ВУЗ: Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.02.2019
Просмотров: 321
Скачиваний: 2
|
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі
|
Ұйымның атауы Наименование организации №1 Калалык аурухана Городская больница №1 Хирургия г. Тараз, ул. Толе би №64. Тел:т8-7262-453874 |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау Министрінің м.а. 2010 жылғы«23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 027 / е нысанды медициналық құжаттама |
|
Министерство здравоохранения Республики Казахстан |
Медицинская документация Форма № 027/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения РК от «23» ноября 2010 года №907 |
Стационарлық науқастың медициналық картасынан КӨШІРМЕСI №2852
ВЫПИСКА №2852 из медицинской карты стационарного больного
___________________________________________________________________________________
Көшірме жіберілген ұйымның атауы мен мекенжайы(название и адрес организации куда направляется выписка)
В поликлинику по месту жительства.
1.Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество больного): Мырзатаев А.А.
2.Туған күні (Дата рождения): 01.01.1960г.р.
3.Үйінің мекенжайы(Домашний адрес): г. Тараз, 11-8-10
4.Жұмыс орны мен кәсібі (Место работы и род занятий): ТОО «Петросан» - машинист.
5) стационар бойынша: түсуі (по стационару: поступления ): 07.03.14 г.
шығуы (выбытия) 31.03.14г.
6. Толық диагнозы (негізгіауруы, қосалқы асқынулар) (Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение): Острый гангренозный перфоративный аппендицит. Периаппендикулярный инфильтрат. Диффузный гнойно-фибринозный перитонит.
Пациент поступил в экстренном порядке с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту, сухость во рту, общую слабость, повышение температуры тела до 38.7 С.
Anamnesis morbi: со слов больного болеет в течении 1,5суток, когда появились боли по всему животу, с течением времени боли локализовались в правую подвздошную область, присоединилась тошнота, рвота. Утром вызвал бригаду «103», сделан спазмолитики, оставлен на дому. За 3 часа до обращения состояние ухудшилось, повысилась температура тела до 38,7 С. В связи с ухудшением общего состояния самостоятельно обратился в ГБ №1, осмотрен хирургом, терапевтом, обследован, госпитализирован в хирургическое отделение.
Anamnesis vitae: ВИЧ, болезнь Боткина, Туберкулёз, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез и наследственность не отягощены. Эпидокружение чистое, контакт с инфекционными больными отрицает. Ранее гемотрансфузии и операции не было. На «Д» учете не состоит.
Status praesens objectivus: Общее состояние больного тяжелое, за счет интоксикации. Сознание ясное. Правильного телосложения, умеренного типа питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям. Хрипов нет. ЧДД 19 в минуту. Сердечная деятельность ритмичная, тоны ясные. АД 120/80 мм.рт.ст. PS 86 ударов в минуту, ритмичный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.
Status localis: Язык обложен белым налетом, сухой. Живот правильной формы, подвздут, в акте дыхания правая половина живота отстает, при пальпации напряжение и болезненность в правой подвздошной области, в нижних отделах живота. Симптомы Ситковского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в нижних отделах живота. Перистальтика ослаблена, газы отходят. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
07.03.14г. в экстренном порядке под ЭТН произведена Операция – лапаротомия, аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости, отсроченные швы на кожу.
Послеоперационный диагноз: Острый гангренозный перфоративный аппендицит. Периаппендикулярный инфильтрат. Диффузный гнойно-фибринозный перитонит.
В п\о периоде из п/о раны отмечалось гнойное отделяемое. Производились туалет раны растворами антисептиков, антибактериальная терапия.
Результаты обследования:
Терапевт- Острой сердечнососудистой и дыхательной патологии нет.
ЭКГ- без патологии.
ВСК от 07.03.14г. – 4 мин, 15 секунд
ОАК от 07.03.14г.: Нв-160 г\л Эр-5,2, Цв. П-0,9; Л-9,4; П-3; С-60; Э-1; М-3; лим-33; СОЭ-10;
ОАК от 17.03.14г.: Нв-148 г\л Эр-4,9, Цв. П-0,9; Л-4,4; П-2; С-72; Э-2; М-4; лим-20; СОЭ-28;
ОАК от 27.03.14г.: Нв-141 г\л Эр-4,5, Цв. П-0,9; Л-4,9; П-2; С-64; Э-1; М-2; лим-31; СОЭ-30;
ОАМ от 07.03.14г: отн.плот – 1030, реакция кисл, белок-авс , Л-2-1-2; ураты3+
ОАМ от 17.03.14г: отн.плот – 1020мм, реакция кисл, белок-0,033, Л-1-4-3, Эр-св0-1-1.
ОАМ от 27.03.14г: отн.плот –мм, реакция кисл, белок-0,033, Л-6-8-13, Эр-1-1-2.
БАК 07.03.14: Б-79,2; Моч- 4,5, Креат-59,8 Сах-14,5, Калий-4,0; натрий-145,0; О.бил- 34,0 П.бил- 9,0, О.Амилаза 0,29
Коагулограмма: АПТВ-39,4; ПТИ-84,2; ФибА-5,06; Т.вр.-12,2;
Кровь на малярию 11.03.14: не найдено.
Реакция Вассермана от 12.03.14г. – отриц.
Кал на я/г – отриц.
Группа крови от 07.03.14г: А (11) вторая, резус положительный
В отделении получал лечение: физ.раст. 0,9% 400,0 в/в; глюкоза 0,5% 400,0 в/в; амиклав 1,2 х 2р в/в; гентамицин 0,08 х 2 р в/м; метрид 100,0х2 р в/в; кетатоп 2,0 в/м при болях; Алоэ 1,0х2 р в/м №7; ежедневные перевязки п/о раны антисептическими растворами.
В результате проведенного лечения состояние пациента постепенно нормализовалось.
На момент выписки п/о рана спокойная, без признаков воспаления, отделяемого нет, заживает вторичным натяжением. Наложены вторичные швы на рану. Выписывается в удовлетворительном состоянии с улучшением на дальнейшее амбулаторное лечение по м/ж.
Рекомендовано: 1. Диета 15
2. Наблюдение и перевязки у врача хирурга по м/ж. Швы снять 08.04.14г.
3. Ограничение физической нагрузки 3 месяца
Зав.хир.отд: Туктибаев Х.Т.
Лечащий врач: Рахымжан Г.К.
Выписку получил 31.03.14г: ---------------------
Претензий не имею: --------------------------------