Файл: Конспекты лекций Дисциплина Общественное здоровье и здравоохранение Авторы разработчики доц. И. В. Новокрещенов, асс. Н. А. Жихарева.pdf

102
• уменьшить дублирование работы медицинских служб;
• сократить продолжительность стационарного лечения;
• повысить безопасность больных;
• усилить защиту медицинских работников от несправедливых обвинений;
• обеспечить механизм для оценки необходимых ресурсов.
Медико-экономический стандарт - документ, определяющий объем диагностиче- ских и лечебных процедур, требования к результатам лечения при определенных заболева- ниях, а также объем соответствующего финансового обеспечения.
Задача медико-экономического стандарта состоит в регламентации финансовых за- трат при лечении определенных категорий пациентов (с одним заболеванием, состоянием и т.п.). Стандарт содержит технологическую часть в сокращенном варианте, т.е. не все меди- цинские действия, а только существенные манипуляции, с точки зрения влияния на стои- мость медицинского обслуживания и качество лечения. По сравнению с технологическим стандартом он расширен за счет наличия двух групп экономических показателей (количест- венных (объемных) и стоимостных).
Медико-экономические стандарты используются для унификации взаимодействия между медицинским учреждением и финансирующими организациями (ТФОМС и СМО), позволяют плательщику и ЛПУ разрешить спорные вопросы при оплате медицинских услуг и оценке качества медицинской помощи.
В большинстве классификаций отсутствуют медицинские стандарты, регламенти- рующие такой компонент КМП, как результативность, так как попытки разработать стандар- ты результатов медицинского обслуживания сталкиваются с серьезными методологическими проблемами. Разработка критериев для оценки медицинской помощи в стационарах и амбу- латориях требует четкой формулировки того, что представляет собой конечный результат деятельности той или иной медицинской службы с точки зрения ее влияния на здоровье раз- ных групп обслуживаемых жителей. К примеру, успех деятельности службы онкологии сле- дует оценивать не только по показателям больничной летальности или послеоперационных осложнений, но, главным образом, по средним срокам длительности жизни после операции, по частоте рецидивов, а также по качеству жизни прооперированных или пролеченных паци- ентов.
3. Система стандартизации в здравоохранении РФ.
Система стандартизации в здравоохранении РФ - это совокупность нормативных до- кументов и организационно-технических мероприятий, охватывающая все стадии жизненно- го цикла нормативного документа, содержащего требования к объектам стандартизации в сфере здравоохранения. Систему стандартизации в здравоохранении РФ регламентирует от- раслевой стандарт “Система стандартизации в здравоохранении основные положения” (ОСТ
91500.01.0007-2001), утвержденный приказом Министерства здравоохранения РФ от 04.06.
2001 года № 181.
Система стандартизации в здравоохранении направлена на совершенствование управ- ления отраслью, обеспечение ее целостности за счет единых подходов к планированию, нор- мированию, лицензированию и сертификации, на повышение качества медицинской помо- щи, рациональное использование кадровых и материальных ресурсов, оптимизацию лечеб- но-диагностического процесса, интеграцию отечественного здравоохранения в мировую ме- дицинскую практику.
Нормативные документы системы стандартизации в здравоохранении должны спо- собствовать обеспечению решения следующих задач:
• нормативного обеспечения реализации законов в области охраны здоровья граждан;
• создания единой системы оценки показателей качества и экономических характери- стик медицинских услуг, установление научно-обоснованных требований к их номенклатуре и объему;
• обеспечение взаимодействия между субъектами, участвующими в оказании медицин-

103
ской помощи;
• установления требований к условиям оказания медицинской помощи, эффективности, безопасности, технической, технологической и информационной совместимости и взаимоза- меняемости процессов, оборудования, инструментов, материалов, лекарственных средств и других компонентов, применяемых при оказании медицинской помощи;
• нормативного обеспечения метрологического и точностного контроля в здравоохра- нении;
• установления единых требований к аккредитации медицинских учреждений, подго- товке и сертификации специалистов;
• нормативного обеспечения сертификации и оценки качества медицинских услуг;
• создания и обеспечения функционирования систем классификации, кодирования и каталогизации в здравоохранении;
• экономии всех видов ресурсов.
Стандартизация в здравоохранении базируется на соблюдении следующих основных принципов:
• принцип согласия - взаимное стремление всех субъектов к достижению согласия при разработке и введении в действие нормативных документов системы стандартизации;
• принцип единообразия - единый порядок разработки, согласования, принятия и введение в действие нормативных документов, надзора и контроля за соблюдением требова- ний нормативных документов по стандартизации;
• принцип значимости - социальная, научная и экономическая целесообразность разработки и применения нормативных документов в практическом здравоохранении;
• принцип актуальности - соответствие требованиям законодательства и нормативно- правовым актам Российской Федерации, международным нормативным документам и со- временным достижениям науки;
• принцип комплексности — согласование предъявляемых к объектам стандартизации требований между собой;
• принцип проверяемости - обеспечение возможности контроля заданных в норматив- ных документах требований объективными методами.
Система стандартизации развивается на основе общей классификационной структуры объектов стандартизации с определением категорий и видов конкретных групп или отдель- ных нормативных документов.
Выбор объектов стандартизации в здравоохранении осуществляется на основе единых принципов их классификации, систематизации и структурирования, с учетом обязательного установления функциональной взаимосвязи между ними и возможности расширения их но- менклатуры.
Основными объектами стандартизации в здравоохранении являются:
• организационные технологии;
• медицинские услуги;
• технологии выполнения медицинских услуг;
• техническое обеспечение выполнения медицинских услуг;
• качество медицинских услуг;
• квалификация медицинского, фармацевтического, вспомогательного персонала;
• производство, условия реализации, качество лекарственных средств и изделий медицинской техники;
• учетно-отчетная документация, используемая в системе здравоохранения и медицин- ского страхования;
• информационные технологии;
• экономические аспекты здравоохранения;
• получение, переработка и введение в организм органов и тканей, полученных от донора;

104
• обеспечение этических правил в здравоохранении.
На основании установленных объектов стандартизации структура системы норматив- ных документов по стандартизации включает в себя следующие группы документов:
ГРУППА 01. Общие положения.
ГРУППА 02. Требования к организационным технологиям в здравоохранении.
ГРУППА 03. Требования к техническому оснащению учреждений здравоохранения.
ГРУППА 04. Требования к персоналу.
ГРУППА 05. Требования к лекарственному обеспечению.
ГРУППА 06. Санитарно-гигиенические методы контроля.
ГРУППА 07. Требования к медицинской технике и изделиям медицинского назначе- ния.
ГРУППА 08. Требования к диетическому питанию.
ГРУППА 09. Классификация и систематизация медицинских услуг.
ГРУППА 10. Требования к оценке лечебно-диагностических и профилактических возможностей медицинских учреждений.
ГРУППА 11. Требования к оказанию медицинских услуг.
ГРУППА 12. Требования к профилактике заболеваний, защите здоровья- населения от повреждающих факторов, охране репродуктивного здоровья и оказанию медико-социальной помощи.
ГРУППА 13. Требования к качеству медицинских услуг.
ГРУППА 14. Требования к экономическим показателям в здравоохранении.
ГРУППА 15. Требования к документации в здравоохранении.
ГРУППА 16. Требования к средствам информатизации в здравоохранении.
ГРУППА 17. Требования к системам жизнеобеспечения в экстремальных ситуациях и специальным системам.
ГРУППА 18. Требования к продуктам крови, трансплантатам.
ГРУППА 19. Требования к обеспечению этических правил в здравоохранении.
ГРУППА 20. Требования к производству лекарственных средств и изделий медицин- ской техники.
ГРУППА 21. Нормы и правила научных исследований в здравоохранении.
Каждая классификационная группа объектов стандартизации в здравоохранении мо- жет регламентироваться набором нормативных документов, объединенных общими класси- фикационными признаками и функциональным назначением.
К нормативным документам по стандартизации в области здравоохранения относятся:
• государственные стандарты РФ на объекты стандартизации в области здравоохране- ния; применяемые в установленном порядке международные (региональные) стандарты, пра- вила, нормы и рекомендации по стандартизации в области здравоохранения; общероссий- ские классификаторы технико-экономической информации,

105
вополагающие стандарты; стандарты на продукцию (услуги); стандарты на работы (процес- сы); стандарты на методы контроля (испытаний, измерений, анализа).
Основными направлениями стандартизации, обеспечивающими реализацию положе- ний Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ и создающими систе- му управления качеством в здравоохранении, являются:
• стандартизация в области ресурсов здравоохранения;
• стандартизация в области технологий, использующихся в здравоохранении;
• стандартизация в области результатов применения технологий, использующихся в здравоохранении.
Стандартизация медицинских технологий является одним из важнейших направлений работ в развитии системы стандартизации в здравоохранении. Технологии, используемые при оказании медицинской помощи, разделяют на следующие уровни:
• технология выполнения простых медицинских услуг;
• технологии выполнения медицинской помощи при определенном заболевании, которую можно рассматривать как комплекс простых услуг, находящихся между собой в причинно-следственных и временных взаимоотношениях;
• технологии выполнения манипуляций, исследований и процедур;
• технологии выполнения услуг медицинского сервиса.
Общие требования по созданию нормативных документов по стандартизации, регла- ментирующих технологии выполнения простых медицинских услуг, определяются ОСТ
91500.01.0004-2000 (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31.07.2000 года № 299 “О введении в действие отраслевого стандарта “Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие требования”).
Общие требования по созданию протоколов ведения больных определяются ОСТ
91500.09.0001- 1999 (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 03.08.99 № 303 “О вве- дении в действие отраслевого стандарта “Протоколы ведения больных. Общие требования”).
Протокол ведения больного – нормативный документ системы стандартизации в здра- воохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.
Протоколы ведения больных, являясь важным элементом системы стандартизации в здравоохранении, охватывают широкий спектр диагностических и лечебных услуг, класси- фицированных по клиническому состоянию, используются для определения минимального набора медицинских мероприятий в конкретном клиническом случае.
Разрабатываемые клинические руководства и стандарты содержат алгоритмы диагно- стики и лечения, формулярные статьи лекарственных средств, позволяющие врачу самостоя- тельно принимать решения в рамках, обусловленных требованиями протокола.
Протоколы ведения больных разрабатываются на следующие разновидности моделей пациента:
• нозологическая модель,
• синдромальная модель,
• ситуационная модель.
В основе нозологической модели лежит заболевание с учетом стадии или фазы забо- левания и возможные осложнения. В основе синдромальной модели пациента лежит опреде- ленный синдром, его стадия (фаза) и осложнения. Ситуационная модель определяется кли- нической ситуацией – поступление экстренного больного в стационар, проведение анесте- зиологического пособия и т.д. Она связана с группой заболеваний, профильностью и функ- циональным назначением подразделения медицинского учреждения.
Протоколы ведения больных состоят из четырех основных частей:
• введение,
• характеристика требований протокола,

106
• графическое, схематическое и табличное представление протокола,
• мониторирование протокола.
Во введении формулируются цели и задачи разработки и внедрения данного протоко- ла и его концепция, область применения, литературные ссылки. Дается расширенное опреде- ление заболевания (синдрома, клинической ситуации), отражающее этиологию, патогенез, клиническую картину, вопросы терапии. Приводятся данные эпидемиологии, обосновывают- ся медико-социальная значимость разработки данного протокола.
В разделе требования протокола ведения больных выделяют следующие обязательные компоненты:
• модель пациента,
• критерии и признаки диагностики заболевания, синдрома, выделения стадии и фазы заболевания, определения клинической ситуации и осложнений,
• порядок включения пациента в протокол,
• условия оказания медицинской помощи и функциональное назначение медицинской помощи,
• перечни простых медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента,
• характеристика алгоритмов и особенностей выполнения простых медицинских услуг при данной модели пациента с указанием предпочтительных методик, безопасности, эконо- мических особенностей, доказательности диагностических и терапевтических эффектов, ос- ложнений и т.д.,
• перечни фармакотерапевтических групп лекарственных средств обязательного и дополнительного ассортимента,
• характеристика алгоритмов и особенностей медикаментозного лечения при данной модели пациента с приведением формулярных статей лекарственных средств,
• требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации,
• требования к диетическим назначениям и ограничениям,
• форма информированного согласия пациента при выполнении протокола,
• дополнительная информация для пациента и членов его семьи,
• правила изменения требований при выполнении протокола и порядок исключения пациента из протокола,
• возможные исходы для данной модели с учетом каждого этапа диагностики и лече- ния, временных параметров достижения исхода,
• характеристика исхода,
• стоимость протокола.
Протоколы ведения больных разрабатываются рабочей группой, состоящей из экспер- тов – специалистов в определенной области медицины. При разработке протоколов и выборе простых медицинских услуг для внесения их в перечень обязательного ассортимента экспер- ты должны проанализировать научные доказательства эффективности, безопасности, эконо- мичности методов диагностики, лечения или фармакотерапевтической группы лекарствен- ных препаратов для данной модели пациента, и оценить ряд других параметров (например, степень доступности метода).
Стандартизация в области результатов применения технологий, использующихся в здравоохранения, направлена на оценку качества и эффективности производства лекарствен- ных средств, изделий медицинского назначения, других компонентов оказания медицинской помощи и, в первую очередь, на формирование требований к результатам выполнения меди- цинской помощи. Последние можно разделять на социальные результаты (инвалидизация, смертность, изменение качества жизни), медико-биологические (исходы заболеваний), эко- номические.
Рекомендуемая литература
А) Основная литература:
1. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник для студентов / Под ред.