Файл: Конспекты лекций Дисциплина Общественное здоровье и здравоохранение Авторы разработчики доц. И. В. Новокрещенов, асс. Н. А. Жихарева.pdf

107
В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова, - М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 528 с.
2. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник. - М.: ГЭОТАР-
МЕД, 2007. - 520 с.: ил. – (Серия «XXI век»).
3. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник. - М.: ГЭОТАР-
МЕД, 2002. - 520 с.: ил. – (Серия «XXI век»).
4. Сестринское дело. Административно-управленческие дисциплины: Учебное пособие /
Под ред. Г.П. Котельникова. 2-ое изд., перераб. – Ростов н/Д: Феникс, 2006. – 666 с.: ил. – (Высшее образование).
Б) Дополнительная литература:
5. Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение / Санкт–
Петербург, ООО «Издательство «Петрополис», - 2000. – 914 с. (библиотека кафедры).
В) Учебно-методические пособия, рекомендации и т.д., изданные кафедрой:
6. Общественное здоровье и здравоохранение (Методические указания по выполнению контрольных работ) / И.Г. Новокрещенова, И.В. Новокрещенов, Е.А. Захарова, Е.А.
Валах. Изд-во Саратовского мед унив-та, 2006. - 92 с. (научная библиотека)
7. Новокрещенова И.Г., Новокрещенов И.В.Общественное здоровье и здравоохранение.
Курс лекций. / Учебное пособие. Изд-во Саратовского мед унив-та, 2007. - 220 с.
(библиотека кафедры).
8. Организация медицинской помощи населению (Методические указания по выполне- нию контрольных работ по дисциплине «Общественное здоровье и здравоохранение»)
/ И.Г. Новокрещенова, И.В. Новокрещенов, Н.А. Жихарева. Изд-во Саратовского мед унив-та, 2007. - 138 с. (научная библиотека).

108
ЛЕКЦИЯ 21
ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ СИСТЕМА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ
Цель: ознакомление с основными субъектами территориальной системы обеспечения
КМП, их взаимодействием.
Основные вопросы лекции.
1. Территориальная система управления качества медицинской помощи.
2. Субъекты обеспечения качества медицинской помощи.
3. Взаимодействие субъектов в территориальной системе обеспечения качества ме- дицинской помощи.
4. Классификатор способов контроля качества медицинской помощи.
Содержание
1. Территориальная система управления качества медицинской помощи.
Одно из направлений реформирования системы оказания медицинской помощи - де- централизация системы здравоохранения привело к смещению управления отраслью пре- имущественно на региональный уровень, в связи с чем акценты деятельности по обеспече- нию КМП также переместились на уровень субъекта РФ.
Территориальная система управления КМП – это совокупность субъектов, объеди- ненных единой целенаправленной деятельностью по созданию и обеспечению условий для оказания гражданам медицинской помощи установленного объема и качества на основе эф- фективного использования ресурсов здравоохранения.
Создание единой системы управления КМП в территории необходимо с целью реше- ния следующих задач:
• защита прав потребителей (пациентов) в части предоставления им медицинской помощи гарантированного объема и качества;
• создание рациональной и эффективной системы контроля за использованием финан- совых средств здравоохранения;
• создание механизма возмещения ущерба здоровью граждан, возникшего по вине учреждений здравоохранения и медицинских работников.
Современной нормативно-распорядительной базой управления КМП является дейст- вующее российское законодательство по здравоохранению и, прежде всего, Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», который в общих чертах определяет составляю- щие, обеспечивающие КМП со стороны субъектов ОМС. В здравоохранении в новых право- вых условиях наряду с действующей ведомственной системой экспертизы КМП стала фор- мироваться вневедомственная система.
Развитие вневедомственного контроля КМП связано с реформированием системы здравоохранения и становлением системы медицинского страхования, возникновением у медицинских учреждений гражданско-правовых обязательств перед другими субъектами, которые не входят в систему здравоохранения. Например, в соответствии со ст.15 Закона РФ
«О медицинском страховании граждан в РФ», страховые медицинские организации обязаны контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи, оказываемой лечебно- профилактическими учреждениями в соответствии с условиями договора о предоставлении медицинской помощи в системе ОМС.
2. Субъекты управления качества медицинской помощи.
Сложность построения системы управления КМП в территории связана со значитель- ным количеством заинтересованных организаций и ведомств, численность которых превы- шает число субъектов ОМС и здравоохранения. В число субъектов, заинтересованных в
КМП включают потребителей медицинских услуг (пациентов) и их общественные организа- ции (общества защиты прав пациентов); территориальные фонды ОМС и страховые меди- цинские организации; медицинские учреждения и медицинский персонал, а также их объе- динения (профессиональные медицинские ассоциации и ассоциации медицинских учрежде-

109
ний); органы управления здравоохранения и органы лицензирования и аккредитации (рис.
10). При создании территориальной системы управления КМП важно учесть интересы каж- дого субъекта и конкретизировать их функции и задачи.
Проблемы контроля КМП с точки зрения потребителя заключаются в том, что он, как правило, некомпетентен и, поэтому, оценить КМП может только в крайних позициях: стало лучше (выздоровел, восстановил трудоспособность) - помощь качественная, не стало легче
(не восстановил трудоспособность) - помощь некачественная.
С целью оказания помощи потребителям медицинских услуг по оценке качества по- лученных ими медицинской помощи создаются общества потребителей (пациентов) - обще- ственные организации, которые занимаются защитой прав потребителя (пациента). В их компетенцию входит изучение общественного мнения о качестве оказываемой медицинской помощи, информирование субъектов контроля качества о дефектах в оказании медицинской помощи и защита прав пациента путем представления их интересов в административных и судебных органах. Представители этих обществ могут обратиться к компетентному лицу
(эксперту) в целях независимой оценки качества и эффективности медицинской помощи.
Следующей группой субъектов, контролирующих КМП, являются плательщики. Это организации, которые финансируют медицинскую помощь и, передавая средства на ее ока- зание, вправе спросить с производителя, насколько медицинская услуга была качественной, адекватной тому финансированию, которое на ее предоставление было передано:
• территориальный фонд ОМС (в случае выполнения функций страховщика);
• страховая медицинская организация, проводящая операции ОМС;
• органы управления здравоохранения, которые используют средства государственной и муниципальной систем здравоохранения.
В компетенцию территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организа- ций входит:
• организация и осуществление в рамках заключенных договоров обязательного и добровольного медицинского страхования контроля качества, объема и сроков оказания ме- дицинской помощи;
• определение соответствия выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги их истинному объему, качеству и территориальной программе ОМС с правом частич- но или полностью не возмещать затраты на оказание медицинских услуг;
• предъявление претензий и исков лечебно-профилактическим учреждениям по возме- щению ущерба, причиненного застрахованным гражданам.
Базой контроля КМП с точки зрения плательщика в системе ОМС должны выступать медико-экономические стандарты. Именно с их помощью плательщик должен эффективно контролировать расходование средств, передаваемых им на ОМС.
Следующим субъектом являются органы лицензирования, которые проводят экспер- тизу структурного компонента КМП и выдают разрешение медицинским учреждениям на медицинскую деятельность.
В компетенцию лицензионных органов входит исполнение следующих функций:
• контроль за безопасностью медицинских услуг для пациентов и персонала и их соответствием установленным стандартам;
• контроль за выполнением учреждениями здравоохранения и физическими лицами лицензионных условий;
• выдача лицензии и сертификатов юридическим лицам и гражданам;
• участие в формировании регистра экспертов на территории субъекта Российской
Федерации.
Основными задачами и направлениями деятельности профессиональных медицинских ассоциаций являются разработка медицинских стандартов для осуществления контроля ка- чества медицинской технологии; участие в разработке программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских кадров, соглашений по тарифам на медицинские услуги; участие в формировании регистра экспертов; участие в работе комиссий по аттеста-

110
ции медицинских работников, аккредитации и лицензированию деятельности учреждений здравоохранения, квалификационных экзаменационных комиссиях.
Органы управления здравоохранения осуществляют административный контроль дея- тельности ЛПУ по оказанию медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества.
Лечебно-профилактическое учреждение в области обеспечения КМП осуществляет самоконтроль.
3. Взаимодействие субъектов в территориальной системе обеспечения качества медицинской помощи.
В соответствии с целями и задачами обеспечения КМП в территории проводятся три вида экспертиз:
• выявление соответствия фактически оказанных медицинских услуг тем требованиям, которые приняты на территориальном или федеральном уровне,
• выявление соответствия фактических затрат на оказание медицинских услуг тем нормативным затратам, которые заложены в объемы финансирования территориальной сис- темы здравоохранения,
• установление факта причинения и степени вреда жизни и здоровью пациента некаче- ственно оказанной медицинской помощью.
Целью осуществления ведомственного контроля КМП является обеспечение прав па- циентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здра- воохранения и применения совершенных медицинских технологий.
Ведомственный контроль КМП осуществляется экспертным путем должностными ли- цами ЛПУ и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями и главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения. Этот вид контроля качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к исполнителям медицинских услуг. Его результаты ис- пользуются и сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы.

111
• внутренний (ведомственный) контроль, который проводится должностными лицами
ЛПУ и органов управления здравоохранения, клинико-экспертными комиссиями и главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения;
• внешний (вневедомственный) контроль за деятельностью учреждений здравоохране- ния, который осуществляется лицензирующими органами, страховыми медицинскими орга- низациями, территориальными фондами ОМС, страхователями, исполнительными органами
Фонда социального страхования РФ, профессиональными медицинскими ассоциациями, об- ществами защиты прав потребителей и др.
2). По времени проведения различают следующие виды контроля:
• предварительный (предупредительный) контроль;
• текущий контроль;
• итоговый контроль.
Предварительный контроль проводится до начала оказания медицинской помощи па- циентам и имеет, прежде всего, разрешительный характер. Целью предварительного контро- ля является определение возможностей медицинского учреждения или физического лица оказывать заявленные виды медицинской помощи, а также соответствия их деятельности установленным стандартам. Он призван оценить качество и уровень безопасности работы медицинского учреждения для пациента до получения им разрешения на оказание медицин- ских услуг населению. Реализуется этот вид контроля через систему лицензирования и осу- ществляется лицензирующими органами, аттестационными и сертификационными комис- сиями.
Текущий контроль проводится в период от начала до окончания обслуживания паци- ента. Его могут осуществлять сами лечебные учреждения, пациенты, органы управления здравоохранения.
Итоговый контроль проводится по результатам оказания медицинской помощи и, как правило, после выбытия пациента из лечебного процесса. Итоговый контроль осуществляет- ся в двух основных формах - плановый и внеплановый (целевой) контроль. Целью контроля является оценка качества выполненной медицинской услуги конкретному пациенту. Субъек- тами данного вида контроля качества могут быть сами лечебные учреждения, органы управ- ления здравоохранения, а также учреждения и организации, которые не входят в систему здравоохранения, но в установленном законом или иными нормативными актами порядке в пределах своей компетенции имеют право контроля КМП.
Плановые проверки проводят эксперты СМО, ТФОМС с периодичностью, предусмот- ренной по договору с ЛПУ по оказанию медицинских услуг по программе ОМС. Сроки пла- новых проверок заранее согласовываются с медицинским учреждением.
3). По уровню контроля КМП можно выделить:
• индивидуальный - контроль и оценка качества медицинской услуги, оказанной конкретному пациенту;
• групповой - контроль и оценка качества медицинских услуг, оказанных группе пациентов: пациентам конкретного врача, пациентам с одной нозологической формой забо- левания, одним исходом заболевания, пациентам отделения или службы лечебного учрежде- ния;
• учрежденческий - контроль и оценка качества медицинских услуг, оказанных пациен- там лечебным учреждением в целом;
• территориальный - контроль и оценка качества медицинских услуг, оказанных населению области, края, республики, города, района.
4). По направлению экспертизы различают:
• контроль структурных компонентов КМП;
• контроль медико-технологических компонентов;
• контроль различных видов результативности.
5). Контроль качества по глубине экспертизы осуществляется в форме:

112
• скрининга, основанного на различных тестовых системах;
• комплексной, развернутой экспертизы, которая должна включать в себя все анализи- руемые компоненты.
6). По форме проведения контроля качества различают:
• натурное наблюдение, в т.ч. обходы (медицинский и административный), консилиум;
• изучение медицинской документации (текущей (истории болезни, амбулаторные карты), статистических отчетов за определенный период);
• клинические и патологоанатомические конференции;
• опросы пациентов и медицинского персонала;
• статистический и экономический анализ результатов деятельности ЛПУ, его подраз- делений.
Рекомендуемая литература
А) Основная литература:
1. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник для студентов / Под ред.
В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова, - М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 528 с.
2. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник. - М.: ГЭОТАР-
МЕД, 2007. - 520 с.: ил. – (Серия «XXI век»).
3. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник. - М.: ГЭОТАР-
МЕД, 2002. - 520 с.: ил. – (Серия «XXI век»).
4. Сестринское дело. Административно-управленческие дисциплины: Учебное пособие /
Под ред. Г.П. Котельникова. 2-ое изд., перераб. – Ростов н/Д: Феникс, 2006. – 666 с.: ил. – (Высшее образование).
Б) Дополнительная литература:
5. Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение / Санкт–
Петербург, ООО «Издательство «Петрополис», - 2000. – 914 с. (библиотека кафедры).
В) Учебно-методические пособия, рекомендации и т.д., изданные кафедрой:
6. Общественное здоровье и здравоохранение (Методические указания по выполнению контрольных работ) / И.Г. Новокрещенова, И.В. Новокрещенов, Е.А. Захарова, Е.А.
Валах. Изд-во Саратовского мед унив-та, 2006. - 92 с. (научная библиотека)
7. Новокрещенова И.Г., Новокрещенов И.В.Общественное здоровье и здравоохранение.
Курс лекций. / Учебное пособие. Изд-во Саратовского мед унив-та, 2007. - 220 с.
(библиотека кафедры).
8. Организация медицинской помощи населению (Методические указания по выполне- нию контрольных работ по дисциплине «Общественное здоровье и здравоохранение»)
/ И.Г. Новокрещенова, И.В. Новокрещенов, Н.А. Жихарева. Изд-во Саратовского мед унив-та, 2007. - 138 с. (научная библиотека).

113
ЛЕКЦИЯ 22
ОБЕСПЕЧЕНИЕ КМП В ЛПУ. СИСТЕМА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В МЕД. УЧРЕЖДЕНИЯХ СТАЦИОНАРНОГО И
АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ТИПОВ
Цель: получение знаний о порядке проведения клинико-экспертной работы в лечеб- ном учреждении, способах контроля КМП.
Основные вопросы лекции.
1. Организационная структура системы управления качеством медицинской помощи в лечебном учреждении.
2. Направления экспертизы и показатели качества медицинских услуг в лечебно- профилактических учреждениях.
3. Оценка качества медицинской помощи, оказываемой средним медперсоналом.
Содержание
1. Организационная структура системы управления качеством медицинской по- мощи в лечебном учреждении.
Внутриучрежденческая система управления КМП представляет совокупность органи- зационной структуры, методик, процессов и ресурсов, необходимых для административного управления качеством.
Организационная структура внутриучрежденческой системы управления КМП пред- ставлена следующими субъектами. Общее руководство осуществляет главный врач ЛПУ, в ведении которого находятся структурные компоненты КМП, кадровое, материально- техническое и ресурсное обеспечение лечебно-диагностического процесса.
Главный врач осуществляет взаимодействие с субъектами вневедомственной системы управления КМП: заключает договоры со страховщиками, подписывает акты вневедомст- венной экспертизы КМП, возглавляет врачебную комиссию ЛПУ.
Клинико-экспертная работа в медицинском учреждении осуществляется на трех ос- новных уровнях:
I - экспертиза качества диагностики, лечения и реабилитации пациентов, проводимая заведующим отделением;
II - экспертиза качества оказания медицинской помощи в подразделениях ЛПУ, осу- ществляемая заместителями главного врача по медицинской части и по экспертизе времен- ной нетрудоспособности;
III - экспертиза КМП, осуществляемая врачебной комиссией лечебного учреждения.
Для коллегиального обсуждения и принятия решений по всем наиболее значимым клинико-экспертным вопросам диагностики, лечения, тактики ведения, реабилитации, опре- деления трудоспособности и профессиональной пригодности, а также для разрешения кон- фликтных ситуаций и рассмотрения претензий пациентов в ЛПУ создается врачебная комис- сия, возглавляемая руководителем медицинской организации или одним из его заместителей, имеющим высшее медицинское образование.
Вторую ступень иерархической лестницы занимают заместители главного врача по медицинской части и по экспертизе временной нетрудоспособности и по экономике, а также главная медицинская сестра.
Основными задачами заместителя руководителя по медицинской части являются:
• руководство профилактическими, лечебно-диагностическими и реабилитационными мероприятиями;
• организация внедрения и применения в практике работы отделений, и кабинетов современных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;
• обеспечение внедрения в деятельность медицинских организаций стандартов меди- цинской помощи;
• оценка качества и эффективности профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий на разных сроках лечения, проводимых лечащим врачом в соответствии со стандартами медицинской помощи;