ОБРАЗЕЦ



ТОБОЛЬСКИЙ ФИЛИАЛ АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО «СУЭНКО»
(наименование организации, осуществляющей водоотведение)

Зарегистрирована за № __________

Декларация принята

(ф.и.о., должность работника организации, осуществляющей водоотведение, подпись)

Вид документа (нужное отметить):

ПЕРВИЧНЫЙ	V
КОРРЕКТИРУЮЩИЙ

ДЕКЛАРАЦИЯ

о составе и свойствах сточных вод на 20

21

год

(с приложениями на

листах)

1. Полное и сокращенное наименование абонента ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "ЯНТАРЬ" (ООО «ЯНТАРЬ»)
2. Фактический адрес объекта:

ВЫпуск

Выпуск №1. Объект - Кафе «Янтарь», г. Тобольск, ул. С. Иванова, 15а

Выпуск №2. Объект - Гостиница «Сокол», г. Тобольск, ул. Ленина, 5
3. Реквизиты договора, на основании которого осуществляется водоотведение:

договор №

001ВТВ0000000410

от

01.03.2020г.

4. Ф.И.О. (полностью) и должность руководителя абонента

---

Генеральный директор: Петрова Лидия Ивановна
Ф.И.О. (полностью), должность, реквизиты доверенности лица, уполномоченного на подписание по доверенности


Контактный телефон, факс и адрес электронной почты абонента
Тел. (факс) 48-00-00 эл. почта: yantar@yandex.ru

5. Код организации по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности
(ОКВЭД ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2) 55.10 , (ОКВЭД ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2) 56.10
Виды деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности
Деятельность ресторанов и услуги по доставке продуктов питания

Деятельность гостиниц и прочих мест для временного проживания

6. Фактические концентрации загрязняющих веществ в сточных водах абонента и фактические показатели свойств сточных вод абонента ООО «ЯНТАРЬ»
Канализационный выпуск № 1 в контрольный колодец (номер КК указывается в соответствии со схемой эксплуатационной ответственности Сторон)

Объект - «Кафе «Янтарь», г. Тобольск, ул. С. Иванова, 15а (технологическая зона водоотведения СИБУР)

№ пп Наименование вещества или показателя Единица измерения Фактическая концентрация i-го загрязняющего вещества или фактический показатель свойств сточных вод абонента* 1 Взвешенные вещества мг/дм³ 50,0 2 БПК5 мг/дм³ 188,0 3 ХПК мг/дм³ 378,0 4 Нефтепродукты мг/дм³ 1,83 5 Фенолы (сумма) мг/дм³ 0,0275 6 Сульфаты мг/дм³ 50,7 7 Хлориды мг/дм³ 186,0 8 Железо мг/дм³ 5,22 9 Медь мг/дм³ 0,0337 10 Цинк мг/дм³ 0,088 11 Хром шестивалентный мг/дм³ 0,111 12 СПАВ анионные мг/дм³ 4,94 13 Жиры мг/дм³ 30,0 14 Водородный показатель рН 8,12 15 Температура С° 6,0 Канализационный выпуск № 2 в контрольный колодец (номер КК указывается в соответствии со схемой эксплуатационной ответственности Сторон) Объект - Гостиница «Сокол», г. Тобольск, ул. Ленина, 5 (технологическая зона водоотведения СИБУР)
№ пп		Наименование вещества или показателя	Единица измерения		Фактическая концентрация i-го загрязняющего вещества или фактический показатель свойств сточных вод абонента*
1		Взвешенные вещества	мг/дм³		589,0
2		БПК5	мг/дм³		1214,0
3		ХПК	мг/дм³		1816,0
4		Нефтепродукты	мг/дм³		5,09
5		Фенолы (сумма)	мг/дм³		0,416
6		Сульфаты	мг/дм³		70,8
7		Хлориды	мг/дм³		89,9
8		Железо	мг/дм³		1,38
9		Медь	мг/дм³		0,046
10		Цинк	мг/дм³		0,218
11		Хром шестивалентный	мг/дм³		0,128
12		СПАВ анионные	мг/дм³		6,98
13		Жиры	мг/дм³		60,0
14		Водородный показатель	рН		5,56
15		Температура	С°		10

---

Примечания:

1. Значение фактической концентрации i-го загрязняющего вещества или фактического показателя сточных вод абонента определяется по валовому содержанию в натуральной пробе сточных вод.

2. Фактические концентрации загрязняющих веществ и фактические показатели свойств сточных вод характеризуют состав и свойства сточных вод, которые абонент сбрасывает в централизованную систему водоотведения и значения которых обязуется соблюдать в течение срока действия декларации. Фактические концентрации могут содержать превышения нормативов состава сточных вод и максимально допустимых значений показателей и концентраций по перечню, приведенному в приложении № 5 к Правилам холодного водоснабжения и водоотведения, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 2013 г. № 644 «Об утверждении Правил холодного водоснабжения и водоотведения и о внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации». Указанный перечень загрязняющих веществ не может предусматривать вещества, материалы, отходы и (или) сточные воды, запрещенные к сбросу в централизованную систему водоотведения.

3. Наличие локальных очистных сооружений нет
4. Год постройки локальных очистных сооружений -
5. Состав локальных очистных сооружений -
6. Среднесуточный фактический объем сбрасываемых сточных вод за истекший календарный (2020) год:

1 выпуск 20 м3/сут.

2 выпуск 25 м3/сут.
К декларации прилагаются:

1. 
   Cхема внутриплощадочных канализационных сетей объекта абонента с указанием колодцев присоединения к централизованной системе водоотведения и канализационных колодцев, предназначенных для контроля состава и свойств сточных вод, заверенная печатью абонента (при наличии) и подписью его представителя (приложение № 1);
   
2. 
   Копия доверенности лица, уполномоченного на подписание декларации по доверенности (приложение № 2).
   

Срок действия декларации (заполняется организацией, осуществляющей водоотведение, определяется по заявке абонента, не может быть менее одного года):

Начало	«	01	»	04	20	21	г.
Окончание	«	31	»	12	20	21	г.

---

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю:

Представитель абонента

Генеральный директор

Ф.И.О.

Петрова Лидия Ивановна

Контактный телефон представителя абонента .
Подпись _____________

Дата

________________

М.П.

*Примечание к заполнению графы таблицы декларируемых веществ:

Фактическая концентрация i-го загрязняющего вещества или фактический показатель свойств сточных вод абонента.
В указанную графу Абонент вносит фактическую концентрацию загрязняющего вещества или фактический показатель свойств сточных вод, определенные аккредитованной лабораторией в пробе сточных вод, отобранной из контрольного канализационного колодца, согласованного с АО «СУЭНКО».
Необходимые действия Абонента с водоотведением менее 30 м3/сутки в случае принятия решения о подаче Декларации состава и свойств сточных вод:

1. 
   Определение контрольного канализационного колодца. Наличие акта обследования с указанием контрольного канализационного колодца, составленного АО «СУЭНКО».
   

2. 
   Определение вида деятельности Абонента.
   

В случае, если на объекте Абонента согласован контрольный канализационный колодец, деятельность, указанная в п. 167 Правил 644 не осуществляется, то нормативы состава сточных вод в отношении сточных вод такого объекта Абонента не действуют. Проба сточных вод анализируется только по показателям, указанным в форме Декларации без НССВ.

3. 
   Абонент подает заявку на проведение отбора проб сточных вод в аккредитованную лабораторию.
   

На территории города Тобольска деятельность по выполнению количественного химического анализа сточных вод осуществляют две аккредитованные лаборатории:

1) ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в ТО» по г. Тобольску, расположено по адресу: г. Тобольск, ул. Ремезова,49 В ст.1, 3 этаж, контактный номер телефона Договорного отдела – 8(3456) 24-09-47

1. 
   Тобольский филиал АО «СУЭНКО», расположен по адресу: г. Тобольск, ул. Базарная площадь,18. Контактный номер телефона приемной: -8(3456)39-56-11.
   

---

4. 
   Полученные результаты количественного химического анализа пробы сточных вод Абонент вносит в графу таблицы декларируемых веществ: Фактическая концентрация i-го загрязняющего вещества или фактический показатель свойств сточных вод абонента.
   

---

Смотрите также файлы

• Урок по теме Компьютерная графика 5 класс Тема урока Компьютерная графика.docx

• Заключение о прохождении производственной практики обучающимся двюи.docx

• Итоговый индивидуальный проект обучающихся Тема Автокинотеатр Авторы работы.docx

• Дружба Пушкина и Кюхельбекера.docx

• Концепции проектов уличных кинотеатров.docx