Файл: Понятие гнойных заболеваний лёгких.pdf

Понятие гнойных заболеваний лёгких
Общая площадь поверхности легочных альвеол у взрослого человека составляет 71-80 м
2
Гнойные заболевания легких включают в себя бронхоэктатическую болезнь и абсцесс лёгкого.
Бронхоэктазии - необратимые морфологические изменения
(расширение, деформация) и функциональная неполноценность бронхов, приводящие к хроническому нагноительному заболеванию лёгких. Весь комплекс лёгочных и внелёгочных изменений при наличии бронхоэктазов называют бронхоэктатической болезнью. Бронхоэктазы бывают врождёнными и приобретёнными.
Абсцесс лёгкого - ограниченная грануляционным валом и зоной перифокальной инфильтрации внутрилёгочная полость, образовавшаяся в результате распада некротизированных участков лёгочной ткани и содержащая гной.
Гангрена лёгкого - некроз значительного участка лёгочной ткани, чаще доли, двух долей или всего лёгкого, без демаркации, имеющий тенденцию к дальнейшему распространению. Полости деструкции при гангрене лёгкого всегда содержат некротические секвестры.
1.2 Этиология и патогенез
Бронхоэктатическая болезнь.
Причины развития бронхоэктазов следующие:
а) врожденные: генетически неполноценная бронхиальная стенка, воздействие патологических процессов на эмбриогенез легкого;
б) приобретенные: хронические неспецифические заболевания легких, туберкулез, инородные тела, рубцовые стенозы бронхов, стеноз просвета бронхов за счет увеличенных перибронхиальных лимфоузлов.
Бронхоэктазы - это патология преимущественно молодого возраста, диагностируются они, главным образом, у детей и подростков, но могут возникать и у взрослых, и даже у пожилых людей к концу их жизни (профессиональные заболевания музыкантов-трубачей).
Бронхоэктазы принято разделять на следующие:

- первичные (идиопатические);
- вторичные, которые являются осложнением какого-либо перенесенного пациентом заболевания (хронического бронхита, хронической пневмонии, туберкулеза, инородного тела бронхов).
При абсцессе и гангрене легкого микрофлора чаще всего бывает полиморфной. В очаге поражения встречаются стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей, фузобактерии и др.
Важное значение имеют вирусы, а также неклостридиальная анаэробная инфекция (бактерии группы Bacteroiodes). Однако главную роль в возникновении гнойного заболевания легкого играют реактивность организма и его иммунитет. При этом развитие абсцесса или гангрены зависит от того, какие процессы преобладают в очаге поражения - гнойное расплавление тканей или некротические изменения их. Основными причинами развития абсцесса и гангрены легкого являются пневмония, аспирация инородных тел или рвотных масс. Реже эти заболевания возникают гематогенно-эмболическим, лимфогенным и травматическим путями, Постпневмонические абсцессы появляются на фоне затянувшейся пневмонии или после стихания острых ее явлений вновь наступает ухудшение состояния больного: усиливается боль в грудной клетке, а во время кашля выделяется обильная гнойная мокрота. Лишь в редких случаях после короткого недомогания процесс резко обостряется и пациент начинает откашливать мокроту "полным ртом".
Аспирационный путь развития абсцесса или гангрены легкого обусловлен попаданием в бронхи инородных тел или другого инфицированного материала. Этому способствуют алкогольное опьянение, а также тяжелое состояние после операции или вследствие других заболеваний, когда угнетен кашлевой рефлекс.
В результате нарушения проходимости бронхиального дерева развивается ателектаз части легкого, на фоне которого возникает вспышка инфекции. Реже встречается гематогенно-эмболический генез гнойных заболеваний легких. В таких случаях инфекция в легкие попадает путем заноса септических эмболов с током крови, что приводит к инфицированному инфаркту легкого и гнойному расплавлению тканей. Это встречается при остром тромбофлебите глубоких вен нижних конечностей и таза, послеродовом сепсисе, септическом эндокардите, а также после операции на инфицированных тканях. Лимфогенный путь попадания инфекции в легкие может быть при ангине, медиастините, поддиафрагмальном абсцессе, однако он наблюдается редко.Клиническая картина

Бронхоэктатическая болезнь.
Основные жалобы при бронхоэктазиях - кашель с мокротой, кровохарканье (наблюдается у 30% пациентов), дискомфорт и боли в грудной клетке на стороне поражения, одышка, лихорадка, потливость, снижение работоспособности, потеря массы тела и общая слабость.
Наиболее характерным симптомом этого заболевания является кашель.
Обычно кашель усиливается по утрам или сразу после физической нагрузки и сопровождается выделением большого количества мокроты.
Во время ремиссии мокрота приобретает слизистый или слизисто- гнойный характер, легко отходит, её количество значительно уменьшается.
Характерно, что одномоментно в большом количестве ("полным ртом") мокрота отходит при определённом, так называемом дренажном положении тела пациента, которое зависит от локализации очагов поражения и непременно должно использоваться для улучшения дренажной функции бронхов.
Дискомфорт или тупые, усиливающиеся в период обострения процесса боли в грудной клетке связаны в основном с реактивным плевритом. Болевой синдром отмечают почти у каждого второго пациента. Одышка наблюдается у 40% больных и нарастает по мере прогрессирования заболевания.
При обострении процесса и задержке эвакуации мокроты из бронхиального дерева температура тела по вечерам может повышаться до 39-40°С. В фазе ремиссии сохраняется лишь вечерний субфебрилитет, но в отдельные дни возможно повышение температуры тела до 38°С и более.
В далеко зашедших стадиях болезни появляются цианоз кожного покрова, губ и ногтевых лож, деформация дистальных фаланг пальцев кистей по типу барабанных палочек и изменения ногтей в виде часовых стёкол. Возможны асимметрия грудной клетки за счёт уменьшения объёма поражённой стороны, углубление надключичной ямки, сужение межрёберных промежутков. Над зоной обширных и прилегающих к грудной стенке патологически изменённых участков лёгких можно делить притупление перкуторного звука, ослабленное или жёсткое дыхание с различным количеством полиморфных (сухих и влажных) хрипов.
Звучные разнокалиберные влажные хрипы сохраняются и в период ремиссии.

Бронхоэктазии часто осложняются лёгочным кровотечением, абсцедированием, развитием на фоне пневмофиброза и эмфиземы лёгких выраженной лёгочно-сердечной недостаточности и "лёгочного сердца", амилоидоза внутренних органов. Нередко течение этого заболевания отягощается бронхиальной астмой и туберкулёзом лёгких.
Абсцесс лёгкого и гангрена лёгкого.
Острый абсцесс и гангрена лёгкого развиваются чаще у мужчин
(70%) трудоспособного возраста - 45-55 лет. Большинство пациентов в социальном отношении не благополучны, злоупотребляют алкоголем и табакокурением.
Две трети больных страдают наркоманией. Деструкция лёгких у них довольно часто сочетается с бактериальным эндокардитом.
Гематогенные (всегда двусторонние) абсцессы лёгких возникают при ангиогенном сепсисе.
В целом клиническая картина острого абсцесса и гангрены лёгкого идентична, но есть и различия, прежде всего в тяжести состояния пациентов, выраженности эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности.
Клинические проявления острого абсцесса зависят от стадии и периода болезни. Деструкция лёгкого не развивается внезапно.
Этому всегда предшествует острая, как правило, затянувшаяся пневмония разной этиологии. Абсцедирование лёгкого заметно ухудшает состояние больного.
Усиливаются слабость, недомогание, появляется фебрильная лихорадка.
Позднее присоединяются боли в грудной клетке, усиливающиеся на вдохе, непродуктивный кашель. По мере прогрессирования инфекционного процесса и увеличения объёма деструкции температура тела становится гектической, её подъёмы сопровождаются проливными потами. Усиливается непродуктивный кашель, который носит характер мучительного пароксизмального. Нарастают интоксикация, дыхательная недостаточность.
Перечисленные клинические признаки характерны для абсцесса лёгкого, не сообщающегося с трахеобронхиальным деревом. Если на этой стадии болезни не начато квалифицированное лечение, то следующим этапом болезни является спонтанный прорыв гнойника в регионарный (как правило, сегментарный) бронх. У больного на фоне надсадного кашля внезапно, полным ртом откашливается дурно пахнущая гнойная мокрота. В течение суток после этого состояние пациента несколько улучшается -

уменьшаются признаки интоксикации, боли в грудной клетке, одышка, снижается температура тела.
При осмотре больного острым абсцессом лёгкого обнаруживают бледность кожных покровов с сероватым оттенком, цианотичность губ и ногтевых лож.
Из-за болей в грудной клетке дыхание поверхностное.
Перкуссия может выявлять укорочение звука, если гнойник расположен в плаще лёгкого, аускультация - ослабление дыхания, сухие и влажные хрипы.
В результате интоксикации, дыхательной недостаточности, болей в грудной клетке у пациента определяется тахикардия, возможна артериальная гипотензия. В анализе крови выявляют выраженный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ.
Ещё более манифестные проявления лёгочной деструкции обнаруживают у больного гангреной лёгкого. Состояние тяжёлое или крайне тяжёлое.
Выраженная слабость, частое поверхностное дыхание, фебрильная или гектическая температура тела, анорексия.
Больной истощён, кожные покровы бледные с синюшно-серым оттенком. На ощупь кожа сухая. Положение вынужденное - больной сидит, опираясь на вытянутые руки. Рёбра рельефно контурируются под мягкими тканями. Грудная стенка на стороне поражения не участвует в дыхании, межрёберные промежутки сужены.
Главная особенность заболевания - непрерывно, полным ртом откашливается нетерпимо зловонная гнойная мокрота с фибрином, мелкими секвестрами лёгочной ткани в суточном объёме от 500 до 1500 мл и более (за счёт множественных бронхиальных свищей, через которые в дыхательные пути дренируется гнойное содержимое плевральной полости при эмпиеме плевры).
При перкуссии выявляют укорочение звука над поражённым лёгким.
Аускультация определяет резкое ослабление дыхания или его отсутствие на стороне патологии. Над контрлатеральным лёгким выслушиваются рассеянные сухие и влажные хрипы за счёт аспирации гнойной мокроты из бронхов поражённого лёгкого.
В клиническом анализе крови обнаруживают выраженную анемию, гиперлейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы до юных форм, токсическую зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ.

Диагностика
Бронхоэктатическая болезнь.
В фазе обострения появляются анемия, высокий лейкоцитоз в периферической крови с палочкоядерным сдвигом, увеличение
СОЭ, гипоальбуминемия, угнетение фибринолитической активности крови, повышение агрегационных свойств эритроцитов и тромбоцитов.
В распознавании, определении локализации, распространённости и вида бронхоэктазии ведущая роль принадлежит рентгенологическим методам исследования. При рентгеноскопии, рентгенографии и томографии, которые необходимо проводить в прямой и боковой проекциях, отмечают уменьшение объёма и уплотнение тени поражённых отделов лёгкого, ячеистость и сетчатость лёгочного рисунка, сегментарные и долевые ателектазы, наличие плевральных шварт, гиперплазию и уплотнение лимфатических узлов корня лёгкого. Кроме того, выявляется повышение воздушности его непоражённых отделов за счёт викарной эмфиземы, смещение тени средостения в сторону поражения. До недавнего времени основным рентгенологическим методом, подтверждающим наличие и уточняющим локализацию бронхоэктазий, была бронхография с обязательным и полным контрастированием бронхов обоих лёгких. Сегодня бронхографию проводят редко, поскольку исчерпывающую информацию можно получить при проведении КТ лёгких.
Бронхоэктазии следует дифференцировать с туберкулёзом лёгких, хронической пневмонией, хроническим бронхитом, хроническими абсцессами, раком и кистами лёгких.
Абсцесс лёгкого и гангрена легкого.
Используется рентгенография легких или другие визуализирующие методы.
Рентгенограмма легких выполняется в двух проекциях. До вскрытия абсцесса в сегменте или доле видно интенсивное затемнение. Затем образуется круглая полость с гладкими стенками и горизонтальным уровнем, отражающим наличие жидкости. Постепенно жидкости становится все меньше, затем она исчезает с образованием уплотнения. При образовании хронического абсцесса образуется толстостенная полость.
Гангрена легкого сопровождается затемнением всего органа с участками просветлений, возникающих в местах прорыва гнойного содержимого в бронх. В таких зонах можно увидеть уровни

жидкости. Точно определить размер, расположение и другие характеристики гнойного очага позволяет компьютерная томография. Исследование ФВД проводится только перед операцией, а также для определения группы инвалидности.
Определяются нарушения рестриктивного или смешанного характера. Нередко ФВД имеет исходные изменения, вызванные сопутствующей обструктивной болезнью, эмфиземой, дыхательной недостаточностью.
С помощью бронхоскопии выполняют аспирацию (отсасывание) гноя. Материал отправляют в лабораторию, чтобы определить возбудителя и действующие на него антибиотики.
Лечение
Бронхоэктатическая болезнь.
Учитывая необратимость процесса, а, следовательно - бесперспективность консервативной терапии, единственным радикальным методом лечения бронхоэктатической болезни следует считать хирургическое вмешательство, объём которого зависит от распространённости бронхоэктазий.
Абсцесс лёгкого и гангрена легкого.
Терапия гнойных заболеваний сводится к восстановлению дренажа и ликвидации гноя в очаге, поражения, воздействию на микрофлору, борьбе с интоксикацией, стимуляции защитных сил организма. При наличии показаний проводится хирургическое вмешательство. Гной ликвидируют при помощи промывания бронхиального дерева, лечебных бронхоскопий, траисторакальных пункций. Для улучшения отхождения мокроты больномy придают определенные положения (позиционный дренаж), проводят аэрозольную терапию.
Проводят лечение массивными дозами антибиотиков, которые вводят парентерально, а также интратрахеально. Можно сочетать антибиотики с сульфаниламидами. Широко используют промывания бронхов через бронхоскоп изотоническим раствором натрия хлорида, растворами перманганата калия, фурагина. При помощи бронхоскопии в бронхи вводят антибиотики, бронхолитики. Для стимуляции защитных сил организма проводят ' переливания, плазмы, назначают анаболические гормоны,
Витамины, адаптогены, антиоксиданты. Показаниями к хирургическому вмешательству служат осложнения острых абсцессов: кровотечение, пиопневмоторакс, эмпиема плевры» а также подозрение на опухоль. Хирургическое вмешательство показано в тех случаях, когда при наличии рентгенологически

определяемой полости клинические проявления (постоянный кашель с гнойной мокротой, кровохарканье, лихорадка) сохраняются 1--2 мес после ликвидации острого периода.
Сестринский уход за пациентами с гнойными заболеваниями легких
Сестринское обследование
Медицинская сестра выявляет жалобы и проблемы пациента. Она характеризует каждую жалобу.
Если пациент жалуется на влажный кашель, выясняется количество и качество мокроты, время наиболее интенсивного отхождения, суточное количество мокроты и т.д.
При кровохарканье важно выяснить цвет и количество крови, связь с кашлем, время появления. Особое внимание уделяется лихорадке, которая не всегда регистрируется. Необходимо определить характер лихорадки, суточные размахи температуры, ознобы, жар, влажность кожи и др.
При осмотре медицинская сестра обращает внимание на цвет кожных покровов, форму пальцев и ногтей, грудной клетки, характер дыхания, подвижность грудной клетки. Она считает ЧДД в 1 минуту, пульс, измеряет АД и температуру тела.
Определение проблем пациента
По данным сестринского обследования медицинская сестра определяет проблемы пациента:
- нарушение потребности дышать продуктивный кашель с отделением большого количества мокроты при вскрытии абсцесса;
- кровохарканье вследствие нарушения целостности сосудистой стенки бронха или в зоне абсцесса (гангрены);
- лихорадка гектического типа до вскрытия абсцесса;
- чувство стеснения, неловкости из-за неприятного запаха мокроты и при дыхании (сдерживает кашель).
Планирование сестринского вмешательства

Цели сестринских вмешательств
План сестринских вмешательств
В течение первых суток мокрота при кашле будет свободно отходить, не вызывая затруднений в дыхании
1.Поместить пациента в теплую, хорошо проветриваемую палату.
2. Придать пациенту в постели удобное положение.
3. Обучить пациента позиционному положению
(положению Квинке):
- объяснить суть и цель положения;
- заполнить плевательницу 5% раствором хлорамина или другого дезсредства на 1/3 объема;
- приподнять ножной конец кровати на 20-30% выше уровня пола
- пациенту поворачивать туловище вокруг своей оси, задержавшись в положении, при котором появляется кашель;
- мокроту откашливать в плевательницу;
- повороты повторять 3-4 раза каждые 15 минут в течение часа утром, в обеденное время и вечером.
4. Для облегчения отделения мокроты медсестра по назначению врача подает муколитические средства (мукалтин, амброксол, ацетилцистеин) и отхаркивающие средства (бромгексин, настойка травы термопсиса).
Примечание: перед подачей мукалтина таблетку предворительно растворить в 1/З стакана воды. - Амброксол - лучше через небулайзер.
При кровохарканьи - легочное кровотечение не разовьется
1. Создать патенту возвышенное положение в постели.2. Обучить пациента пользоваться плевательницей и заполнять ее дезраствором.;
3. Запретить интенсивные физические движения и прием горячей пищи;
4. До прихода врача приготовить гемостатические лекарственные средства: этамзилат, викасол, кальция хлорид, адроксону аминокапроновую кислоту;
5. Выполнять влажное обтирание кожи.
Пациент поборет стеснительность и будет спокоен
Комфортное состояние пациента обеспечится вмешательством медсестры:
1) повторные доверительные беседы с пациентом о временных неудобствах;
2) вывести пациента в отдельную палату или за ширму;
3) часто менять в плевательнице дезодорирующие растворы;
4) обеспечить регулярное проветривание палату;
5) по назначению врача подавать пациенту легкие седативные средства (драже валерианы, назепам и др.)

Медицинская сестра постоянно контролирует общее состояние и симптомы пациента, оценивает результат сестринских вмешательств, корректирует вмешательства в соответствии с изменившимся статусом. При необходимости она выполняет ингаляции кислорода, активизирует двигательный режим, при разрешении воспалительного процесса - массаж грудной клетки, физиопроцедуры, калорийное, витаминизированное питание.
Медсестра должна знать все правила ухода за пациентами, умело и правильно выполнять лечебные процедуры, ясно и четко представлять действие лекарственных средств на организм больного. Лечение гнойных заболеваний легких зависит от тщательного и правильного ухода, соблюдения режима и диеты. В связи с этим возрастает роль медсестры в своевременном и эффективном лечении.
Очень важное значение имеет, и профилактика гнойных заболеваний легких: медсестра обучает членов семьи организации режима, питания и рассказывает о профилактическом лечении пациента и о необходимости борьбы с курением и алкоголизмом.