ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.11.2023
Просмотров: 20
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Дёсны: окраска бледно-розовая, кровоточивости, гнойных выделений, пигментации не обнаружено. Зев: окраска слизистой розовая, отека нет, миндалины без налёта, не изменены.
Исследование живота.
Осмотр живота: Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки и асцита. Брюшная стенка участвует в акте дыхания равномерно. Видимой перистальтики нет. Имеются рубцы после аппендэктомии и срединной лапаротомии. Других изменений кожных покровов не отмечается. Выпячиваний в стенке живота при глубоком вдохе и натуживании также не отмечается.
Перкуссия живота: переменный тимпанит. Симптомов флюктуации, Менделя нет.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота. Кожные покровы сухие. Живот мягкий. Болезненности и мышечной защиты при пальпации не наблюдается. Расхождения мышц брюшной стенки и грыж нет. Симптом раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга) отрицательный.
Глубокая методическая скользящая пальпация по В.П.Образцову-И.Д.Стражеско-В.Х.Василенко.
Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной трети l. umbilicoiliceae sinistra на протяжении 12 см, цилиндрической формы, диаметром 2,5 см., плотной эластической консистенции с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 3 см, безболезненная, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, на границе средней и наружной трети правой линии, соединяющей пупок с spina iliaca anterior superior, в виде упругого, умеренно плотного цилиндра диаметром 3 см, с грушевидным расширением книзу, с гладкой поверхностью. Урчит при пальпации.
Поперечно-ободочная кишка пальпируется на расстоянии 3 см. от нижней границы желудка.
Определение нижней границы желудка методом стетоакустической пальпации.
Нижняя граница желудка определяется на 4 см. выше пупка. Малая кривизна и привратник не определяются.
Аускультация живота.
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Поджелудочная железа.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точки Де Жардена нет. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.
Гепато-биллиарная система.
Жалобы на зуд кожных покровов в области печени, ощущение тяжести в правом подреберье.
Перкуссия печени:
Определение границ абсолютной печеночной тупости.
| Верхняя граница | Правая передняя подмышечная линия | 7 ребро |
| | Правая среднеключичная линия | 6 ребро |
| | Правая окологрудинная линия | 5-ое межреберье |
| Нижняя граница | Правая передняя подмышечная линия | 11 ребро |
| | Правая среднеключичная линия | Выходит за край реберной дуги на 7 см. |
| | Правая окологрудинная линия | На 4 см. ниже края реберной дуги |
Левая граница – выступает на 1 см. за левую окологрудинную линию.
Размеры по Курлову: 16/7см х 12см х 10см. Гепатомегалия.
Пальпация:
Печень пальпируется на 1 см. ниже края правой реберной дуги (по правой среднеключичной линии). Край печени мягкий, ровный, слегка заострен, с гладкой поверхностью.
Желчный пузырь.
Не пальпируется. Болезненности в точке желчного пузыря не отмечается. Симптомы Курвуазье, Ортнера, Василенко, Захарьина, Георгиевского-Мюсси отрицательные.
Система мочевыделения.
Жалоб нет. Болей в области поясницы, дизурических расстройств, болей в области мочевого пузыря нет.
Осмотр области почек: гиперемии и припухлости нет.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. При пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек болезненности нет.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
Система крови.
Жалоб нет.
Общий осмотр:
Язык обложен, с белым налетом. Геморрагических высыпаний на коже нет. Увеличение периферических лимфоузлов не отмечается.
явления отсутствуют. Симптомы щипка и жгута отрицательные. Перкуссия селезенки:
Границы селезеночной тупости определяются по линии, проходящей на 4 см. кзади и параллельно левой реберно-суставной линии:
Передняя граница: не выходит за левую реберно-суставную линию
Задняя граница: между левой задней подмышечной и лопаточной линией по 10 ребру. Длинник селезенки равен 10 см. Спленомегалия.
Эндокринная система.
Жалоб нет.
При осмотре области шеи изменений не отмечено.
Щитовидная железа не пальпируется. Экзофтальма нет. Симптомы Дальримпля, Грефе, Мебиуса, Кохера, Штельвага отрицательные.
Нервно-психическая сфера.
Больной правильно ориентирован в пространстве, времени. Контактен, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Память не снижена, поведение адекватное. Нарушений чувствительности не отмечается. Сон не нарушен.
План обследования больного.
Реакция Вассермана – отрицательная
Антитела к HIV – нет
HbsAg – не обнаружены
Анти – HCV- не обнаружены
1. ЭКГ.
Заключение: мерцательная аритмия.
ЧСС 63 уд/мин.
PQ - 0,16 mm; QRS - 0,08 mm;
Видны признаки перенесенного инфаркта миокарда (заднебоковая стенка левого желудочка).
2. Общий анализ крови. 22.03.2002
| Hb. | 103 г/л |
Эритроциты | 4.4Х1012 /л |
Цветовой показатель | 0,92 |
Средний V эритроцитов | 89,1 мкм*3 |
Средний D эритроцитов | 6,99 |
СОЭ | 26 мм/ч |
Лейкоциты | 4.8Х109 /л |
ПЯЛ | 1% |
СЯЛ | 76% |
Лимфоциты | 18% |
Моноциты | 4% |
3. Биохимический анализ крови. 23.03.2002
| Белок общ. | 69 г/л |
| -ЛП | 6.45 г/л |
| Билирубин общ. | 12 ммоль/л |
| 3 |
| 9 |
| K+ | 4.8 ммоль/л |
| Na+ | 130 ммоль/л |
| Глюкоза | 4.6 ммоль/л |
4. Общий клинический анализ мочи. 23.03.2002
Количество | 100 мл |
| Цвет | Желтая |
| Прозрачность | Полная |
| Относительная плотность | 1018 |
| Реакция | 6 |
| Белок | 30 (мг/дл) |
| Глк | Не обнаружен % |
| Кетоновые тела | Не обнаружен % |
| Р-я н кровь | Не обнаружен % |
| Биллирубин | Не обнаружен % |
| Уробиллиноиды | Не обнаружен % |
| Желчные кислоты | Не обнаружен % |
| Индикан | Не обнаружен % |
5. Коагулограмма. 23.03.2002
| Активированное время рекальцификации | 85 сек |
| Активированная частота тромбопластинового времени | 49 сек |
| Тромбиновое время | 17 сек |
| Фибриноген по Рутбергу | 190 мг/% |
| Время лизиса эуглобулинового сгустка | 3 ч |
| Растворимость комплекса фибрин-мономера | 0,389 ед |
| Этаноловый тест | « - » |
Заключение: Отмечается умеренное снижение коагуляционной активности тромбоцитов.
6. ЭХО-КГ
Полости сердца незначительно расширены;
Сократительная и насосная функция ЛЖ сохранены.
Печень выступает из под края реберной дуги на 6-7 см.
Поперечник селезенки увеличен на 1,5-2 см.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: ИБС. Стенокардия напряжения III ст. – IV ФК. Постинфарктный кардиосклероз (1996). Нарушение ритма. Мерцательная аритмия (постоянная форма, нормосистолический вариант. Кардиальный фиброз печени.
Фоновое заболевание: Атеросклероз аорты, сосудов сердца и головного мозга.
Сочетанное заболевание: ГБ III стадии. Вторично-сморщенная почка.
Осложнения: Недостаточность кровоснабжения II Б стадии.
Сопутствующие заболевания: хронический обструктивный бронхит, пневмосклероз. Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки в стадии ремиссии.
Обоснование клинического диагноза (верификация)
Основной диагноз поставлен на основании жалоб (характерные сжимающие боли за грудиной с типичной иррадиацией, возникающие при физической нагрузке и купирующиеся приемом органических нитратов; отрицательная динамика порога физической нагрузки в последние 2 недели), данных анамнеза, данных ЭКГ (изменения сегмента ST и зубца T). Диагноз «Атеросклероз» установлен на основании анамнеза, данных лабораторных исследований с учетом возраста больного (68 лет). Атеросклеротическое поражение коронарных сосудов определено по наличию ИБС; сосудов головного мозга – на основании жалоб - головная боль, головокружение. Синдром артериальной гипертонии установлен на основании жалоб (головокружение, мелькание мушек и красные круги перед глазами), анамнеза, пальпации (усиленный и разлитой верхушечный толчок), перкуссии (расширение границ относительной тупости сердца влево), аускультации (приглушение тонов, акцент 2 тона над аортой, данных измерения АД (145 и 85). Хроническая недостаточность кровообращения установлена на основании жалоб (одышка), данных анамнеза, осмотра (периферические отеки), аускультации (влажные хрипы в нижних отделах легких). Диагноз кардиального фиброза печени установлен на основании жалоб больного на тяжесть в правом подреберье, зуд кожных покровов в той же области и увеличении печени на 7 см. Диагноз вторично-сморщенной почки обосновывается на значительном появлении белка в моче, а также наличие атеросклероза. Также по результатам физикального исследования диагноз « эмфизема» основан на обнаружении коробочного звука над всеми поверхностями легких, пневмосклероз же выявляется при укорочении нижних границ легких.
Лечение:
Режим постельный.
-
в/в капельно: T. Preductali 20mg 1 табл* 3p/день
S
. Glucosae 5%-200 ml T. Prestarium 4mg 1 табл утром Insulini 4mg T. Monomaki 20 mg 2 табл утро/вечер
Nitro-Mac –5 mg T. Furosemidi 40 mg утром натощак
Riboxini 5,0 T. Asparkami 2табл * 3р/день
Corglyconi 0,06%-0,5 S. Ampioxi 1,0 * 4р/день в/м
-
в/в струйно: Heparini 2,5 тыс * 4р/день
S. lazix 60
Прогноз для жизни благоприятный, для выздоровления – плохой, для наступления ремиссии и компенсации – благоприятный. Прогноз длительности жизни неопределенный в связи с наличием ИБС и гипертонической болезни.