¹⁰;

д) о том, что при получении посредством телефонной связи имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации информации, относящейся к моим персональным данным, необходимо сообщить работнику территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации фамилию, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, а также контрольную информацию, указанную мной в подпункте «п» пункта 4 настоящего заявления;

е) .

(иное)

6. К заявлению прилагаю документы:

№ п/п	Наименование документа

7. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату
приема Пенсионным фондом Российской Федерации настоящего заявления
и представленных мною документов, на адрес электронной почты
¹¹.

(адрес электронной почты гражданина (представителя)
8. Прошу направить заявление и представленные мной документы для установления пенсии по выбранному мной месту получения пенсии:
(адрес места жительства представителя или открытия банковского счета)
9. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

а)		направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

;

(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

б)		осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

---

на адрес электронной почты

,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи

.

(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
10. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

---

Ситуация 2
В результате несчастного случая на производстве 01.02.2023 г. Матвеев Илья Ильич потерял профессиональную трудоспособность на 40 %. В связи с полученной травмой ему необходим постоянный медицинский уход и ежегодное санаторно-курортное лечение.

Матвеев И.И. 01.05.1978 года рождения работал в ООО «Металлсборка» столяром с 01.02.1995 года по настоящее время. Проживает в Свердловском районе г. Перми, по адресу: г. Пермь, ул. Чкалова, д.12, кв.12. Паспорт серия 5704 № 112233, выдан УВД Свердловского района г. Перми 08.05.1994. Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования 100-200-300-10.

Средний заработок Матвеева за последние 12 месяцев работы по трудовому договору перед получением травмы составил 25 тыс. руб. В этот же период за работу, выполненную по договору подряда, он получил вознаграждение в сумме 24 тыс. руб.
Вопросы и задания к Ситуации 2:

1. 
   На какие страховые выплаты имеет право Матвеев И.И.?
   
2. 
   Укажите размеры страховых выплат, согласно условиям задачи.
   
3. 
   Составьте заявление о назначении единовременной страховой выплаты от имени Матвеева И.И. Данные впишите в БЛАНК ЗАЯВЛЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ.
   

БЛАНК ЗАЯВЛЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ

Приложение
к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги
по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде единовременной
и (или) ежемесячной страховых выплат застрахованному
либо лицам, имеющим право на получение страховых выплат
в случае его смерти, утвержденному приказом Фонда
социального страхования Российской Федерации
от 20 мая 2019 г. № 262

(в ред. Приказа ФСС РФ от 16.09.2020 № 506)

Форма

В

(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

---

,
проживающего по адресу:
дата рождения:
документ, удостоверяющий личность:

наименование

серия

№

,

выдан

(наименование органа, выдавшего документ,
дата выдачи)

телефон:
страховой номер индивидуального лицевого счета

(СНИЛС): №
Представитель заявителя:

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)
представителя заявителя)

проживающий по адресу:


дата рождения
документ, удостоверяющий личность:

наименование

серия

№

,

выдан

(наименование органа, выдавшего документ,
дата выдачи)

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

телефон:

ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» прошу назначить единовременную и (или) ежемесячную страховые выплаты (нужное подчеркнуть) в связи со страховым случаем, наступившим в период работы в
,

(наименование страхователя – причинителя вреда)

произошедшим

с

(дата наступления страхового случая) (фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего)

Выплаты прошу осуществлять (нужное отметить):

почтовым переводом по адресу:

через кредитную организацию на лицевой счет №

в

(наименование банка, кредитной организации)

№ платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (при наличии):

---

через иную организацию:

I. СВЕДЕНИЯ О ПЕРИОДЕ ДЛЯ РАСЧЕТА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ

(заполняется застрахованным)

Для расчета ежемесячной страховой выплаты прошу учесть сумму заработка за 12 месяцев работы (нужное отметить):

	предшествовавших месяцу, в котором произошел несчастный случай на производстве, установлен диагноз профессионального заболевания:

с

по

	предшествовавших месяцу, в котором установлена утрата (снижение) профессиональной трудоспособности:

с

по

предшествовавших прекращению работы, повлекшей профессиональное заболевание:

с

по

до окончания срока действия трудового или гражданско-правового договора:

с

по

В связи с отсутствием возможности представить справку (справки) о заработке прошу рассчитать ежемесячную страховую выплату (нужное отметить):

	из тарифной ставки (должностного оклада), установленной в отрасли (подотрасли) для данной профессии (должности) и сходных условий труда ко времени обращения за страховыми выплатами

---

Смотрите также файлы

• Two primary machining processes are turning and milling.docx

• Финансовый университет при Правительстве Российской Федерации (Финансовый университет).docx

• Монархия как форма правления.rtf

• С 25 09 2022 г по 29 09 2022 г.docx

• Реферативное сообщение Обучающегося 4 курса Направление подготовки 20. 03. 01 Техносферная безопасность Форма обучения очная.docx