_____________________________________________________________

(Указать правила безопасности)

Протокол № _______от __________________19 г. .

Председатель экзаменационной комиссии _________________________

(Подпись)

Члены комиссии _______________________________________________

(Подпись)

Место печати

ПРИЛОЖЕНИЕ 8

Рекомендуемое

Удостоверение о проведении обучения и проверки знания безопасных методов и приемов выполнения работ

(для рабочих)

_____________________________ Тов._____________________________

(Главк, министерство, ведомство) (Фамилия, инициалы)

Удостоверение № __________________ Прошел проверку знания безопасных

методов и приемов выполнения работ

Выдано комиссией _________________

Протокол № ______________________ __________________________________

(Наименование организации) от «____»__________________ 19 г.

Тов. ______________________________ Председатель комиссии____________

(Фамилии, инициалы,

__________________________________ Место печати

профессия)

Провел обучение и проверку знания Тов._____________________________

безопасных методов и приемов (Фамилия, инициалы)

выполнения работ

Прошел проверку знаний безопасных

методов и приемов выполнения работ

Протокол №________________________

Протокол №______________________

от «____» ______________19 г.

от «____»________________19 г.

Председатель комиссии ______________

(подпись) Председатель комиссии___________

(подпись)

Место печати

Место печати

ПРИЛОЖЕНИЕ 9

Обязательное

УТВЕРЖДАЮ

Главный инженер организации

__________________________

(Подпись, дата)

Акт о несчастном случае на производстве

1. Название организации _______________________________________

2. Адрес организации ___________________________________________

3. Отрасль народного хозяйства Министерства коммунального хозяй­ства РСФСР

4. Фамилия, имя, отчество пострадавшего _________________________

_________________ табл. № ____________________________________

5. Мужчина, женщина (подчеркнуть)

6. Возраст ____________________________________________________

7. Профессия (должность) ______________________________________

8. Цех, в котором постоянно работает пострадавший (или организация)

_____________________________________________________________

9. Место происшествия несчастного случая ________________________

_____________________________________________________________

10. Фамилия мастера, на участке которого произошел несчастный

случай _______________________________________________________

11. Стаж работы пострадавшего:

а) общий стаж основной профессии_______________________________

б) стаж работы на основной профессии в данном цехе _______________

_____________________________________________________________

в) стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

_____________________________________________________________

12. Своевременно ли в соответствии с инструкцией проходил постра­давший инструктаж, обучение по технике безопасности:

---

а) вводный инструктаж _________________________________________

(Дата проведения)

б) инструктаж на рабочем месте __________________________________

(Дата проведения)

в) повторный инструктаж ________________________________________

(Дата проведения)

г) обучение для работ с повышенной опасностью ___________________

(Дата проведения)

д) аттестацию _________________________________________________

(Дата проведения)

е) переаттестацию _____________________________________________

(Дата проведения)

13. Несчастный случай произошел в __ час ___числа ___месяца __года

14. Подробное описание несчастного случая _______________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

15. Причины несчастного случая _________________________________

16. Перечень мероприятий по устранению причин несчастного случая:

№ п. п.	Наименование мероприятия	Срок ис­полнения	Исполнитель	Отметка о выполнении

Акт составлен в __часов ___числа _______месяца _____года

Начальник цеха (руководитель участка) ___________________________

Инженер по технике безопасности ________________________________

Старший общественный инспектор _______________________________

17. Последствия несчастного случая:

а) травмотологические последствия — переведен на легкую работу, без инвалидности, установлена инвалидность I, II, III группы, случай смертельный (нужное подчеркнуть).

Диагноз по больничному листу	Освобожден от работы (указать, с какого по какое время по больничному листу)	Число дней не­трудоспособности (в рабочих днях)

б) материальные последствия.

Выплачено по больничному листу ___________________________ руб.

Стоимость испорченного оборудования ________________________руб.

Стоимость испорченного инструмента _________________________руб.

Стоимость испорченных материалов __________________________руб.

Стоимость разрушенных зданий и сооружений __________________руб.

Всего ___________руб.

Отметка о выполнении мероприятий производится инженером по технике безопасности после проверки выполнения совместное начальником цеха и старшим общественным инспектором.

Начальник цеха (руководитель участка) ___________________________

(Подпись, дата)

Бухгалтер (цеха, участка) _______________________________________

(Подпись, дата)

Примечания:

1. В п. 8 наименование цеха должно быть указано по общепри­нятой технологической терминологии, например: чугунолитейный, механосборочный, деревообрабатывающий и т. д.

2. В п. 9 указывается подразделение цеха или участок территории завода по общепринятой технологической терминологии, например: выбивное отделение, слесарный участок, инструментальная кладовая и т. д.

3. В п. 13 время происшествия указывается по 24-часовой системе, например 16 ч (а не 4 ч).

4. В п. 14 при описании обстоятельств несчастного случая следует указать, что и как выполнял пострадавший. Если он работал на оборудовании, то следует указать, отвечало ли оно требованиям безопас­ности, а также тип, модель, завод-изготовитель, год выпуска. Следует изложить, как произошел несчастный случай, чем и какая часть тела травмирована. Если имело место поражение электрическим током, то указать род тока и напряжение. Если это был ожог, то указать чем, например металлом или агрессивной жидкостью (какой) и т. д.

---

5. В п. 15 указывается основная причина — техническая (отсутствие оградительных или предохранительных устройств, неисправность оборудования, несовершенство средств индивидуальной защиты и т. п.) или организационная (необученность пострадавшего, неправильный прием работы, отсутствие средств индивидуальной защиты и т. п.). Причина (причины) должна быть сформулирована четко и ясно, с тем чтобы при определении в дальнейшем мероприятий по предупреждению повторения подобных случаев (п. 16) не было сомнений в назначении более эффективных мероприятий.

6. В п. 16 указываются технические и организационные меро­приятия. Наложение взыскания на пострадавшего не является меро­приятием, предусмотренным актом.

7. В п. 16 отметка о выполнении мероприятий должна вноситься не позднее 1 мес со дня составления акта. Для мероприятий, связанных с капиталовложениями и требующих длительного срока, следует ежемесячно производить отметку о ходе выполнения мероприятии до пол­ного его выполнения.

ПРИЛОЖЕНИЕ 10

Обязательное

Акт расследования несчастного случая,

происшедшего в быту, по пути на работу или с работы

1. Фамилия, имя, отчество пострадавшего _________________________

2. Место работы (цех) __________________________________________

3. Должность (профессия) ______________________________________

4. Несчастный случай произошел в ___час __числа ____месяца __года.

5. Описание причин и обстоятельств несчастного случая (указать также источники полученных данных: справка лечебного учреждения, орга­нов милиции и других; опрос свидетелей и т. д., указать, где произошел несчастный случай, был ли пострадавший в момент получения травмы в состоянии алкогольного опьянения) ______________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

6. В каком лечебном учреждении (адрес) и когда была оказана первая

медицинская помощь (дата, время суток) __________________________

_____________________________________________________________

7. Характер повреждения _______________________________________

_____________________________________________________________

8. Кем и когда было проведено расследование несчастного случая ____

_____________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших расследование.

«____» _____________19 г.

---

Смотрите также файлы

• ВБН_В.2.1-1-97_Усилен_фундам_буроинекц_сваями.doc

• ВСН_41-85_Инструкция разраб_ППР_при_кап_ремонте.doc

• lexs_0_Texnologij_C++.doc

• lexs_3_mas_A.doc

• lexc_1_danye.doc