Республиканское государственное казенное учреждение

«Управление Государственной противопожарной службы

Республики Марий Эл»
ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА ГАЗОДЫМОЗАЩИТНИКА

Фамилия_________________________________
Имя_____________________________________
Отчество (при наличии)____________________
Год рождения_____________________________

1. Отметки о прохождении диспансеризации, предварительного (периодического) медицинского осмотра,

Военно-врачебной экспертизы

	Дата прохождения	Результаты прохождения		Дата и № справки (документа) медицинской организации		Подпись руководителя
1			2		3		4
1			2		3		4

---

2. Место службы, тип и номер закрепленного СИЗОД

Подразделение пожарной охраны, учреждение	Дата и номер приказа, которым закрепляется СИЗОД за газодымозащитником	Тип и наименование закрепленного СИЗОД	Заводской номер СИЗОД
1	2	3	4
1	2	3	4
1	2	3	4

---

1	2	3	4

---

3. Заключение о допуске к работе с использование СИЗОД

Дата прохождения профессионального обучения	Дата проведения зачетов на право использования СИЗОД	Решение комиссии	Номер и дата приказа о допуске к работе с использованием СИЗОД
1	2	3	4
С__________20_____г. По _________20_____г.
С__________20_____г. По _________20_____г.
С__________20_____г. По _________20_____г.
С__________20_____г. По _________20_____г.
С__________20_____г. По _________20_____г.
С__________20_____г. По _________20_____г.
С__________20_____г. По _________20_____г.
С__________20_____г. По _________20_____г.
С__________20_____г. По _________20_____г.
С__________20_____г. По _________20_____г.
С__________20_____г. По _________20_____г.
С__________20_____г. По _________20_____г.
С__________20_____г. По _________20_____г.
С__________20_____г. По _________20_____г.
С__________20_____г. По _________20_____г.
С__________20_____г. По _________20_____г.
С__________20_____г. По _________20_____г.
С__________20_____г. По _________20_____г.
1	2	3	4
1	2	3	4
1	2	3	4

---

4. Учет использования СИЗОД

Дата использования СИЗОД		Сведения об использовании СИЗОД в условиях:						Фамилия, инициалы, подпись руководителя
		Ведения боевых дейтсвий по тушению пожара, проведения АСР (адрес, наименования объекта, характер выполняемых работ)		тренировок		время использования, мин
	1		2		3		4

---