Файл: 2021Возрастная категория Взрослые,ДетиПересмотр не позднее 2023.pdf

эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
Порядок обновления клинических рекомендаций.
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы,
включая соответствие показаний к применению и
противопоказаний, способов применения и доз
лекарственных препаратов, инструкции по
применению лекарственного препарата
Связанные документы:
Приказ Министерства здравоохранения РФ № 1130н от 20.10.2020г. «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» Федеральный закон от
12.04.2010 № 61-ФЗ (ред. от 03.07.2016) «Об обращении лекарственных средств».
Послеродовые кровотечения (2018) [письмо Минздрава РФ от 26 марта 2019 г. № 15-4/и/2-
2535].
РОАГ. Клинические рекомендации «Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская эмболия». 2021.
РОАГ. Клинические рекомендации «Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)».2021.
РОАГ. Клинические рекомендации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения».2021.
Постановление Правительства РФ от 22 июня 2019г «Об утверждении правил заготовки,
хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства РФ»
Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 октября 2020 г. N 1170н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "трансфузиология"
National Institute for Health and Care Excellence. Antenatal Care. NICE clinical guideline 62.
Manchester: NICE; 2008.
British Committee for Standards in Haematology. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. Br J Haematol. 2012.
RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green
‐top Guideline No. 52.
December 2016
Committee, Queensland Clinical Guidelines Steering. Primary postpartum haemorrhage. 2018.
RCOG. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium.
Green-top Guideline No. 37a. 2015.
Intraoperative blood cell salvage in obstetrics. NICE interventional procedure guidance 144.
Manchester: NICE; 2005.
The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Blood Transfusion and the
Anaesthetist: Intra-operative Cell Salvage. AAGBI Safety Guideline. London: AAGBI; 2009.
Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of
Anaesthesiology]. 2016.

Препарат
Окситоцин*
Доза и путь ведения
10-20 МЕ на
0,9%
NaC
сбалансирова кристаллоидн растворов
Растворы, на электролитны баланс) в/в или
125 используя до
Поддерживающая доза
10 МЕ на 500
NaCl сбалансирова кристаллоидн растворов
Растворы, на электролитны баланс) в/в или
120 используя до
Максимальная доза в сутки
не более 3 л содержащего окситоцин (6
Противопоказания для применения в послеродовом периоде (полный перечень см. в инструкции)
гиперчувстви к препарату
WHO recommendations: uterotonics for the prevention of postpartum haemorrhage.World Heal
Organ. 2018;53p.
Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage: Green-top Guideline No. 52. BJOG An
Int J Obstet Gynaecol. 2017;
Blood Transfusion in Obstetrics Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top
Guideline No. 47 May 2015;
American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management. Practice guidelines for perioperative blood management: an updated report by the American Society of
Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management. Anesthesiology. 2015;
Transfusion.Blood transfusion NICE guideline NG24 November 2015.
Приложение А3.1 Утеротонические препараты (АТХ: Окситоцин и его
аналоги, АТХ: Утеротонизирующие препараты) для лечения послеродовых
кровотечений
Приложение А3.2 Средства профилактики и коррекции коагуляционных
нарушений при кровотечении
Препарат
Доза

Эритроциты
3-4 дозы
СЗП
12-30 мл/кг массы тела
Криопреципитат
1 доза на 10 кг массы тела
Тромбоцитарная масса
1 доза на 10 кг массы тела
Тромбоконцентрат
1-2 дозы
Транексамовая кислота**
15 мг/кг внутривенно с последующей постоянной инфузией до остановки кровотечения
#Эптаког альфа (активированный)** [216]
90-110 мкг/кг, при необходимости повторяется через 3 часа
Факторы свертывания II, VII, IX и X в комбинации (Протромбиновый комплекс)**
Вводят из расчета: одна международная единица
(ME) активности фактора свертывания является эквивалентом количества в одном мл нормальной плазмы человека. Разовую дозу и частоту введения устанавливают индивидуально, с учетом исходных показателей системы свертывания,
локализации и
выраженности кровотечения,
клинического состояния пациента. При отсутствии эффекта в течение 20
минут ввести повторно в той же дозе.
Приложение А3.3 Диагностика и коррекция коагулопатии во время
патологического и массивного акушерского кровотечения при помощи
РОТЭМ/ТЭГ
ТЭГ
с
коалином
РОТЭМ
Причина коагулопатии
Коррекция коагулопатии
R > 8 мин
EXTEM CT > 70 сек
Снижение уровня факторов коагуляции (свертывания)
СЗП 12-15 мл/кг
R > 10 мин
EXTEM
CT
>
100 сек
Сильное снижение уровня факторов коагуляции (свертывания)
КПК 20 МЕ/кг
СЗП 20-30 мл/кг (рассмотреть вопрос о введении
#эптакога альфа
(активированного)** 90-110 мкг/кг
МА <45 мм и FF ≥ 15 мм
EXTEM MCF < 45
мм и FIBTEM ≥ 12
Снижение функционального уровня тромбоцитов
(тромбоцитопения/
тромбоцитопатия)
Концентрат тромбоцитов 1 доза на 10
кг (рассмотреть вопрос о введении
#эптакога альфа
(активированного)**) [216]
FF < 15 мм
FIBTEM A5 < 12 мм
Снижение уровня фибриногена
Криопреципитат 10 доз
LY30 < 85%
EXTEM ML > 15%
Гиперфибринолиз
Транексамовая кислота** 15 мг/кг за
10 минут
После проведения коррекции нарушений гемостаза компонентами крови и факторами свертывания необходимо провести повторной анализ ТЭГ / РОТЭМ, для оценки необходимости проведения дальнейшей терапии.
Комментарии: показатели FIBTEM A5/MCF коррелируют с уровнем фибриногена по Клауссу во время послеродового кровотечения, поэтому могут использоваться для выявления пациенток с гипофибриногенемией [217]. Доказано, что при FIBTEM A5 ≥12 мм коррекция уровня фибриногена не требуется [218]. Уровень EXTEM CT-70 сек является верхней границей
МА
МА

референсных значений, значения выше которого указывают на наличие дефицита факторов свертывания коагуляционного каскада [131]. Обсервационное исследование показало, что при массивной кровопотери и EXTEM CT> 100 сек, введение СЗП уменьшало использование препаратов крови, перегрузку жидкостью и длительностью нахождения в ОРИТ по сравнению с эмпирической терапией трансфузии эритроцитов: СЗП: тромбоцитов в соотношении 4: 4: 1
[219]. Применение транексамовой кислоты** у пациенток с патологической и массивной кровопотерей является необходимым [143]. Анализ РОТЭМ и ТЭГ дополнительно помогут выявить наличие тяжелого гиперфибринолиза. [220–223].

Приложение Б. Алгоритмы действий врача
Приложение Б1. Акушерская и анестезиологическая тактика в
зависимости от объема кровопотери
Определение
Критерии
Тактика
Допустимая
0,5% массы тела (менее 10% ОЦК)
Активное ведение третьего периода родов - введение окситоцина**
Утеротонические препараты (АТХ:
Окситоцин и его аналоги, АТХ:
Утеротонизирующие препараты)
Антифибринолитики
(
АТХ:
антифибринолитические средства)
при высокой степени риска
Патологическая
При родах >500 мл
При КС > 1000 мл
(более 10% ОЦК)
Утеротонические препараты (АТХ:
Окситоцин и его аналоги, АТХ:
Утеротонизирующие препараты)
Инфузионно-трансфузионная терапия
Антифибринолитики
(АТХ:
антифибринолитические средства)
Компоненты крови только по строгим показаниям
Критическая
>25-30% ОЦК
>150 мл/мин
> 50% ОЦК за 3 часа
> 1500-2000 мл
Антифибринолитики
(АТХ:
антифибринолитические средства)
Инфузионно-трансфузионная терапия
Компоненты крови применяются в обязательном порядке
(протокол массивной трансфузии)
Факторы свертывания и их концентраты
(АТХ:
Факторы свертывания крови)
Аппаратная реинфузия крови
ИВЛ
Оперативное лечение
Приложение Б2. Алгоритм действий при послеродовом кровотечении
Врач
1 акушерка
2 акушерка
Вызвать помощь (ответственный дежурный, вторая акушерка,
анестезиолог, трансфузиолог…)
Информировать главного врача,
пациента и ее партнера
Определение
причины и
остановка кровотечения
При тяжелой кровопотере
–
заказать компоненты крови для трансфузии
Быстрая капельная инфузия
кристалоидного р-ра (АТХ:
Растворы, влияющие на водно- электролитный баланс) по ранее установленному катетеру
Кислородная маска пациентке
Ассистирование врачу при остановке кровотечения
(зеркала, шовный материал,
катетер маточный баллонный…)
Катетеризация
мочевого
пузыря
Установить второй в/в катетер (14-
16G)
Забор анализов (клинический анализ крови, коагулограмма,
Ли-Уайт;
фенотип - если не взят ранее)
В/в введение транексамовой кислоты** 15мг/кг (обычно 1000мг)
Инфузия
сбалансированных кристаллоидных растворов
(АТХ:
Растворы, влияющие на водно- электролитный баланс) по второму катетеру
Мониторирование
АД, пульс,
дыхание, диурез, величина

Баллонная тампонада матки
Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ)
1. Инфузия кристаллоидных (АТХ: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) и коллоидных растворов (АТХ: Кровезаменители и препараты плазмы крови)
2. Трансфузия свежезамороженной плазмы СЗП (12-30 мл/кг)*:
* при коагулопатии
* и/или кровопотере более 20-30% ОЦК
Трансфузия СЗП без контроля лабораторных данных может проводиться только при продолжающихся массивных кровотечениях более 20-30% ОЦК (при отсутствии возможности оценки лабораторных данных).
3. Трансфузия эритроцитарной взвеси (одна - две дозы):
* при снижении Hb < 70 г/л
* и/или кровопотере более 1500 мл
* и/или Прогрессировании клинических и гемодинамических нарушений (снижение сатурации, продолжающееся кровотечение, нестабильность гемодинамики…)
Согреть пациентку (одеяло, грелки с теплой (не горячей) водой)
Предварительная заявка операционной.
кровопотери, Sp O
Ассистирование врачу и 1 акушерке
Меры по остановке кровотечения:
ручное обследование полости матки- удаление остатков плацентарной ткани и сгустков крови и массаж матки,
компрессия матки введение утеротоников (АТХ: Окситоцин и его аналоги, АТХ: Утеротонизирующие препараты) (с учетом противопоказаний):
- окситоцин** 10-20 Ед на 500 мл физ.р-ра 125мл/час, при неэффективности
- метилэргометрин** 0,2мг в/в медленно (при необходимости повторно через 15 мин – 60 мин), при неэффективности
- #мизопростол** 800 мкг per rectum или сублингвально (off label) [74]
зашивание разрывов родовых путей, тампонада влагалища - временно - при разрыве стенки
Переходный этап - при продолжающемся кровотечении
Хирургический этап на фоне продолжения ИТТ и утеротоников
При продолжающемся кровотечении - Транспортировка в операционную
Повторно забор анализов (клинический анализ крови, коагулограмма, Ли-Уайт, мочевина, электролиты)
Лапаротомия и/или компрессионные швы на матку и/или временная комплексная периферическая компрессия или временное клипирование или перевязка магистральных сосудов матки и/или перевязка внутренних подвздошных артерий при неэффективности вышеперечисленных мер – гистерэктомия
Повторное введение транексамовой кислоты**
Препараты, повышающие свертываемость крови (АТХ: Факторы свертывания крови) (факторы свертывания II, VII, IX и
X в комбинации
(Протромбиновый комплекс)**, тромбоконцентрат, криопреципитат,
#эптаког альфа
(активированный)**) применяются только при подтвержденной гипокоагуляции и продолжающемся кровотечении.
2

Приложение Б3. Алгоритм оказания помощи при кровопотере, не
превышающей при родах через естественные родовые пути 500 мл, при
операции кесарева сечения – 1000 мл
Приложение Б4. Алгоритм оказания помощи при послеродовом

кровотечении
Приложение Б5. Алгоритм оказания помощи при продолжающемся
кровотечении более 1000 мл

Приложение Б6. Мероприятия по вправлению матки при ее вывороте

Выворот матки
частичный - дно остаётся в полости матки;
полный - дно выходит через шейку матки во влагалище или за пределы половой щели;
Цель лечения
репозиция матки и лечение симптомов шока.
Последовательность действий
• Прекратить введение любого утеротонического препарата (АТХ:
Окситоцин и его аналоги, АТХ: Утеротонизирующие препараты);
• Вызов опытного акушера-гинеколога и анестезиолога-реаниматолог;
• Обеспечить адекватный венозный доступ, провести инфузионную терапию;
• Провести наркоз, вправление матки;
• Не следует пытаться удалить плаценту (увеличение кровопотери) до вправления матки;
• Если нет врастания плаценты, её следует удалять только после репозиции матки;
• Провести рассечение задней губы шейки матки, а затем вправление матки;
•
Применить маневр
Джонсона
(при наличии подготовленных специалистов);
• Если попытки вправления матки безуспешны, ввести бета- миметики
(АТХ: Токолитические препараты - симпатомиметики) и повторить попытку репозиции матки с помощью метода Джонсона (при наличии подготовленных специалистов);
• Если попытки вправления не удаются, выполнить лапаротомию и вправление матки (процедура Хантингтона, одновременно с процедурой
Джонсона);
• После успешной репозиции начать введение утеротоников (АТХ:
Окситоцин и его аналоги, АТХ: Утеротонизирующие препараты) (например,
окситоцина**);
• Профилактически ввести антибиотики;
• Для предупреждения повторного выворота матки после её вправления можно ввести катетер маточный баллонный или наложить компрессионные швы. Возможна установка двухбаллоной маточно-влагалищной системы на
10-14ч.
45>