Файл: Конспекты лекций Дисциплина Общественное здоровье и здравоохранение Авторы разработчики доц. И. В. Новокрещенов, асс. Н. А. Жихарева.pdf

96
Управление качеством представляет собой непрерывный процесс воздействия на производство путем последовательной реализации логически взаимосвязанных функций с целью обеспечения качества: взаимодействие с внешней средой, политика и планирование качества, обучение и мотивация персонала, организация работы по качеству, контроль каче- ства, информация о качестве, разработка мероприятий, принятие решений и реализация ме- роприятий.
Контроль качества – это деятельность, включающая проведение измерений, экспер- тизы, испытаний или оценка одной или нескольких характеристик объекта и сравнение по- лученных результатов с установленными требованиями. Контроль качества медицинской помощи – установление соответствия реальных показателей лечебно–диагностического про- цесса утвержденным медицинским стандартам.
Оценка - строгая, однозначная, подчиняющаяся особым правилам трактовка, как пра- вило, с применением параметрических критериев. Оценка производится ретроспективно и предполагает наличие обратной связи. Оценку КМП следует понимать как процедуру одно- значного определения ее приемлемости, либо неприемлемости, достаточности, либо недос- таточности. Оценить медицинскую услугу - это не только удостовериться в ее качестве, но и воздать должное ее исполнителю. Признание заслуг медицинских работников и их стимули- рование к достижению высоких результатов является составной частью менеджмента каче- ства.
Обеспечение КМП означает создание необходимых условия для достижения запла- нированных показателей лечебно-диагностического процесса. Сюда относится разработка и утверждение медицинских стандартов и нормативов по обеспечению медицинской помощи требуемыми ресурсами, обеспечение необходимыми ресурсами в соответствии с утвержден- ными нормативами, четкая организация всей работы медицинского учреждения, анализ от- зывов и обращений пациентов. Деятельность по обеспечению КМП предшествует процессу оказания медицинской помощи и продолжается на его протяжении.
Анализ разных подходов к обеспечению КМП показал, что наиболее приемлемой яв- ляется методологическая схема А. Донабедиана, в основу которой положены три группы подходов к обеспечению КМП:
• структурный (ресурсный),
• процессуальный (технологический),
• результативный (на основе эффективности).
По сути, использован кибернетический принцип, по которому каждый объект (систе- му) следует рассматривать как совокупность условий на входе, внутри объекта (системы), т.е. условий его собственного функционирования, и условий на выходе.
Структурный критерий называют критерием предпосылки. Оцениваются потенци- альные возможности имеющихся ресурсов конкретного медицинского субъекта для дости- жения поставленных перед ним целей при оказании медицинской помощи. Использование критерия основано на предположении, что совершенные ресурсы и надлежащий уровень обеспечения ими создают реальные предпосылки для соблюдения применяемых медицин- ских технологий с целью получения хороших результатов и гарантирует потребителям ме- дицинских услуг определенное качество диагностики, лечения и реабилитации.
Экспертиза показателей структуры проводится лицензирующими органами на основе соответствующих стандартов (паспортов оснащенности). Структура оценивается как в целом по медицинскому учреждению, так и по отдельному подразделению, в котором оказывалась медицинская услуга. Важное значение имеет комплексный подход к оценке ресурсов.
При оценке структуры используют следующие элементы:
1) Материально-техническая база: здания и сооружения, в которых оказывается меди- цинская помощь, включая их материально-техническое и коммунальное обеспечение; меди- цинская техника, применяемая при оказании медицинской помощи; техника общего назна- чения, которая необходима при оказании медицинской помощи (хозяйственная и организа- ционная техника).

97 2) Кадровый состав медицинского учреждения (оцениваются такие показатели как обеспеченность и укомплектованность кадрами, а также качественные характеристики пер- сонала - стаж, специализация, квалификационная категория, наличие сертификата специали- ста).
3) Ресурсное обеспечение: медикаменты и перевязочные средства; медицинский инст- рументарий; мягкий инвентарь и т.д. Показатели ресурсного обеспечения оцениваются путем сопоставления перечня нормативных запасов ресурсов, необходимых для оказания медицин- ской помощи, с фактической номенклатурой медицинского инструментария, медикаментов и других ресурсов.
Второй важнейший критерий КМП процессуальный или технологический, в основе которого обеспечение высокого уровня КМП за счет реализации надлежащих медицинских и организационных технологий лечебно-диагностического процесса.
Оценка собственно медицинской технологии, деятельности врача и других медицин- ских работников осуществляется как с применением стандартов (степени отклонения от стандартов), так и без их использования (на основе личного опыта квалифицированного вра- ча) – экспертный метод оценки.
Для улучшения качества медицинских технологий необходимо проведение мероприя- тий, направленных на их постоянное совершенствование процесса оказания медицинской помощи, исследование обоснованности и эффективности мероприятий, профилактику воз- можных дефектов при оказании медицинской помощи.
Организационная (управленческая) технология – это технология, связанная с органи- зацией лечебно-диагностического процесса и управлением медицинским учреждением. Ор- ганизационные технологии представляют набор мероприятий по совершенствованию орга- низации труда медицинских работников и повышению эффективности работы ЛПУ.
Для оценки результативности применяют абсолютные показатели (собственно ре- зультативности) и относительные – соотношения произведенных затрат и достигнутого ре- зультата – показатели эффективности.
Для оценки медицинской результативности используют 2 вида показателей: общие показатели и специальные показатели. Под общими показателями понимают показатели ис- ходов: выздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение, смерть; они оцениваются на основе статистических показателей. Специальные показатели отражают особенности оказа- ния медицинской помощи по конкретной медицинской специальности или в подразделении медицинского учреждения (учреждения в целом), например, хирургические отделения – по- казатель послеоперационной летальности; для онкологии – выживаемость после постановки диагноза и т.д.
Экономическая результативность рассматривается в двух направлениях: во- первых, с точки зрения влияния здравоохранения на развитие общественного производства на национальном, региональном и муниципальном уровнях; во-вторых – эффективность ис- пользования различных видов ресурсов на уровне экономических агентов.
Макроэкономический анализ основан на учете выгод (предотвращенного ущерба), создаваемых здравоохранением, и суммарных затрат на медицинское обслуживание населе- ния. Микроэкономический аспект анализируется при оценке деятельности конкретного ме- дицинского учреждения, подразделения, врача (медицинского работника).
Экономическая эффективность в здравоохранении не может являться определяющей при выборе тех или иных средств профилактики, лечения, организационных форм оказания медицинской помощи. Однако, критерии экономической эффективности, наряду с медицин- ской и социальной эффективностью, могут помочь в установлении очередности и приори- тетности медицинских мероприятий в условиях ограниченных ресурсов.
Показатели социальной результативности можно разделить на две группы:
• микросоциальные показатели (показатели удовлетворенности КМП);
• макросоциальные показатели (уровень смертности, уровень рождаемости, средняя продолжительность предстоящей жизни и т.д.), с помощью которых выявляются результаты

98
работы системы здравоохранения по социально-демографическим показателям.
Микросоциальные показатели оцениваются с помощью пассивного метода (изучение жалоб, письменных обращений в различные инстанции), недостаток которого в том, что он дает информацию только о крайних отклонениях в лечении больного, чаще об отрицатель- ных результатах. Для оценки социальной результативности целесообразней использовать активные социологические методы – изучение удовлетворенности лечением в тех или иных лечебных учреждениях, пожеланий больных.
Оценка социальной результативности на уровне общества в целом производится с по- мощью показателей санитарно-демографической статистики (общая и младенческая смерт- ность, средняя продолжительность предстоящей жизни и др.).
Рекомендуемая литература
А) Основная литература:
1. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник для студентов / Под ред.
В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова, - М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 528 с.
2. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник. - М.: ГЭОТАР-
МЕД, 2007. - 520 с.: ил. – (Серия «XXI век»).
3. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник. - М.: ГЭОТАР-
МЕД, 2002. - 520 с.: ил. – (Серия «XXI век»).
4. Сестринское дело. Административно-управленческие дисциплины: Учебное пособие /
Под ред. Г.П. Котельникова. 2-ое изд., перераб. – Ростов н/Д: Феникс, 2006. – 666 с.: ил. – (Высшее образование).
Б) Дополнительная литература:
5. Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение / Санкт–
Петербург, ООО «Издательство «Петрополис», - 2000. – 914 с. (библиотека кафедры).
В) Учебно-методические пособия, рекомендации и т.д., изданные кафедрой:
6. Общественное здоровье и здравоохранение (Методические указания по выполнению контрольных работ) / И.Г. Новокрещенова, И.В. Новокрещенов, Е.А. Захарова, Е.А.
Валах. Изд-во Саратовского мед унив-та, 2006. - 92 с. (научная библиотека)
7. Новокрещенова И.Г., Новокрещенов И.В.Общественное здоровье и здравоохранение.
Курс лекций. / Учебное пособие. Изд-во Саратовского мед унив-та, 2007. - 220 с.
(библиотека кафедры).
8. Организация медицинской помощи населению (Методические указания по выполне- нию контрольных работ по дисциплине «Общественное здоровье и здравоохранение»)
/ И.Г. Новокрещенова, И.В. Новокрещенов, Н.А. Жихарева. Изд-во Саратовского мед унив-та, 2007. - 138 с. (научная библиотека).

99
ЛЕКЦИЯ 20
ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
Цель: Знакомство с основными понятиями в области стандартизации, видами меди- цинских стандартов и их роли.
Основные вопросы лекции.
1. Определения в области стандартизации. Стандартизация в медицине.
2. Применение медицинских стандартов.
3. Система стандартизации в здравоохранении РФ.
Содержание
1. Определения в области стандартизации. Стандартизация в медицине.
Стандартизация - специфическая нормотворческая и нормоприменительная деятель- ность, осуществляемая в большинстве отраслей производства товаров, работ и услуг, дея- тельность по установлению норм, правил и характеристик в определенной области человече- ской деятельности. В современном обществе стандартизация служит интересам и потребите- лей товаров и услуг, и их производителей.
Медицинская стандартизация - деятельность по установлению научно обоснован- ных оптимальных медицинских норм, правил и характеристик в целях обеспечения опти- мального интегрального качества и медико-социальной эффективности медицинских услуг.
По аналогии с определениями, содержащимися в нормативных документах, регламен- тирующих систему стандартизации, объект медицинской стандартизации - производствен- ный медицинский процесс и (или) обеспечиваемая им медицинская услуга определенного вида и конкретного назначения, а медицинский стандарт - нормативный документ по меди- цинской стандартизации, принятый (утвержденный) компетентным государственным орга- ном.
В здравоохранении традиционные направления стандартизации используемой в нем продукции, а также неспецифических работ завоевало свои позиции давно, прочно и широко.

100
На основе стандартизации различных аспектов деятельности системы оказания меди- цинской помощи обеспечиваются четкая организация медицинского обслуживания, регла- ментация труда исполнителей, структуры и объема помощи на всех этапах реализации меди- цинского технологического процесса, оптимальное размещение всех видов ресурсов и кон- троль за их использованием.
Необходимость стандартизации медицинских услуг определяется потребностями сис- темы здравоохранения и ОМС, быстрым развитием этих сфер деятельности, появлением но- вых технологий, лекарственных средств.
Классификации медицинских стандартов, как правило, основаны на использовании триединого подхода к оценке КМП (структура, технология, результат) и включают группы нормативных документов, использующихся при анализе соответствующего критерия КМП:
1. Стандарты на ресурсы здравоохранения.
2. Стандарты организации медицинских служб и учреждений.
3. Структурно-организационные стандарты (стандарты для лицензирования и аккре- дитации).
3. Технологические стандарты.
4. Стандарты программ медицинской помощи.
5. Медико-экономические стандарты.
Стандарты на ресурсы здравоохранения (структурные стандарты, паспорта осна- щенности) содержат требования к квалификации специалистов-медиков, к недвижимости и оборудованию медицинских учреждений, к используемым медикаментам и материалам, а также требования к их изготовлению и т.п. Примерами таких стандартов являются квалифи- кационные требования к специалистам, программам их обучения и аттестации, требования к медицинским зданиям (сооружениям) и стандарты на их проектирование, табели оснащенно- сти ЛПУ медицинским и другим оборудованием, требования к производству и испытанию лекарственных средств и многое другое. Стандарты на ресурсы здравоохранения часто име- ют силу закона, многие из них имеют национальный, и даже международный статус.
Организационные стандарты содержат требования к системам организации и эф- фективного и безопасного использования ресурсов здравоохранения. Они касаются систем управления, организации лечебно-диагностического процесса, информационного обеспече- ния, программ контроля качества и обеспечения безопасности медицинских учреждений.
Используются при оценке организационных (управленческих) технологий на уровне подраз- деления ЛПУ или учреждения в целом. Представляют собой совокупность нормативных до- кументов (приказов, методических рекомендаций и др.), регламентирующих деятельность определенных служб (подразделений) медицинского учреждения.
Структурно-организационные стандарты играют роль в создании структурных га- рантий и являются важным механизмом обеспечения КМП. Во многих странах структурно- организационные стандарты используются при решении вопроса о выдаче лицензии, а также при текущих проверках, выполняемых органами государственного надзора. Они предназна- чены для использования при лицензировании учреждений здравоохранения и являются кри- териями, при обеспечении которых разрешается деятельность медицинских учреждений по заявленной специальности.
Технологические стандарты регламентируют процесс оказания медицинской помо- щи.
Врачи с незапамятных времен руководствуются в своей работе традициями и реко- мендациями по ведению больных, преобразуемых на современном этапе в технологические стандарты (протоколы ведения больных, клинические рекомендации). Такие документы мо- гут использоваться как информационная поддержка (врач не обязан следовать стандарту, имеет свободу принятия клинического решения) или в качестве минимального (обязательно- го) набора процедур.
Однако некоторые авторы считают, что связывать оценку технологии только с соблю- дением стандарта было бы неправильно. Необходимость строгого следования стандарту рав-

101
носильна директивному ограничению врачебного творчества, фактическому запрету на по- иск новых методов лечения. Принуждение к неуклонному выполнению стандартов может привести к назначению ненужных конкретному пациенту мероприятий или, наоборот, к не использованию отдельных эффективных процедур, мероприятий.
В российском врачебном менталитете распространено мнение о невозможности стан- дартизации в области медицинской технологии. Исходя из тезисов, что необходимо лечить не болезнь, а больного, что каждый случай диагностики и лечения абсолютно индивидуален и не может быть сведен к унифицированным формам, существует точка зрения, что вообще применение стандартов в области медицинской технологии невозможно, и более того вред- но, так как применение стандартов снижает творческую активность врача, делает его ремес- ленником, заставляет действовать по шаблону, снижает его возможности клинически мыс- лить и т.д.
Вместе с тем, следует признать, что оказание медицинской помощи превратилось в чрезвычайно сложное производство с использованием огромного количества ресурсов, тех- ники, людского потенциала и не может обойтись без стандартизации технологий. Несмотря на строго индивидуальный характер этого процесса, в нем можно выявить некоторые более или менее постоянные основные компоненты. В типичном случае «производственная линия» по оказанию медицинской помощи включает: сбор анамнеза, физикальное исследование больного, ряд диагностических и лечебных процедур, услуги по уходу и реабилитации и т.п.
Каждая из перечисленных составляющих является как бы технологической единицей про- цесса оказания медицинской помощи и выполняется в соответствии с установленными тра- дициями или письменными правилами.
Технологические стандарты могут носить рекомендательный характер, а могут и быть оформленными в виде требований для неукоснительного исполнения в рамках медицинского учреждения (локальный стандарт), территории (региональный стандарт), государства (на- циональный стандарт). Невыполнение таких рекомендаций и требований в случае неудачно- го исхода лечения и возбуждения судебного иска может рассматриваться судом как наруше- ние.
Технологические стандарты чрезвычайно широко используются в высокотехнологич- ных областях медицины (специализированная, больничная помощь) и гораздо реже - в сфере первичной медико-социальной и долговременной помощи, которая не отличается насыщен- ностью высокими технологиями.
Оптимальным принципом составления технологических стандартов и клинических рекомендаций считается использование медицины, основанной на доказательствах. В клини- ческие рекомендации в этом случае включаются только те вмешательства, эффективность и безопасность которых можно считать доказанной.
В последние годы делаются попытки распространить технологические стандарты с простейших лечебно-диагностических процедур на весь процесс медицинского обслужива- ния определенных групп пациентов. К примеру, программа лечения больных со стафилокок- ковой пневмонией, план ведения беременности у старой первородящей, программа диспан- серизации людей прибывших из малярийных районов. Возникли стандарты программ ме- дицинской помощи, которые регламентируют проведение комплекса медицинских меро- приятий, осуществляемых для определенных групп пациентов, объединенных по характеру заболевания, возрасту, полу, социальному статусу, профессии и условиям труда и т.п.
Они включают в себя рекомендации в отношении комплекса мер, которые следует предпринимать различным категориям медицинского персонала на разных уровнях (этапах) медицинского обслуживания для профилактики, диагностики, лечения и реабилитации боль- ных с определенной патологией.
При разработке и внедрении программ обслуживания стремятся решить следующие задачи:
• обеспечить эффективное взаимодействие различных этапов медицинского обслужи- вания;