При КТ исследовании оценивается состояние мягких тканей, костей черепа, характер повреждения мозга. Не менее важным методом в диагностике имеющихся повреждений костей черепа является классическая краниография.

Разграничение клинических вариантов ЧМТ
носит условный характер, так как патологические изменения мозговой ткани в остром посттравматическом периоде имеют определенные закономерности. Поэтому любая нейротравма, независимо от ее тяжести и характера, является патогенетическим единым процессом.

---

Глава II. Дифференциальная диагностика ЧМТ
2.1. Этапы диагностики ЧМТ
Любая черепно-мозговая травма считается состоянием,
угрожающим жизни. Даже легкие повреждения головного мозга приводят до 12% к смертельному
исходу ввиду вторичных повреждений мозга. Диагностика ЧМТ, особенно сочетанной или
комбинированной с другими повреждениями организма (политравмой), в условиях работы медицинских учреждений зачастую
вызывает затруднения ввиду отсутствия возможности дополнительных объективных показателей и
дефицита времени.

С учетом того, что подавляющее большинство травматических гематом образуется на фоне ушиба головного мозга, основным правилом дифференциальной диагностики различных видов ЧМТ должно быть следующее: каждый раз, выставляя диагноз сотрясения головного мозга, надо исключить его ушиб, и каждый раз, диагностируя ушиб мозга, надо исключить внутричерепную гематому.

Алгоритм диагностики
черепно-мозговой травмы.

1. Оценка состояния витальных функций:

• 
  дыхание: самостоятельное, частота, ритм,
наличие ОДН, диспноэ или патологические типы
дыхания, данные пульсоксиметрии или
мониторинга;
  
• 
  гемодинамика: пульс (частота, наполнение,
напряжение), ЧСС (ритм или аритмии), АД и
САД, ВЧД и ЦПД (по триаде Кушинга);
  
• 
  кожные покровы и слизистые оболочки: цвет,
влажность, температура (на ощупь), цианоз, акроцианоз, «мраморная кожа»;
  
• 
  ногтевое ложе: симптом «бледного пятна» или
кровенаполнение капилляров - длительность;
  
• 
  минутный диурез (по возможности).
  

2. Анамнез – механизм и время получения травмы
(со слов пострадавшего или очевидцев), обстоятельства, клинические проявления травмы и объем медицинской помощи до поступления.

3. Жалобы – если пострадавший в полном сознании.

4. Осмотр – наличие повреждений на голове, шее и
туловище; кровоподтеки; наличие повреждений костей и мягких тканей: локализация, вид, размеры, кровотечение, ликворея, инородные тела.

5. Оценка состояния сознания – по шкалам Глазго. Признание в мировой нейротравмотологии получила так называемая шкала комы Глазко (ШКГ), разработанная в 1974 г G.Teasdale and B.Jennet. Её несомненные достоинства – простота и общедоступность, включая средний медицинский персонал. Она основана на суммарной балльной оценке 3 показателей: открывании глаз на звук и боль, словесном и двигательном ответах на внешние раздражители. Сумма баллов колеблется от 3 до 15.

---

Тяжёлая черепно-мозговая травма соответствует 3-7 черепно-мозговые травм баллам, умеренная - 8-12 баллам, лёгкая - 13-15. Кроме того, отмечается длительность утраты сознания и последовательность выхода; нарушение памяти антеро- и ретроградная амнезия [18].

6. Неврологический статус:

• 
  наличие общемозговой, очаговой и менингеальной симптоматики;
  
• 
  состояние и реакция зрачков и глазных яблок;
  
• 
  наличие парезов или параличей;
  
• 
  мышечный тонус и рефлексы;
  
• 
  наличие патологических рефлексов, декортикационной или децеребрационной ригидности.
  

7. Наличие сопутствующих повреждений – характер, локализация, степень тяжести. Исследование внутренних органов, костной системы, сопутствующие заболевания. При осмотре головы обращаем внимание на целостность кожных покровов, наличие деформаций, параорбитальных гематом  в области сосцевидного отростка. При пальпации – наличие локальной болезненности, крепитации костных отломков, подкожной крепитации в области верхнего века и лба.

8. Оценка степени тяжести общего состояния
пострадавшего. Степень тяжести состояния пострадавшего
определяется многофакторными показателями; характером и тяжестью полученной травмы, ее осложнениями (прежде всего, витальных функций), состоянием гомеостаза на момент повреждения, индивидуальными особенностями организма и другим.

9. Скрининговые исследования (клинический, биохимический анализ крови и мочи; исследование крови на алкоголь и другие токсины при необходимости; определение группы крови и резус фактора; осмотр невролога, нейрохирурга и смежных специалистов).

Особенно трудно представляется диагностика ЧМТ на фоне алкогольного опьянения, которое может затушевать клинические проявления травмы, либо усугублять их. Точная диагностика возможна при динамическом наблюдении после устранения алкогольной интоксикации.

Для уменьшения возможных ошибок в сомнительных случаях диагноз должен склоняться в пользу ЧМТ. Как правило, сочетание 3-4 клинических симптомов дает основание диагностировать внутричерепную гематому в 90% случаев. Наиболее информативным способом к ее выявлению является методика эхоэнцефалографии, позволяющая поставить правильный диагноз в 95-99% случаев [23].

---

Общемозговые симптомы: потеря памяти, потеря сознания, головокружение, тошнота, рвота, светобоязнь, боль в области глазных яблок

Очаговые неврологические симптомы:

• 
  двигательные: геми-, моно- и парапарезы, нарушение мышечного тонуса, горметония, появление двусторонних патологических рефлексов на стопе и
кисти;
  
• 
  речевые: сенсорная, моторная афазия, дизартрия;
  
• 
  чувствительные: гемигипалгезия, нарушения глубокой и сложных видов чувствительности и другие;
  
• 
  координационные: вестибулярная, мозжечковая
атаксия;
  
• 
  зрительные: скотомы, квадрантные и гемианопсии, амавроз, фотопсии и другие;
  
• 
  корковые: астереогноз, апраксия, астазия, абазия,
синдромы нарушения краниальных нервов, зрачковые и глазодвигательные нарушения, двусторонний мидриаз или миоз, дивергенция глаз по вертикальной и горизонтальной оси, нистагм, нарушение
акта глотания, симптомы орального автоматизма.
  

Менингеальная симптоматика:

• 
  напряжение (ригидность) заднешейных мышц,
диссоциация менингеальных симптомов;
  
• 
  положительные симптомы Кернига, Брудзинского
(верхний, средний, нижний), Бехтерева и другие.
  

Патологические рефлексы:

• 
  сгибательные: симптомы Россолимо, Бехтерева,
Корнилова-Жуковского;
  
• 
  разгибательные - подошвенный рефлекс Бабинского, симптомы Чаддока, Гордона, Оппенгейма, Шеффера, Штрюмпеля;
  
• 
  защитные рефлексы: непроизвольное тоническое
движение парализованной конечности в ответ на
раздражение;
  
• 
  патологические синкинезии – при движениях
здоровых конечностей возникают непроизвольные
движения в парализованных конечностях;
  
• 
  рефлексы орального автоматизма: назолабиальный
рефлекс Аствацурова, рефлекс Карчикяна, рефлекс
Маринеску-Радовичи.
  

Синдромы неврологического дефицита:

• 
  синдром чувствительности – утрата или снижение
порога болевой и тактильной чувствительности;
  
• 
  координационный синдром – устойчивость в позе
Ромберга, пальценосовая и коленопяточная пробы;
  
• 
  синдром Бехтерева – при постукивании по скуловой дуге усиливается головная боль и непроизвольно
возникают болевые гримасы на соответствующей
половине лица [18].
  

Из патологических рефлексов на нижних
конечностях наиболее выявляемыми являются
следующие.

Разгибательные рефлексы:

• 
  рефлекс Бабинского – в ответ на интенсивное штриховое раздражение наружной части подошвенной поверхности стопы происходит медленное тоническое
разгибание большого пальца с возможным веерообразным расхождением остальных пальцев;
  
• 
  рефлекс Опенгейма – разгибание большого пальца
стопы в ответ на проведение с нажимом вдоль внутренней поверхности большеберцовой кости сверху;
  
• 
  рефлекс Гордона – разгибание большого пальца
ими всех пальцев нижней конечности при сдавлении
икроножной мышцы;
  
• 
  рефлекс Шеффера – аналогичное разгибание большого пальца в ответ на сжатие пяточного сухожилия;
  
• 
  рефлекс Чаддока – большого пальца
стопы при штриховом раздражении кожи наружной
лодыжки в направлениии от пятки к тылу стопы.
  

---

Сгибательный рефлекс:

• 
  рефлекс Россолимо – быстрое подошвенное сгибание всех пальцев стопы в ответ на отрывистые удары
по дистальным фалангам пальцев.
  

Важную роль в диагностике черепно-мозговой травмы играют инструментальные методы исследования.

1. Рентгенологическая диагностика является ведущей среди инструментальных методов обследования пациентов с ЧМТ и делится на неотложную, входящую в первоочередные лечебно-диагностические мероприятия, и плановую. К неотложным рентгеновским исследованиям относят:

• 
  прямой и боковой снимок черепа и шейного отдела позвоночника;
  
• 
  снимок органов грудной клетки;
  
• 
  обзорный снимок таза;
  
• 
  снимки конечностей, особенно при подозрениях на переломы крупных трубчатых костей.
  

2. Компьютерная томография в настоящее время, наиболее важным методом рентгенологической диагностики при ЧМТ, является КТ. Этот метод может заменить или существенно дополнить выше перечисленные рентгенодиагностические исследования, а также позволяет выявить внутричерепные скопления крови, визуализировать локализацию, распространенность и выраженность отека и набухания мозга, наличие и стадию дислокационного процесса. Кроме того, КТ имеет первостепенное значение в диагностике повреждений других органов и систем при сочетанной травме. КТ является также ориентиром в оценке эффективности лечебных мероприятий при повторных исследованиях.

Компьютерный томограф должен входить в обязательный комплекс диагностического оборудования стационаров, принимающих пострадавших с ЧМТ, находиться на первом этаже или удобно сообщаться с приемным отделением и располагать возможностью круглосуточного функционирования.

3. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Дополняет метод КТ мозга, в частности, в визуализации мелких структурных изменений, как например, при диффузном аксональном повреждении. МРТ дает возможность выявлять изоплотностные гематомы, дифференцировать различные виды отека мозга, а следовательно более адекватно строить лечебную тактику.

4. Церебральная ангиография и краниография. Известные методы, каждый из которых, в свое время, был ведущим в инструментальной диагностике ЧМТ. В настоящее время они занимают свою определенную диагностическую нишу, но широко используются в большинстве стационаров, где отсутствует возможность проведения КТ и МРТ исследования. Наличие перелома костей черепа при краниографии - достоверный признак ушиба головного мозга. Ангиография, компьютерная томография (КТ) или ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМР) позволяют уточнить наличие контузийного очага при ушибе головного мозга.

---

Смотрите также файлы

• Вопросы экзаменационных билетов по дисциплине Электроснабжение.odt

• Самостоятельная работа по дисциплине выполняется на учебных занятиях под непосредственным руководством преподавателя и по его заданию.docx

• СостояниеЗавершеныЗавершенПонедельник, 3 апреля 2023, 23 20Прошло времени.pdf

• Особенности функционирования предприятия, организованных в форме франчайзинга мировой опыт и российская практика.docx

• Жасушалы биология, Тірі азаларды кптрлілігі, оректену блімдері бойынша жиынты баалау Оыту масаттары.docx