ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 27
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ Медицинский институт Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии
ПРЕЭКЛАМПСИЯ. ЭКЛАМПСИЯ
Нарушение микроциркуляции
ОСНОВНЫЕ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ
Спазм артериол
Дисфункция эндотелия
Уменьшение объема плазмы
Повышение
Hb и Ht
ОТЁКИ
Хронический ДВС-синдром
Клубочковый эндотелиоз, ишемия почек
(ренина, ангиотензина, альдостерона
ГИПЕРТЕНЗИЯ
ПРОТЕИНУРИЯ
Снижение дезинтоксикационной и белковообразующей функции печени
Гипопротеинемия
МОРФОЛОГИЯ СПИРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ
(плацентарная теория)
Стрелками показан сохраненный мышечный слой артерий (незавершенная гравидарная трансформация маточно-плацентарных артерий считается одним из патогенетических факторов развития ПЭ)
ОБЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРЕЭКЛАМПСИИ
| Система | Симптомы |
| Центральная нервная система | головная боль, фотопсии, парастезии, фибриляции судороги |
| Сердечно-сосудистая система | АГ, сердечная недостаточность, гиповолемия |
| Мочевыделительная система | олигурия, анурия, протеинурия |
| Желудочно-кишечный тракт | боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота |
| Система крови | тромбоцитопения, нарушения гемостаза, гемолитическая анемия |
| Плод | задержка роста, гипоксия, антенатальная гибель |
КРИТЕРИИ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ В ДОПОЛНЕНИЕ
К ГИПЕРТЕНЗИИ И ПРОТЕИНУРИИ (симптомы полиорганной недостаточности)
HELLP-синдром.
Устойчивые головные боли, рвота или другие церебральные или зрительные расстройства.
Нарушение функции почек (олигурия <500 мл/сут, повышение уровня креатинина).
Острое повреждение легких/острый респираторный дистресс-синдром, отек легких.
Отёк диска зрительного нерва.
Нарушение функции печени (повышение ферментов АлАТ, АсАТ, ЛДГ).
Боли в эпигастрии/правом верхнем квадранте живота (перерастяжение капсулы печени.
Тромбоцитопения и/или ее прогрессирование.
Внезапно появившиеся, нарастающие отеки на руках, ногах или лице.
Страдание плода (ЗРП, маловодие, ареактивный нестрессовый тест).
КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ КРИТИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ
Боль в груди.
Одышка.
Отек легких.
Тромбоцитопения (менее 100×109/л).
Повышение уровня АЛТ, ACT, ЛДГ.
HELLP-синдром.
Уровень креатинина более 90 мкмоль/л.
Диастолическое АД более 110 мм рт. ст.
Влагалищное антенатальное кровотечение (любой объем).
Судороги (эклампсия).
МАГНЕЗИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
(ПЕРВЫЙ ЭТАП!)
Магния сульфат – единственный препарат первой линии для лечения ПЭ и эклампсии (осмотерапия).
Точность дозировки и ритма введения достигается использованием инфузомата.
Нагрузочная доза сульфата магния – 4 г сухого вещества (16 мл 25% раствора) в течение 10-15 мин, а в дальнейшем – по 1 г/ч (4 мл в час 25% раствора) в течение 24 ч.
В зависимости от клинической ситуации магнезиальную терапию проводят во время беременности, в родах, а также в течение 24 ч после родоразрешения.
Передозировка сульфата магния проявляется дыхательной и/или сердечной недостаточностью, снижением выделительной функции почек и сухожильных рефлексов.
Антидотом сульфата магния является Са, который следует вводить при выявлении симптомов передозировки. С этой целью внутривенно медленно вводят 1 г глюконата кальция и дают кислород.
СУЛЬФАТ МАГНИЯ
Превосходит по действию все другие противосудорожные препараты.
Препарат неотложной помощи.
Применяют концентрированным и только внутривенно.
Сульфат магния – НЕ антигипертензивный препарат.
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ
(ВТОРОЙ ЭТАП!)
| Препарат | Форма выпуска; дозы, способ применения | Примечание |
| Метилдопа | Табл. 250 мг; 250-500 мг – 2000 мг в сутки, в 2-3 приема (средняя суточная доза 1000 мг) | Препарат первой линии |
| Нифедипин | Табл. пролонгированного действия – 20 мг. Средняя суточная доза 40-90 мг в 1-2 приема в зависимости от формы выпуска | Рекомендован для применения у беременных во всех международных рекомендациях в качестве препарата первой или второй линии при АГ у беременных. |
| Метопролол | Табл. 25/50/100/200 мг по 25-100 мг, 1-2 раза в сутки, макс. суточная доза – 200 мг | Препарат выбора среди β-адреноблокаторов |
ВЕДЕНИЕ ПРЕЭКЛАМПСИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ
| Мероприятие | Состояние | ||
| ПЭ умеренная | ПЭ тяжелая | Эклампсия | |
| Тактика | Обследование, наблюдение (возможно амбулаторно) | Активная | |
| Госпитализация | Для обследования (в отделение патологии беременности учреждения 3-2 уровня) | Обязательная госпитализация (в ОРИТ учреждения 3 уровня, в случае невозможности – 2 уровня) | |
| Специфическая терапия | – | Профилактика и лечение судорог. Антигипертензивная терапия | |
| Родоразрешение | – | В течение 6-24 час (экстренно – при прогрессировании симптомов или ухудшении состояния плода) | На фоне стабилизации состояния |
РОДОРАЗРЕШЕНИЕ
При решении вопроса о сроках и методе родоразрешения пациенток с ПЭ должна быть рассмотрена возможность родов через естественные родовые пути во всех случаях, при отсутствие абсолютных показаний к кесареву сечению и удовлетворительном состоянии плода.
Противосудорожная и антигипертензивная терапия проводится на протяжении всего периода родоразрешения.
Умеренная ПЭ при доношенном сроке является показанием (при отсутствии прочих акушерских противопоказаний) к индукции родов. Предпочтительно проведение программированных родов, в дневное время, при готовности всех служб.
Роды проводятся с обязательным обезболиванием и мониторированием состояния матери и плода.
Нарастание степени тяжести ПЭ при сроке беременности менее 32 недель является показанием для кесарева сечения. После 34 недель – родоразрешение через естественные родовые пути при головном предлежании.
При родоразрешении до 34 недель необходимо провести профилактику РДС плода.
Основной способ лечения тяжелой ПЭ – родоразрешение, метод и сроки которого основываются на анализе конкретной клинической ситуации.
ПОКАЗАНИЯ К СРОЧНОМУ РОДОРАЗРЕШЕНИЮ
(часы)
Постоянная головная боль и зрительные проявления.
Постоянная боль в эпигастральной оболасти, тошнота и/или рвота.
Прогрессирующее ухудшение функции печени и/или почек.
Эклампсия.
Артериальная гипертензия, не поддающаяся медикаментозной коррекции.
Тромбоцитопения менее 100×109/л и прогрессирующее его снижение.
Нарушение состояния плода по данным КТГ, УЗИ, выраженное маловодие.
ПОКАЗАНИЯ К ЭКСТРЕННОМУ РОДОРАЗРЕШЕНИЮ
(минуты)
Кровотечение из родовых путей, подозрение на отслойку плаценты.
Острая гипоксия плода, в сроке беременности более 22 недель.
HELLP-СИНДРОМ
(тромботическая микроангиопатия – ТМА – М31.1)
Hemolysis – свободный гемоглобин в сыворотке и моче.
Elevated Liverenzimes – повышение АСТ, АЛТ.
Low Platelets – тромбоцитопения.
HELLP-синдром − вариант тяжелого течения ПЭ, характеризуется наличием гемолиза эритроцитов, повышением уровня печеночных ферментов и тромбоцитопенией.
Данный синдром возникает у 4-12% женщин с тяжелой ПЭ и является потенциально смертельным ее осложнением (тяжелая коагулопатия, некроз и разрыв печени, внутримозговая гематома).
Тромбоцитопения − обязательное условие для диагноза HELLP-синдрома.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА HELLP-СИНДРОМА
Первоначальные проявления неспецифичны и включают головную боль, утомление, недомогание, тошноту, рвоту, боли в животе и, особенно в области правого подреберья, ДАД выше 110 мм рт. ст., протеинурия, отёки
Наиболее характерные проявления заболевания: желтуха, рвота с кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающая печеночная недостаточность, судороги, кома.
Одним из основных симптомов HELLP-синдрома является гемолиз, который проявляется наличием в мазке крови сморщенных и деформированных эритроцитов, полихромазией. Разрушение эритроцитов ведет к освобождению фосфолипидов и внутрисосудистому свертыванию – ДВС-синдрому (тромботическая микроангиопатия).
ТЕРАПИЯ ПРИ HELLP-СИНДРОМЕ
До настоящего времени не существует методов консервативного лечения данного осложнения.
Единственный способ терапии (как и в случае ПЭ) – экстренное родоразрешение.
ПРОФИЛАКТИКА ПРЕЭКЛАМПСИИ
В группе риска (см. факторы риска) рекомендуется ежедневный приём 75-162 г аспирина с 12 недель до родов (необходимо письменное информированное согласие!) – улучшает глубину плацентации и кровоток в маточных артериях (А-1a).
Беременным с низким потреблением Сa (менее 600 мг в сутки) рекомендуется приём препаратов Са – не менее 1 г в сутки (А-1a).
Следует принять во внимание, что среднее потребление кальция в России составляет 500-750 мг в сутки.
Согласно современным нормам, физиологическая потребность беременных составляет не менее 1000 мг (FIGO – 1000-1300 мг, ВОЗ – 1500-2000 мг) кальция в сутки.
НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКА ПРЕЭКЛАМПСИИ ПРИМЕНЕНИЕ
Режима bed-rest.
Диуретиков (А-1b).
Препаратов группы гепарина, в том числе НМГ (А-1b).
Витаминов Е и С (А-1а).
Рыбьего жира (А-1а).
Чеснока (в таблетках) (А-1b).
Ограничения соли (А-1а).
Прогестерона.
Сульфата магния.
Фолиевой кислоты.
500>