ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 05.12.2023
Просмотров: 38
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
| | через иную организацию: | |
I. СВЕДЕНИЯ О ПЕРИОДЕ ДЛЯ РАСЧЕТА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ
(заполняется застрахованным)
Для расчета ежемесячной страховой выплаты прошу учесть сумму заработка за 12 месяцев работы (нужное отметить):
| | предшествовавших месяцу, в котором произошел несчастный случай на производстве, установлен диагноз профессионального заболевания: |
| |
-
с
по
| | предшествовавших месяцу, в котором установлена утрата (снижение) профессиональной трудоспособности: |
| |
-
с
по
| | предшествовавших прекращению работы, повлекшей профессиональное заболевание: |
-
с
по
| | до окончания срока действия трудового или гражданско-правового договора: |
-
с
по
В связи с отсутствием возможности представить справку (справки) о заработке прошу рассчитать ежемесячную страховую выплату (нужное отметить):
| | из тарифной ставки (должностного оклада), установленной в отрасли (подотрасли) для данной профессии (должности) и сходных условий труда ко времени обращения за страховыми выплатами |
| |
| | из величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации, установленной в соответствии с федеральным законом на день обращения за назначением обеспечения по страхованию. |
| |
Подтверждаю, что с предложенными вариантами расчета ежемесячных страховых выплат ознакомлен:
| | | |
| (дата) | | (подпись заявителя/представителя) |
II. СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ УМЕРШЕГО ЗАСТРАХОВАННОГО
(заполняется лицом, имеющим право на страховые выплаты в случае смерти застрахованного)
| № п/п | Фамилия имя отчество (при наличии) | Степень родства с умершим | Возраст (полных лет и месяцев) |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Мне известно, что в соответствии с пунктом 3 статьи 19 Федерального закона
от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» застрахованный и лица, которым предоставлено право на получение страховых выплат, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления ими страховщику сведений о наступлении обстоятельств,
влекущих изменение обеспечения по страхованию, включая изменение размера страховых выплат или прекращение таких выплат.
Согласно подпункту 2 пункта 2 статьи 16 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» обязуюсь извещать страховщика об изменении места своего жительства или места работы, а также о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемого мной обеспечения по обязательному социальному страхованию или утрату права на получение обеспечения по обязательному социальному страхованию, в десятидневный срок со дня наступления таких обстоятельств.
Прошу принятое территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации решение о предоставлении государственной услуги:
| | Вручить в территориальном органе Фонда | | Вручить в МФЦ |
| | Направить по почте | | Направить в форме электронного документа |
(при направлении заявления через Единый портал)
| | Подтверждаю согласие на участие в СМС-опросе о качестве предоставления государственных услуг |
(отметить при необходимости).
Номер мобильного телефона:
| | | |
| (дата) | | (подпись заявителя/представителя) |
Перечень документов, приложенных к заявлению:
1)
2)
3) …
Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя (представителя), проверены,
| заявление с приложением | | документов принято | « | | » | | , зарегистрировано под |
№ .
| М.П. | | | | | |
| | (должность лица, принявшего документы) | | (подпись) | | (инициалы, фамилия) |
| « | | » | |
(дата)
Сведения о дополнительно полученных территориальным органом Фонда документах (сведениях), необходимых для предоставления государственной услуги:
| № п/п | Наименование документа (сведения) | Дата получения | Подпись должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Полный комплект документов (необходимых сведений) представлен
| М.П. | | | | | |
| | (должность лица, принявшего документы) | | (подпись) | | (инициалы, фамилия) |
| « | | » | |
1 В случае обращения гражданина за назначением пенсии указывается Пенсионный фонд Российской Федерации, при обращении за переводом с одной пенсии на другую – территориальный орган ПФР, который осуществляет выплату пенсии.
2 Обращение за назначением страховой пенсии по старости является также обращением за установлением фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии (кроме случаев назначения страховой пенсии по старости, за исключением фиксированной выплаты к страховой пенсии, предусмотренных пунктами 6 и 7 статьи 3 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации»).
3 Обращение за назначением страховой пенсии по инвалидности является также обращением за установлением фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии.
4 Обращение за назначением страховой пенсии по случаю потери кормильца является также обращением за установлением фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии.
5 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1992, № 30, ст. 1792; Собрание законодательства Российской Федерации, 2019, № 31, ст. 4444).
6 Если гражданин сообщил контрольную информацию в заявлении, принятом ранее для предоставления иной государственной услуги, то в дальнейшем территориальный орган ПФР использует контрольную информацию, указанную в последнем поданном заявлении.