В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб.

5. К заявлению прилагаются документы:

№ п/п	Наименование документа

6. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным
органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и
представленных мною документов, на адрес электронной почты
.

(адрес электронной почты гражданина (представителя) (нужное подчеркнуть)

7. «Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

а)

направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом

Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес

электронной почты

,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

б)

осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем

передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

на адрес электронной почты

,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи

.».

(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)»

8. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю, с положениями, указанными в пункте 4 настоящего заявления, ознакомлен(а).

---

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Приложение № 1
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате страховых пенсий, накопительной пенсии и пенсий по государственному пенсионному обеспечению гражданам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации

Форма
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

---

ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОСТАВКЕ ПЕНСИИ

1. ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета ,
принадлежность к гражданству ,

(указывается гражданство)

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории иностранного государства
,

(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)

проживавший(ая) до выезда за пределы Российской Федерации:

адрес места жительства
,
адрес места пребывания
,
адрес места фактического проживания
,

(указывается на русском языке)

номер телефона ,

адрес электронной почты

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа

2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо)(нужное подчеркнуть)

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства
,
адрес места пребывания
,
адрес места фактического проживания
,
адрес места нахождения организации
,
номер телефона ;

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

---

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина
Серия, номер				Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

3. Прошу доставлять пенсию:

пенсионеру;

представителю гражданина (сделать отметку

в соответствующем квадрате)

с 1
	(месяц, год)

(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)

			через организацию почтовой связи:
			(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)
			путем вручения в кассе организации
			путем вручения на дому
				(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)

			через кредитную организацию:
					(указывается полное наименование кредитной организации,
			адрес местонахождения кредитной организации,
			код подразделения кредитной организации)
			на счет
				(указывается номер счета получателя пенсии)

---

			через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии:
			(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)
			путем вручения в кассе организации
			путем вручения на дому
				(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)

4. Я предупрежден, что с организацией, выбранной мной для доставки пенсии, не заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ
«О страховых пенсиях» (далее  Федеральный закон «О страховых пенсиях»). До заключения указанного договора с выбранной мной организацией прошу доставлять пенсию:

пенсионеру;

представителю гражданина (сделать отметку в соответствующем квадрате)

(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)

			через организацию почтовой связи:
			(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)
			путем вручения в кассе организации
			путем вручения на дому
				(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)

---

Смотрите также файлы

• Бабина Владилена пмд120 Основные задачи.pptx

• 46 xx или xy, 5р.docx

• Урока. Обществознание 6 класс. Тема урока Общение Тип урока урок формирования новых знаний.docx

• 1 Основные понятия наследственного права 3 Понятие и виды наследования 3.docx

• 40. 03. 01 Юриспруденция.docx