5. Ультразвуковые методы. Ультразвуковые методы диагностики, и в частности эхоэнцефалоскопия, до последнего времени наиболее широко используются в стационарах, где отсутствуют КТ, МРТ. Неинвазивный, но с возможностью многократного использования у постели больного метод эхоэнцефалоскопии, хотя и косвенно, но в сочетании с данными клинической оценки, позволяет судить о динамике развития травматических очагов поражения мозга по их эхогенности и влиянию на срединные структуры мозга.

6. Метод транскраниальной допплерографии (ТКДГ) – сравнительно новый для комплекса исследования в остром периоде, постепенно приобретает все большее значение как прогностический (при оценке в первые 24 часа после ЧМТ), а также для оценки состояния тонуса мозговых сосудов и косвенной характеристики ВЧГ.

Уточнить диагноз ушиба головного мозга помогают такие вспомогательные методы обследования:

7. Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ). При изолированных ушибах смещения М-эхо отсутствует; грубые контузии, очаги, отеки могут давать смещения М-эхо до 3-4 мм.

8. Реоэнцефалография – определение функции сосудов головного мозга.

9. Электроэнцефалография (ЭЭГ). При динамическом наблюдении оказывается несколько типов изменений ЭЭГ, которые совпадают с клиническим течением заболевания. У больных наблюдается усиление общемозговых нарушений биотоков с признаками раздражения (привлечение) стволовых структур. Очаговые нарушения в виде локального снижения активности четких очагов или преобладание патологической активности, которые наиболее выражены на 5-10 день после травмы.

10. ПЭТ головного мозга — определяют химический состав различных областей мозгового вещества.

11. При люмбальной пункции наличие крови в ликворе является несомненным признаком ушиба головного мозга даже при невыраженных клинических проявлениях.

12. Офтальмоскопия. Основной целью офтальмоскопии при обследовании больного с ЧМТ является выявление застойных явлений на глазном дне, свидетельствующих о повышенном ВЧД, возникающем как при диффузном отеке головного мозга, так и при наличии в полости дополнительного объема (очага размозжения с перифокальным отеком, гематомы).

В приложении 5 представлены полный список наиболее частых признаков черепно-мозговой травмы, и он достаточно объемный. На практике далеко не всегда легко удается однозначно трактовать клиническую форму травмы. При тяжелой травме, грубом морфологическом повреждении и выраженной неврологической симптоматике диагноз однозначен. При нетяжелой травме установление клинической формы значительно сложнее. Причина тому – весьма размытые клинические критерии разграничения черепно-мозговых травм легкой, средней и тяжелой степени тяжести.

---

Например, все исследователи указывают, что одним из основных признаков ЧМТ является потеря сознания [7,10,12,24], однако детализация этого симптома вызывает значительные разночтения. Уровень нарушения сознания при легкой травме может варьировать от оглушения до глубокого сопора. Продолжительность нарушения сознания – от секунд до многих часов, причем, чем легче травма – тем труднее точно ее оценить.

Жалобы и неврологические симптомы у пациентов с острой черепно-мозговой травмой отличаются большим разнообразием [8,18,23,25]. К ведущим жалобам все исследователи относят головную боль, сопровождающуюся тошнотой и рвотой, и головокружение, помимо которых может быть большое количество других, совсем неспецифичных проявлений: общая слабость, шум в голове, неустойчивость при ходьбе, «мелькание» перед глазами и др.

В то же время многие исследователи оговариваются, что далеко не все пациенты в первые минуты и часы травмы вообще предъявляют жалобы, расценивая этот факт как проявление травматического шока. При легкой и средне тяжелой травме все неврологические симптомы незначительны по выраженности, неспецифичны и нестойки: может встречаться легкая асимметрия по черепно-мозговым нервам, нестойкий, преимущественно горизонтальный нистагм, атаксия в позе Ромберга, негрубая анизорефлексия, изменение окраски и влажности кожных покровов, легкая ригидность мышц затылка и другие симптомы.

Поэтому усовершенствование дифференциальной диагностики различных видов ЧМТ чрезвычайно важно для определения сроков стационарного и амбулаторного лечения, времени утраты трудоспособности, прогнозирования исходов каждой конкретной травмы, профилактики поздних последствий ЧМТ и выделения группы больных, нуждающихся в хирургическом лечении.

2.2. Унификация дифференциальной диагностики

и объема неотложной помощи больным с черепно-мозговой травмой
Несмотря на значительные достижения в развитии медицинской науки и улучшение качества оказания медицинской помощи в последние годы, черепно-мозговая травма (ЧМТ) остается медицинской проблемой с высоким уровнем смертности и инвалидности.

Отсутствие доказательств эффективности в поддержку современных подходов к оказанию помощи больным с ЧМТ вызывает необходимость пересмотра традиционных методов диагностики и лечения и проведения новых клинических испытаний для проверки новых стандартов оказания медицинской помощи.

---

Для оценки степени тяжести состояния пострадавших существуют различные оценочные шкалы, наиболее
информативные и доступные в условиях работы
медучреждений:
индекс травмы, индекс тяжести повреждения, сортировочный индекс, модифицированная шкала травм,
шкала CRAMS (Circulation, Respiration, Abdomen,
Motor, Speech), шкала ком Глазго (GCS), Глазго-Питтсбургская шкала, модифицированная шкала
спастичности АШФОРТ, шестибалльная шкала
оценки мышечной силы, шкала педиатрической
травмы (PTS) и другие.

При оказании неотложной и специализированной медицинской помощи больным с ЧМТ объем диагностических исследований и объем оказания медицинской помощи должны быть основаны:

1. 
   На степени тяжести поражения головного мозга;
   
2. 
   На риске развития внутричерепных осложнений (РРВО), а не только на клиническом диагнозе.
   

Накоплены данные о том, что состояние больных с легкой ЧМТ, по ШКГ равное 13-14 баллам (что соответствует сотрясению головного мозга или ушибу головного мозга легкой степени), в течение первых 24 часов может ухудшиться с развитием внутричерепных осложнений (гематома, отек мозга, гидроцефалия), что соответственно изменяет клинический диагноз и полностью меняет тактику ведения больного.

Для сортировки больных с ЧМТ необходимо использовать шкалу тяжести ЧМТ (таблица 1), в основу которой заложен уровень сознания больного, определяемый по Шкале Комы Глазго (таблица 2, 3).


Таблица 1

Шкала тяжести ЧМТ

Степень тяжести ЧМТ	Баллы по ШКГ	Клиника
Минимальная	15	Больной в сознании, ориентирован, без неврологического дефицита. Потери сознания в анамнезе нет.
Легкая	14-15	Больной в сознании, ориентирован, без неврологического дефицита. Потеря сознания < 5 мин. Может быть головная боль, тошнота или рвота.
Средняя	9-13	Уровень сознания снижен, но больной способен выполнять простые команды; или больной с полным объемом сознания, но присутствует очаговый неврологический дефицит. Потеря сознания > 5 мин.
Тяжелая	4-8	Больной не способен выполнить даже самые простые команды из-за значительного снижения уровня сознания.
Критическая	3	Признаки функции головного мозга отсутствуют (смерть мозга). Диагностика и тактика ведения больного с признаками смерти мозга требует отдельного рассмотрения.

---

Таблица 2

---

Шкала Глазго для определения степени угнетения сознания

Клинический признак	Характер реакции	Оценка в баллах
Открывание глаз	Спонтанное открывание В ответ на словесную инструкцию В ответ на болевое раздражение Отсутствует	4 3 2 1
Двигательная активность	Целенаправленная в ответ на словесную инструкцию Целенаправленная в ответ на болевое раздражение (отдергивание конечности) Нецеленаправленная в ответ на болевое раздражение (отдергивание со сгибанием конечности) Патологические тонические сгибательные движения в ответ на болевое раздражение Патологические тонические разгибательные движения в ответ на болевое раздражение Отсутствие двигательной реакции в ответ на болевое раздражение	6 5 4 3 2 1
Словесные ответы	Сохранность ориентировки: быстрые правильные ответы Спуrанная речь Отдельные непонятные слова; неадекватная речевая продукция Нечленораздельные звуки Отсуrствие речи	5 4 3 2 1
Общая сумма в баллах

Таблица 3

Соответствие характеристик состояния сознания по шкале Глазго традиционным терминам

Суммарная оценка по шкале Глазго в баллах	Традиционные термины
15	Ясное сознание
13-14	Оглушение
9-12	Сопор
4-8	Кома
3	Смерть мозга

Для определения объема диагностических исследований, кроме установления степени тяжести ЧМТ, необходимо оценить РРВО (риск развития внутричерепных осложнений).

Таблица 4

Риски развития внутричерепных осложнений

РРВО	Клинические симптомы
Низкий РРВО	отсутствие неврологических симптомов; головная боль; головокружение; ушибы и ссадины мягких тканей головы; отсутствие любых симптомов среднего и высокого РРВО.
Средний РРВО	потеря сознания или снижение его уровня в анамнезе, связанное с травмой головы; нарастающая в динамике головная боль; алкогольная или иная интоксикация; посттравматические эпилептические приступы; отсутствие или недостаточная информация о факте ЧМТ; возраст < 2 лет; рвота; посттравматическая амнезия; признаки перелома основания черепа; множественная травма; тяжелая травма лицевого черепа; подозрение на избиение ребенка родителями.
Высокий РРВО	снижение уровня сознания, не связанное с употреблением алкоголя, лекарственных средств, метаболическими нарушениями или эпилептическими приступами; очаговый неврологический дефицит; отрицательная динамика уровня сознания по ШКГ; проникающая ЧМТ или вдавленный перелом.

---

Смотрите также файлы

• Вопросы экзаменационных билетов по дисциплине Электроснабжение.odt

• Самостоятельная работа по дисциплине выполняется на учебных занятиях под непосредственным руководством преподавателя и по его заданию.docx

• СостояниеЗавершеныЗавершенПонедельник, 3 апреля 2023, 23 20Прошло времени.pdf

• Особенности функционирования предприятия, организованных в форме франчайзинга мировой опыт и российская практика.docx

• Жасушалы биология, Тірі азаларды кптрлілігі, оректену блімдері бойынша жиынты баалау Оыту масаттары.docx