Задание 1

Орындаған: Елшат Риза 4-014 топ

СРСП- Гипотиреоз синдромы бойынша диагностикалық ізденіс алгоритмін жазыңыз
1. Алғашқы диагностикалық ізденіс қадамы анамнез жинау мен жалпы клиникалық симптомдарға қарай отыра толық физикалық қарау жүргізуден басталады.

Көбінесе пациенттерде бір жүйенің белгілері «гипотериоздық маскалар» деп аталады:

• 
  Кардиологиялық: диастолалық гипертензия, дислипидемия, гидроперикард;
  
• 
  Гастроэнтерологиялық: созылмалы іш қату, өт тас ауруы, созылмалы гепатит ("сарғаю" трансаминазалар деңгейінің жоғарылауымен бірге);
  
• 
  Ревматологиялық: полиартрит, полисиновит, үдемелі остеоартроз;
  
• 
  Дерматологиялық: алопеция, онихолиз, гиперкератоз;
  
• 
  Психиатриялық: депрессия, деменция,агрипния,гиперсомния.
  
• 
  Гинекологиялық: жатырдың дисфункционалды қан кетуі,жатыр миомасы, бедеулік.
  
• 
  Гематологиялық анемиялар
  
• 
  Эндокринологиялық:акромегалия,семіздік,пролактинома, ерте псевдопубертат,жыныстық дамудың тоқтауы.
  

2.Гипотиреоздың алғашқы диагностикалық гипотезасы қойылғаннан кейін ізденістің екінші кезеңіне өтеміз. Осы синдром бойынша зертханалық верификация. Гипотиреоз үшін міндетті сТ4 пен сТ3 төмендеуі болып табылады.

3. Гипотиреоздың зертханалық верификациясынан кейін үшінші қадамда тиреоидты гормондар мен ТТГ ара қатынасын саралау қажет.


ТТГ- мкМЕ/мл (норма 0,23-3,4), Т3бос нмоль/л (норма 2,5-7,5), Т4бос нмоль/л (норма 10,0- 23,2).




ТТГ деңгейін зерттеу













ТТГ жоғары

ТТГ төмен

ТТГ қалыпты

---

Св. Т4 тексеру

Св. Т4 тексеру









Св.Т4 төмен







Св.Т4 төмен

Св.Т4 қалыпты







Орталық гипотиреоз





Біріншілік гипотиреоз

Субклиникалық гипотиреоз




Проба с ТРГ






ҚБ-нің УДЗ






ТТГ жоғарылауы

Реакция анықталмады



Үшіншілік гипотиреоз

Екіншілік гипотиреоз




Гипофиздің контрастты МРТ-сы


СРС -Есепті оқып, тапсырманы орындаңыз

Әйел адам, 38 жаста.

Шағымдары: мойын аймағындағы дискомфортқа, тұншығу сезіміне, жүрек соғуының жиілеуіне, аздаған физикалық жүктеме кезіндегі ентігуге, терлегіштікке, ашушандыққа, жылағыштық пен дене салмағының төмендеуіне, қатты әлсіздікке.

Ауру анамнезі: 2 жыл бойы жоғарыда аталған шағымдары пайда болғаннан бері өзін сырқатпын деп санайды. Соңғы жылда 5 кг дейін салмақ тастаған (75 кг нан 60кг дейін). Тұрғылықты жер бойынша терапевтке қаралған.

---

Объективті: Жалпы жағдайы орташа ауырлық дәрежеде. Дене конституациясы нормостеникалық. Тері жамылғысы физиологиялық, ылғалды, жылы. Қалқанша безі 1 ст, қамыр тәрізді консистенциялы, ауырсынусыз. Көз алмаларының ассиметриясы, экзофтальм, сирек жыпылықтау байқалады. Ромберг позасында-жабық көз қабақтарының тремеры байқалады, «телеграф бағанасы» симптомы оң. Лимфатикалық түйіндері ұлғаймаған.  Шеткері ісінулер жоқ. Өкпеде тынысы везикулярлы, сырылдар жоқ. ТЖ 18 рет мин. Жүрек тұсы өзгермеген. Жүректің салыстырмалы шекарасы: оң жақ және жоғарғы шекарасы қалыпты, сол жақ шекарасы - орта бұғаналық сызығытан 1 см сырқа орналасқан. Жүрек түрткісі 5 қабырғааралықта. Аускультацияда жүрек үндері айқын, ырғағы дұрыс емес. ЖСЖ- 110 соққы мин, АҚ-140/90 мм.сын.бағ.. Іші жұмсақ, ауырсынусыз. Үлкен дәреті тұрақты, тұрақты. Кіші дәреті еркін, ауырсынусыз.

Зертханалық-аспаптық зерттеу әдістері:

Жалпы қан анализі -Нв-136г/л, эритроцит-4,6х10¹²/л, ТК.-0,9, лейкоцит- 7,2х10⁹/л, ЭТЖ-2мм/сағ.

Жалпы зәр анализі:көлемі - 80,0 бозғылт-сары, мөлдір, ақуыз – теріс, лейкоциты – 1-көру алаңында, эритроциты 0 – 1көру алаңында;

Қанның биохимиялық анализі: жалпы билирубин  20 мкмоль/л, билирубин тікелей – 5 мкмоль/л, АЛТ 30,6 ед (норма 0-40 ед), АСТ 33,3 ед (норма 0-37 ед), холестерин 2,5 ммоль/л (норма 3,1-5,2 ммоль/л), креатинин – 69ммоль/л, жалпыақуыз - 61 г/л (норма-64-83);

Қалқаншабезініңгормондары: ТТГ-0,02мкМЕ/мл (норма 0,23-3,4), Т3бос– 12,0 нмоль/л (норма 2,5-7,5), Т4бос– 50,0 нмоль/л (норма 10,0- 23,2). ТПО-ға антидене- 1800 ЕД/л (норма до 30)

Қалқаншабезінің УДЗ-сы: қалқанша безінің көлемі ұлғайған,суммарлы жалпы көлемі 28,0 см³ (әйел адамдерде қалыпты жоғарғы шекарасы -18 см³). Құрылымының жалпы эхогенділігің төмендеу аясында біртексіз эхотығыздалған аймақтар мен гипоэхогенді аймақтармен кезектесіп орналасуы байқалады. Қан ағымы ұлғайған.

ЭКГ: синусты тахикардия  ЖЖЖ -110 соққы мин.

 

1. 
   Жетекші синдромды анықтаңыз және жетекші синдром бойынша ажыратпалы диагноз жүргізіңіз (3 нозология)
   

Жетекші тиреотоксикоз (гипертиреоз) синдромы. Науқаста анықталып отырған клиникалық симптомдар бойынша өзара аутоиммунды тиреоидит

---

, диффузды токсикалық жемсау Грейвс және жеделдеу тиреоидит де Кервен арасында ажыратпалы диагноз жүргіземіз.

Жеделдеу тиреоидит жиі вирустық этиологиялы қалқанша безінің қабынулы- деструктивті ауруы болып табылады. Науқаста анықталып отырған ТТГ деңгейінің төмендеуі мен бос Т3 пен Т4 деңгейлерінің жоғарылауы жетекші синдромды айғақтайды. Бірақ та де Кервен ауруы жедел басталады, біздің науқас өзін 2 жылдан бері науқаспын деп санайды. Жеделдеу тиреоидит кезінде ауырсыну жиі құлаққа, төменгі жаққа таралады және пальпация жасағанда ауырсынады. Ал науқаста ауырсынусыз және температураның жоғарылауы мен гематологиялық синдром анықталып тұрған жоқ, сол себепті де Кервен ауруын жоққа шығарамыз.

Екінші диффузы токсикалық жемсау бойынша науқаста анықталып отырған симптомдар жетекші синдромды айғақтайды. Атап айтқанда, тиреотоксикалық кардиомиопатиялар, СЖЖ мен ОЖЖ-нің зақымдану белгілері, қалқанша безі 1 дәрежеде ұлғайған, эндокриндік офтальмопатия, гормондарға жасалған зертханалық талдау (ТТГ-0,02мкМЕ/мл (норма 0,23-3,4), Т3бос– 12,0 нмоль/л (норма 2,5-7,5), Т4бос– 50,0 нмоль/л (норма 10,0- 23,2). ТПО-ға антидене- 1800 ЕД/л (норма до 30)) мен УДЗ қорытындысы (жалпы көлемі 28,0 см³ ). Бірақ біз науқастың шағымына қарай отыра мойын аймағындағы дискомфорт сезіміне, ТПО-ға антидене- 1800 ЕД/л дейін жоғарылауы және негізгі аспаптық зерттеу қорытындысы бойынша құрылымының жалпы эхогенділігің төмендеу аясында біртексіз эхотығыздалған аймақтар мен гипоэхогенді аймақтармен кезектесіп (алмасып) орналасуы аутоиммунды тиреоидитке дәлел болады алады. Сол себепті диффузды токсикалық жемсауды жоққа шығарамыз.

2.Диагнозды құрастырыңыз және әр фрагментін негіздеңіз

E06.3.Аутоиммунды тиреоидит. Гипертрофиялық формасы. Орташа дәрежелі тиреотоксикоз. Орташа ағымды. тахисистолалық түрі. Эндокринді кардиомиопатия. СЖЖ ІІА ФК ІІ. АГ 1 дәрежелі. Эндокринді офтальмопатия.

Диагнозды шағымдарға және зертханалық- аспаптық зерттеу нәтижелеріне қарай отыра қойдым. ТПО-ға антидене- 1800 ЕД/л (норма до 30), мойын аймағындағы дискомфортқа шағымданады. Гипертрофиялық формасы бойынша қалқанша безінің көлемі ұлғайған,суммарлы жалпы көлемі 28,0 см^3. Орташа дәрежелі: ЖСЖ - 110 соққы мин, жыбыр аритмиясы жоқ, салмақтың 10 кг азаюы, жұмысқа қабілеттілігі төмен. Орташа ағымды: Т4 пен Т3 жоғарылауымен қосарланған ТТГ деңгейі төмендеген. Жүректің салыстырмалы шекарасы: оң жақ және жоғарғы шекарасы қалыпты, сол жақ шекарасы - орта бұғаналық сызығытан 1 см сырқа орналасқан. АГ 1 дәрежелі: 140/90 мм.сын.бағ. Эндокринді офтальмопатия: көз алмаларының ассиметриясы, экзофтальм, сирек жыпылықтау байқалады. Ромберг позасында-жабық көз қабақтарының треморы байқалады, «телеграф бағанасы» симптомы оң.

---

3. Емдеу принциптеры

Дәрілік емес емдеу:

Режим: жағдайдың ауырлығына және асқынулардың болуына байланысты. Физикалық белсенділікті болдырмаңыз тиротоксикоз кезінде бұлшықет әлсіздігі мен шаршағыштық жоғарылайды, терморегуляция бұзылады, жүрекке жүктеме артады. Диета: эутиреозды орнатпас бұрын, денеге контрастты заттармен йод қабылдауды шектеу керек, өйткені йод көп жағдайда тиротоксикоздың дамуына ықпал етеді. Кофеин алынып тасталуы керек, өйткені кофеин тиротоксикоз белгілерін күшейте алады.

Дәрі-дәрмекпен емдеу:

Қалқанша безінің гормондарының өндірілуін басу үшін тиамазолды қолдану қажет. Тиамазолды күнделікті науқаста орташа ағымды болғандықтан 30 мг дозада тағайындаймыз. Қабылдау режимі-әдетте күніне 2-3 рет. Тиреостатиктің дозасы бос Т4 деңгейіне байланысты түзетілуі тиіс. Алғашқы тегін Т4 бақылауы емдеу басталғаннан кейін 3-4 аптадан кейін тағайындалады. АИТ гипертиреоидты фазасында тиреостатиктерді тағайындамаған жөн, симптоматикалық терапиямен (ß-адреноблокаторлар): ішке 20-40 мг пропронолол клиникалық симптомдарды жойғанға дейін күніне 3-4 рет.

---

Смотрите также файлы

• Отчет по практике. Выводы и предложения. Приложения к отчету.docx

• Рабочая программа внеурочной деятельности Занимательная география.doc

• Отчет по учебной практике Тип учебной практики ознакомительная студента 2 курса группы 96И.pdf

• Самостоятельная работа (карточка3).docx

• Исходные данные для прогноза объёма продаж и выручки от продаж.docx