Файл: Курсовая работа дифференциальная диагностика черепномозговой травмы журавлева Екатерина Валерьевна.docx
Добавлен: 05.12.2023
Просмотров: 263
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Травматические внутричерепные кровоизлияния часто возникают при переломах и трещинах костей черепа, в результате чего возникают так называемые внутричерепные гематомы, представляющие собой ограниченное скопление крови в месте приложения механической энергии или в зоне противоудара.
-
Эпидуральные гематомы – это вид гематом представляет собой ограниченное травматическое кровоизлияние, располагающиеся между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой. Источниками формирования эпидуральных гематом чаще всего являются поврежденные стволы и ветви оболочечных сосудов (в большинстве a. meningea media); диплоические сосуды; синусы твердой мозговой оболочки; пахионовы грануляции.
В зависимости от локализации эпидуральной гематомы (лобно-височная, теменно-височно-затылочная, базально-височная) выявляются различные симптомы. При сдавлении ножки мозга появляются: расходящееся косоглазие, птоз, плавающие движения глазных яблок, сужение или расширение зрачков, иногда анизокория, нередко отсутствует реакция зрачков на свет. При сдавлении продолговатого мозга замедляется пульс и расстраивается дыхание. Сторона сдавления головного мозга определяется по поражению глазодвигательного нерва на стороне компрессии: расширение зрачков, опущение века, расходящееся косоглазие, снижение или утрата реакции зрачка на свет. Большое значение имеет быстрота развития гематомы. Характерно постепенное развитие пирамидной симптоматики и других симптомов сдавления головного мозга.
Постепенно нарастают очаговая симптоматика, анизокория. Иногда после светлого промежутка в несколько часов или 1-2 дня с момента травмы медленно нарастают общемозговые симптомы: появляются сильные и распирающие боли. Пульс становится напряженным и редким, а затем частым и аритмичным. Выявляются очаговые симптомы сдавления головного мозга и медленно нарастающие стволовые нарушения. СМЖ прозрачная или с небольшой примесью крови. Исчерпывающую информацию о локализации и размерах гематомы дает рентгеновская или МРТ и (или) КТ.
-
Субдуральные гематомы располагаются между твердой мозговой оболочкой и поверхностью мозга. Они возникают при повреждении сосудов твердой мозговой оболочки и разрывах пиальных вен у места впадения их в синусы. Возникать данный вид гематом может как следствие травмы головного мозга различной степени тяжести, чаще тяжелой.
Клиническая картина характеризуется головными болями давящего характера, тошнотой, рвотой. Часто имеет место спутанное сознание, сонливость или колеблющийся уровень сознания. Возникают мидриаз на стороне компрессии, анизокория, моно- или гемипарез.
Неврологическое исследование в динамике является основой своевременной диагностики. Следует помнить, что клиника субдуральной гематомы характеризуется трехфазным изменением сознания. Первичная утрата в момент травмы сменяется некоторым прояснением.
Вслед за светлым промежутком, который при острой гематоме может длиться минуты, часы или даже сутки, усиливается оглушение, появляется психомоторное возбуждение, неадекватность поведения, дезориентация, сопор и, наконец, кома. Параллельно угнетению сознания развивается вторичный стволовой синдром с брадикардией, повышением артериального давления, изменением ритма дыхания, вестибулярно-глазодвигательными нарушениями и тоническими судорогами.
В целом выделяют следующие особенности субдуральной гематомы: быстрое развитие сопорозно-коматозного состояния в течение первых суток, стволовые нарушения, иногда припадок джексоновской эпилепсии, менингеальные симптомы, нарушение функции глазодвигательного и отводящего нервов, асимметрия рефлексов, позже угнетение сухожильных рефлексов. В других случаях бывает продолжительный светлый период между травмой и сопорозно-коматозным состоянием.
Общемозговые симптомы развиваются медленно. Очаговые симптомы – парезы, расстройства речи, атаксия, нарушение чувствительности выражены нерезко.
Острые субдуральные гематомы возникают чаще при тяжелой ЧМТ с переломами костей черепа, в то время как подострые и хронические – при среднетяжелой и даже легкой травме головного мозга.
При хронических субдуральных гематомах относительно удовлетворительное состояние может длиться от нескольких недель и месяцев до нескольких лет после травмы. В дальнейшем у больного нарастают общемозговые явления, которые обусловлены наличием гипертензионного синдрома и очаговые симптомы. То есть, по своим проявлениям хроническая субдуральная гематома может напоминать симптоматику внутричерепной опухоли.
-
Внутримозговые кровоизлияния и гематомы возникают вследствие разрывов внутримозговых сосудов в момент травмы и могут сочетаться с субдуральными и эпидуральными гематомами и очагами контузии мозга, располагаясь при этом преимущественно в зоне подкорковых узлов. Выделяют три формы внутримозговых гематом:
А) Гематомы, связанные с конвекситальными контузионными очагами, состоящие из сгустков и жидкой крови. Этот вид гематом содержит незначительное количество мозгового детрита.
Б) Гематомы без четких контуров, представляющие собой скопление различного количества сгустков крови среди размягченного белого вещества. Этот вид гематом может занимать значительные объемы больших полушарий и проникать в боковые желудочки.
В) Гематомы, возникающие в результате разрыва одиночных сосудов по принципу раздвигания мозговой ткани. Этот вид гематом может достигать стенок желудочков и проникать в них, вызывая тампонаду.
4) Внутрижелудочковые кровоизлияния и гематомы возникают в результате воздействия ликворной волны на стенки желудочков и сосудистые сплетения. В зависимости от степени кровоизлияния различают три вида внутрижелудочковых кровоизлияний:
1. Диффузное внутрижелудочковое кровоизлияние – окрашивание кровью ликвора, содержащегося в желудочковой системе;
2. Частичная гематоцефалия – часть желудочка или один из желудочков заполнены сгустками крови, в ликворе имеется примесь крови;
3. Тампонада желудочков или тотальная гематоцефалия – вся желудочковая система заполнена сгустками крови.
Клинически при внутримозговых кровоизлияниях у больных имеет место глубокое угнетение сознания, тахипноэ, гипертермия, гипергидроз, горметония, глазодвигательные нарушения, выраженный менингеальный синдром, артериальная гипертензия.
5) Множественные гематомы как следствие перенесенной черепно-мозговой травмы могут быть как односторонние, так и двусторонние, как эпидуральные, так и субдуральные. Клинические проявления соответствуют клинике описанным эпидуральным и субдуральным гематомам. Однако, следует учитывать, что у большинства больных с двусторонними гематомами клинически превалирует только одна, которая имеет больший объем и сильнее компримирует полушарие [13]. Поэтому, клинико-неврологическое обследование обязательно должно быть дополнено другими методами диагностики: каротидной ангиографией КТ и др.
6) Одной из причин сдавления мозга может быть субдуральная гигрома, которая представляет собой скопление цереброспинальной жидкости в субдуральном пространстве вследствие разрыва паутинной оболочки. Клинические проявления субдуральной гигромы схожи с проявлениями субдуральных гематом.
7) Как результат ЧМТ, сопровождающейся переломами основания черепа, повреждением решетчатого лабиринта и ликвореей, является так называемая пневмоцефалия. Она представляет собой проникновение воздуха в полость черепа – субдурально, субарахноидально, в мозговое вещество или желудочки мозга. Пневмоцефалия сопровождается головной болью и ощущениями жидкости при поворотах головы. Воздух хорошо заметен на обычных рентгенограммах черепа.
8) Переломы костей черепа, как правило, свидетельствуют об УГМ и его сдавлении. В зависимости от характера перелома различают трещины, оскольчатые переломы, переломы с дефектом кости – дырчатые переломы, вдавленные переломы.
Характерными симптомами переломов и трещин основания черепа являются кровоподтеки вокруг глаз – «очки» (трещины в передней черепной ямке), кровотечения из уха (перелом пирамидки височной кости) или из носа (перелом решетчатой кости); при этом нередко наблюдается истечение СМЖ из уха или носа, что является достоверным признаком трещин основания черепа.
Часто повреждаются также некоторые черепные нервы, обычно лицевой, слуховой и отводящий, т.е. нервы, проходящие в каналах пирамидки височной кости или прилегающие к ней. Повреждения костей задней черепной ямки распространяются в сторону большого затылочного или яремного отверстий, сопровождаются выраженными общемозговыми расстройствами (головная боль, головокружение, тошнота, повторная рвота), иногда бульбарными симптомами.
При вдавленных переломах в подавляющем числе случаев возникают показания к оперативному вмешательству. Различают импрессионные вдавленные переломы черепа, при которых отломки сохраняют связь с костями свода, и депрессионные, при которых костные отломки не связаны с интактными костями свода и располагаются ниже их поверхности. Таким образом, при вдавленных депрессионных переломах, один или несколько отломков кости полностью отделяются от черепа и на большую или меньшую глубину вдавливаются в его полость.
Различают переломы костей черепа с неврологическими проявлениями и без этих проявлений. При вдавленных переломах кости показания к оперативному вмешательству возникают как при наличии легкой или более выраженной симптоматики сдавления мозга, так и при отсутствии неврологической симптоматики. Последнее объясняется тем обстоятельством, что нередко в острой и подострой стадии перелома свода черепа неврологическая симптоматика отсутствует, но она появляется в поздней стадии заболевания. Удаление вдавленных отломков является целесообразным с точки зрения профилактики поздней эпилепсии или пахименингита. При вдавленных или оскольчатых переломах кости возможно повреждение твердой мозговой оболочки, вклинение отломков кости в мозговую ткань с геморрагическим размягчением мозга и наличием сгустков крови в мозговой ране. Иногда клинически эти осложнения мало проявляются
, и истинный характер поражения мозга выявляется только во время операции.
9) Субарахноидальное кровоизлияние возникают в результате разрыва сосудов мягкой мозговой оболочки, вен, впадающих в синусы, особенно при ушибах мозга, реже в связи с разрывом сосудов и синусов твердой мозговой оболочки.
Клиническая картина СХК весьма разнообразна. Так, ранний период характеризуется явлениями раздражения коры головного мозга (эпилептиформные припадки, психомоторное возбуждение, во время которого больные вскрикивают, пытаются встать, размахивают руками и др.), раздражением оболочек (резкая головная боль, рвота, менингеальные симптомы) и корешков. Симптомы возникают остро или с предвестниками.
Больные предъявляют жалобы на головную боль, были в спине, в шейно-затылочной области с иррадиацией в глаза, головокружение, шум в ушах, мелькание точек перед глазами. Как правило, СХ кровоизлияние проявляется остро, без предвестников, сразу после травмы: внезапно возникает резкая головная боль, рано появляются менингеальные симптомы, психомоторное возбуждение, бред, расстройство ориентировки во времени и пространстве, эйфория. Возбуждение сменяется оглушенностью. Реакция на раздражение у больного, находящегося в бессознательном состоянии, сохраняется. При САК кровоизлиянии, локализующемся на основании мозга, появляются птоз, косоглазие, двоение, реакция зрачков на свет часто снижается. Сухожильные рефлексы вначале оживлены, позже снижены. Пульс замедлен. Наблюдается гипертермия. Давление ЦСМ обычно повышено, в ней обнаруживается примесь крови. Острые менингеальные явления бывают выражены в течение нескольких дней и постепенно уменьшаются. Течение благоприятное, если удается приостановить кровотечение, которое может быть повторным.
V. Синдром длительного сдавления головы является особой формой черепно-мозгового травматизма, который характеризуется сочетанными повреждениями мягких покровов головы, черепа и мозга.
Данный синдром возникает у пострадавших вследствие обвалов, землетрясений, при авариях и катастрофах на транспорте, в угольной и горнодобывающей промышленности.
Протекает синдром сдавления головы тяжело, так как в большинстве случаев имеет место длительное и глубокое нарушение сознания, выраженные общемозговые и соматические нарушения, высокая температура.
Важным слагаемым сдавления головы является повреждение мягких тканей с нарастающим на 2-3 сутки после высвобождения отеком, трофическими нарушениями вплоть до обширных некрозов тканей. Вследствие некроза мягких тканей и высокой вероятности инфицирования травма вскоре приобретает характер открытой.