• 
  Коррекция расстройств гомеостаза
  
• 
  Снижение концентрации токсических метаболитов
  
• 
  Респираторная терапия
  

Нутритивная поддержка

• 
  Больной сепсисом должен получать 50-60 ккал/кг. веса в сутки
  
• 
  Приоритет энтерального питания.
  
• 
  Обеспечение введения питательных смесей в тонкую кишку
  

Перспективные препараты

• 
  Активированный человеческий протеин (Xigris)
  
• 
  Активированные иммуноглобулины
  

Успех лечения АС зависит от строгого соблюдения трех стратегических принципов терапии:

• 
  адекватная хирургическая санация,
  
• 
  оптимизированная антимикробная терапия
  
• 
  корригирующее интенсивное лечение.
  

---

Смотрите также файлы

• Реферат тема Арабская фармация в период Средневековья Выполниластудентка. Кипкеева а р.docx

• Освоение космоса, космические исследования относятся к одному из основных направлений научнотехнической революции.doc

• Планконспект на проведение различных видов строевых упражнений 2.docx

• .docx

• Расчет основного обмена по таблицам Гарриса и Бенедикта.docx