Файл: Лекция 12 Анальгезирующие(болеутоляющие )средства.pdf

Лекция №12
Анальгезирующие(болеутоляющие )средства.
Согласно определению Международной Ассоциации по Изучению Боли (IASP) «Боль –
это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей» .
Боль-пятый жизненно важный показатель
(дыхание,пульс,артериальное давление,температура тела)
Боль является сигналом опасности, и ее защитная роль для организма чрезвычайно высока.
Сильная и длительная боль может вызвать нарушение жизненно важных систем организма вплоть до развития шока.Возникает она в результате раздражения особых окончаний
Она бывает острой и хронической, а также отличается по интенсивности и характеру
(сжимающая, ноющая, режущая, давящая) .
В зависимости от механизма ее возникновения выделяют виды боли:
1.
Ноцицептивная — развивается вследствие повреждения тканей, травмы, ожога или спазма.
2.
Нейропатическая — возникает в результате поражения центральной или периферической нервной системы .
Механизм возникновения боли
Ноцицептивная боль возникает при активации(раздражении) ноцицепторов — болевых рецепторов, которые находятся в окружающей ткани. Это окончания афферентных нервных волокон,расположенных в коже,слизистых оболочках,мышцах и внутренних органах.Активируются они при повреждении тканей. В передаче импульсов большую роль иргают медиаторы боли(пептиды,которые синтезируются в организме) :вещество
Р,соматостатин,холецистокинин.
Путь следования болевого импульса:Ноцицептор—Афферентное нервное волокно—
Задние рога спинного мозга—Вставочные нейроны спинного мозга---Продолговатый мозг---Средний мозг---Ретикулярная формация---Гипоталамус---Таламус---Лимбическая система—Кора головного мозга.
Все эти компоненты(ноцицепторы,медиаторы боли),участвующие в
восприятии,генерации и проведении болевого импульса,образуют ноцицептивную болевую систему.
В организме существует также система,которая обладает анальгетической способностью.Это антиноницептивнвая(антиболевая) система,которая представлена пептидами(эндоопиоидами):
-энкефалины
-эндорфины
-неоэндорфин
-динорфин.
Эндоопиоиды взаимодействуют с опиатными рецепторами,при этом происходит подавление боли в организме за счет угнетения восприятия и проведения импульсов в
ЦНС.
Примеры ноцицептивной боли:
• послеоперационная боль;
• боль при травме;
• артритах и т.д.
Для этой боли характерно то, что возникает она непосредственно в месте повреждения.
Чаще всего пациенты описывают ее как:
• колющую;
• ноющую;
• острую;
• режущую.
•

Нейропатическая боль развивается при непосредственном повреждении структур нервной системы. При этом возникает дисбаланс между восходящими и нисходящими сигналами,
что усиливает восприятие боли. В результате развивается периферическая и центральная сенситизация (гипервозбудимость) .
Примеры нейропатической боли :
1.
Постгерпетическая невралгия.
2.
Диабетическая полинейропатия.
3.
Тригеминальная невралгия.
4.
Центральная нейропатическая боль.
В практике врачей встречаются болевые синдромы, в клинической картине которых наблюдаются симптомы как ноцицептивной, так и невропатической боли, — «смешанная боль». Такая ситуация может возникать, например, при раздражении межпозвонковой грыжей спинномозгового нерва (радикулопатии), компрессии опухолью нервного ствола, либо при компрессии нерва в костном или мышечном канале (туннельные синдромы). В
лечении смешанных болевых синдромов необходимо воздействие на оба компонента боли:
ноцицептивный и невропатический .
Современные подходы к лечению боли
Так как механизм возникновения нейропатической и ноцицептивной боли значительно отличается, поэтому и терапевтические подходы к ним будут разными .
Для устранения ноцицептивной боли используют:
1.
Нестероидные противовоспалительные препараты.
2.
Парацетамол.
3.
Опиоидные анальгетики.
Нейропатическую боль устраняют с помощью:
1.
Антиконвульсантов.
2.
Антидепрессантов.
3.
Анестетиков.

4.
Наркотических анальгетиков.
Определение:
Анальгезирующими(анальгетиками)называют средства резорбтивного действия,основной эффект которых-избирательное уменьшение или устранение болевой чувствительности(от греч.analges-обезболенный).
. В терапевтических дозах не вызывают потерю сознания, не угнетают другие виды чувствительности
(температурную, тактильную и др.) и не нарушают двигательных функций. Этим они отличаются от средств для наркоза, которые устраняют ощущение боли, но при этом выключают сознание и другие виды чувствительности, а также от местных анестетиков,
которые неизбирательно угнетают все виды чувствительности.
Анальгезирующие средства по механизму и локализации действия подразделяются на несколько групп(.Согласно учебника Р.Н.Аляутдин-стр.187):
1. Анальгезирующие средства преимущественно
центрального действия.
- Опиоидные (наркотические) анальгетики:
• агонисты;
• частичные агонисты;
• агонисты-антагонисты.
- Неопиоидные препараты с анальгетической
активностью.
- Анальгетики смешанного действия (опиоидный и неопиоидный компоненты).
2. Анальгезирующие средства преимущественно
периферического действия.
Боль - сложная защитная реакция. Болевые ощущения воспринимаются специальными рецепторами
(ноцицепторами), которые рас- положены в коже, мышцах, капсулах суставов и

внутренних органов, надкостнице и могут стимулироваться механическими, термическими и химическими раздражителями. В развитии болевой перцепции важ- ное значение имеют ванилоидные рецепторы, возбуждают которые брадикинин, протоны,
АТФ, ванилоиды (капсаицин острого перца).
Эндогенные соединения (брадикинин, гистамин,
серотонин, простагландины) могут сенсибилизировать эти рецепторы к внешним раздражителям, а также непосредственно вызывать боль (например, при воспалении). Ноцицептивные импульсы распространяются по С- и А
δ
-волокнам афферентных нервов и поступают в ЦНС к нейронам задних рогов спинного мозга. Здесь через систему вставочных нейронов возбуждение направляется по трем путям.
• В передние рога спинного мозга на двигательные мотонейроны. Их возбуждение проявляется быстрым защитным двигательным рефлексом со стороны скелетных мышц.
• В боковые рога спинного мозга на вегетативные нейроны симпатического отдела нервной системы,
стимуляция которой приводит к функциональной адаптации внутренних органов (например, повышение
АД).
• В головной мозг по восходящим афферентным трактам к высшим структурам восприятия и оценки боли - стволу головного мозга, ретикулярной формации, таламусу, лимбической системе, коре головного мозга.
Очевидно, что нейроны задних рогов спинного мозга имеют ключевое значение в восприятии и оценке болевой информации. Активность этих нейронов находится под контролем супраспинальной антиноцицептивной системы (так называемый контроль афферентного входа). В подкорковых структурах головного мозга (околоводопроводное серое вещество, большое ядро шва, голубое пятно)
расположены нейроны, аксоны которых образуют нисходящие тормозные пути, заканчивающиеся на нейронах задних рогов спинного мозга. Активация нисходящей тормозной системы приводит к уменьшению выделения «ноцицептивных» медиаторов
(субстанция Р, глутамат) и снижению активации вставочных нейронов, передающих информацию о боли. Таким образом, активация супраспинальной

антиноцицептивной системы вызывает торможение проведения болевых импульсов по афферентным путям спинного мозга, что приводит к повышению порога болевой чувствительности.
Иммунохимический анализ показал, что на нейронах околоводопроводного серого вещества, большого ядра шва и задних рогов спинного мозга находятся так называемые опиоидные рецепторы, специфические места связывания, с которыми взаимодействуют эндогенные анальгетические пептиды: энкефалины
(содержат 5 аминокислот), динорфины (содержат 17
аминокислот) и эндорфины (содержат 31
аминокислоту). Выделяют несколько подтипов опиоидных рецепторов, которые различаются по чувствительности к вышеперечисленным эндогенным лигандам и эффектам, вызываемым активацией этих рецепторов.
• µ-(мю)Рецепторы активируются β-эндорфином; при возбуждении этих рецепторов развивается анальгезия,
седативный (успокаивающий) эффект, угнетение дыхательного центра, эйфория (положительные эмоции, повышенное настроение, ощущение душевного комфорта, не связанные с реальной действительностью) и лекарственная зависимость,
брадикардия, миоз, снижение моторики ЖКТ.
Выделено три подтипа µ-рецепторов: µ
1
, µ
2
и µ
3
• δ(дельта)-Рецепторы активируются мет- энкефалином и лей-энкефалином, при стимуляции этих рецепторов развивается анальгезия, угнетение дыхания, снижение моторики ЖКТ.
• κ(каппа)-Рецепторы, эндогенными лигандами которых являются динорфины, стимуляция этих рецепторов сопровождается угнетением проведения болевых импульсов на уровне спинного мозга
(спинальная анальгезия), развивается седативный эффект, миоз. Для агонистов κ-рецепторов характерна дисфория (отрицательные эмоции, ощущение дискомфорта), возможно развитие физической зависимости, возникает небольшое снижение моторики ЖКТ.
Опиоидные рецепторы связаны с G-белками, их стимуляция вызывает угнетение активности аденилатциклазы и снижение концентра- ции цАМФ в клетке. Кроме того, опиоиды открывают связанные с

G-белками калиевые каналы, при этом повышается выход ионов калия из клетки, что приводит к гиперполяризации мембраны. Вследствие этого в пресинаптических мембранах нейронов блокируется вход ионов кальция в клетку и уменьшается выделение медиаторов из пресинаптических окончаний. Из окончаний первичных афферентов в задних рогах спинного мозга уменьшается выделение
«ноцицептивных» медиаторов (медиаторов боли) - глутамата, нейрокининов, вещества Р и таким образом снижается активирующее воздействие на вставочные нейроны, участвующие в передаче болевых импульсов в
высшие центры. Кроме того, гиперполяризация мембран вставочных нейронов приводит к угнетению их активности. Нисходящие тормозные пути антиноцицептивной системы образованы аксонами норад- ренергических и серотонинергических и пуринергических нейронов. В развитии анальгетического действия определенную роль играют каннабиноидные рецепторы.
СРЕДСТВА ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ЦЕНТРАЛЬНОГО
ДЕЙСТВИЯ
Наркотические (опиоидные) анальгетики-препараты морфина и его синтетические заменители,которые устраняют или подавляют болевые ощущения различного происхождения.
Основным механизмом обезболивающего действия этих препратов является их связь с опиатными рецепторами ЦНС и периферических тканей,что приводит к стимуляции противоболевой системы и нарушению нейронной передачи болевых импульсов.
Наркотические анальгетики оказывают специфическое влияние на ЦНС(угнетающее) человека,
выражающееся в развитии эйфории,а затем синдромов психической,физической зависимости и привыкания.
Показаниями для назначения наркотических анальгетиков являются сильные боли в результате травмы,ожога,хирургической операции,инфаркта миокарда,злокачественных опухолей,почечной или печеночной колики.
• Морфин угнетает дыхательный и кашлевой центры,поэтому при отравлении морфином

вентиляция легких снижается и развиваются признаки кислородного голодания
• При тяжелых отравлениях основным симптомом является дыхание Чейн-Стокса,может наступить смерть от остановки дыхания.
• Морфин возбуждает рвотный центр и нередко вызывает тошноту,рвоту.
• Возбуждение морфином центров глазодвигательных нервов сопровождается сужением зрачков.
• Хроническое отравление морфином является результатом систематического применения препарата.Характерной особенностью морфинизма является фаза абстиненции.Воздержание от наркотика вызывает тяжелые органические изменения и изменения психики.
Природные наркотические анальгетики(опиаты)
Все нижеперечисленные препараты рецептурные!
ГРЛС:
•
Морфин(МНН)
•
Омнопон(МНН)
•
Кодеин(МНН)
СписокII Перечня НС,ПВ и их ПК-Наркотические средства,оборот которых в РФ
ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля в соотв. с
законодательством РФ и международными договорами РФ
Синтетические наркотические анальгетики:
•
Тримеперидин(МНН)-Промедол*-Список II-
•
Фентанил(МНН)-Список II
•
Бупренорфин(МНН)-Список II
•
Буторфанол-Список III
•
Налбуфин-Список III
Анальгетики со смешанным механизмом действия:
•
Трамадол(МНН)-Список I-СД
Антагонисты наркотических анальгетиков:
При передозировке наркотических анальгетиков используют анатагонисты,блокируют все типы ОР : налоксон,налтрексон.
•
Налоксон(МНН)-Таргин*-Рец.
•
Налтрексон(МНН)-Рец.
Неопиоидные препараты с анальгетической активностью
(Центрального действия):-Все ЛП рецептурные!
ГРЛС:
•
Клонидин(МНН)-Клофелин*
•
Амитриптилин(МНН)
•
Габапентин(МНН)-Нейронтин*
•
Баклофен(МНН)-Баклосан*

8