Файл: Особенности организации реабилитационного процесса за пациентами перенесших онмк.docx

Под оптимальным артериальным давлением понимается давление ниже 120 и 70 мм рт. ст. Давление выше 140 и 90 мм рт. ст. – признак гипертониче- ской болезни. Чем выше давление, тем выше риск инсульта. Человек с давлени- ем выше 170 и/или 110 мм рт. ст., даже если он молод, находится в зоне высо- кого риска развития инсульта. При этом он может чувствовать себя хорошо, по- тому что его сосуды адаптировались к такому давлению. Это обстоятельство сильно затрудняет эффективную профилактику инсульта – люди в отличной физической форме с трудом верят, что в один момент могут стать глубокими инвалидами¹.

Еще один механизм инсульта, который сейчас часто встречается, – так называемый эмболический инсульт. Это вариант ишемического инсульта, кото- рый возникает не из-за разрыва бляшки в сосуде головного мозга, а из-за того, что сосуд закупоривается тромбом (тромбоэмболом), вылетающим из полостей сердца. При так называемой фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии), при которой наблюдается хаотическое сокращение предсердий, в них могут об- разовываться тромбы, которые могут внезапно отрываться. После отрыва от стенки предсердия тромбы мигрируют в левый желудочек, оттуда – в аорту, из аорты –во внутреннюю сонную артерию, а из внутренней артерии залетают в одну из артерий мозга –чаще всего в среднемозговую. При таком механизме за- купоривается сосуд. Распространенность фибрилляции предсердий очень высо- ка, она доходит до 2% среди взрослого населения, и ее частота с возрастом про- грессирует. У людей старше 75 лет она может наблюдаться у каждого пятого.

Что касается геморрагического инсульта, главными причинами его разви- тия являются высокое артериального давления (АД) и врожденное или приоб- ретенное поражение сосудистой стенки. При геморрагическом инсульте может наблюдаться разрыв сосудов, вследствие чего крупная область головного мозга заполняется кровью. Кровь может выливаться под оболочки мозга, сдавливать мозг извне, а также попадать в желудочки – так называемый водопровод голов-

---

ного мозга, который находится внутри мозга. При разрыве сосуда и высвобож-





¹Боголепов Н.К. Клинические лекции по неврологии: Учебное пособие. – М.: 2010. – С. 23
дении большого количества крови в определенной полости головного мозга по- следствия могут быть более серьезными, чем при ишемическом инсульте. Смертность при геморрагических инсультах значительно выше.

Бывает так, что повышенное артериальное давление накладывается на врожденные аневризмы сосудов головного мозга (изменения сосудистой стен- ки, приводящие к дилатации, «расползанию» сосудов). Человек может долго жить с врожденными аневризмами, и если у него нормальное давление, то эти отклонения могут не отражаться на здоровье. Но при повышении артериально- го давления такие аневризмы могут разрываться. Это приводит к тому, что кровь разливается в большом объеме головного мозга. Кроме того, важную роль могут играть нарушения свертываемости крови. Если они есть, опасность представляют даже, казалось бы, безопасные лекарственные препараты, осо- бенно на фоне высокого артериального давления. К примеру, прием аспирина может приводить к повышению риска геморрагического инсульта у пациентов с неконтролируемым артериальным давлением.

Классификация инсультов.

В зависимости от механизма развития разрушительного процесса патоло- гии можно выделить следующие основные виды инсульта: ишемический, ге- моррагический и субарахноидальный. Классификация инсультов приведена на рисунке 1.1.

Ишемический характер обусловлен нарушением проводимости кровенос- ных сосудов мозга: сужение, тромбоз, образование воздушных пробок и т.д. Причиной геморрагического варианта является разрыв или повышенная прони- цаемость стенок сосудов, что приводит к излиянию крови в мозговые ткани. Последний тип болезни обусловлен кровоизлиянием в субарахноидальной зоне

---

мозга, обычно в результате травматического разрыва.


Рис. 1.1. Классификация инсультов¹
По степени поражения заболевание подразделяется на обширный и ло- кальный (очаговый) тип. Очаговые разновидности инсульта развиваются на от- дельных участках и могут поразить любую зону головного мозга. Общемозго- вой или обширный тип охватывает сразу несколько участков и вызывает мас- штабные разрушения.

В общем случае инсульт – это приступ, при котором возникает невроло- гический дефицит. Если такой дефицит длится в течение 24 ч, то такое наруше- ние принято называть преходящим. Если регрессия продолжается до 20 суток, то имеет место инсульт малый. Наконец, болезнь может проявиться один раз и после снятия приступа перейти в период длительной регрессии, а может иметь рецидивный характер, то есть происходит второй и третий инсульт. Третий приступ является, как правило, последним, после которого шансов на выжива-





¹Боголепов Н.К. Клинические лекции по неврологии: Учебное пособие. – М.: 2010. – С. 25
ние практически нет. По степени течения болезни различаются 3 стадии: лег- кая, средней тяжести и тяжелая.

До 80% всех случаев поражения мозга носит ишемический характер и возникает чаще у людей преклонного возраста, то есть старше 60 лет. Заметную роль в провоцировании разрушительного процесса играют изменения свойств крови, патологии артерий, сердечные пороки, сахарный диабет (СД) и вредные привычки (алкоголь, курение). Чаще всего ишемический мозговой приступ происходит неожиданно и в ночное время.

Механизм ишемии мозга основан на нарушении проходимости кровенос- ных сосудов. Наиболее частая этиология – аномальное сужение и закупорка ар- терий. В этом случае резко нарушается поступление кислорода и питательных элементов к клеточным тканям мозга, что вызывает

---

омертвение последних.

Часто ишемический инсульт не является отдельной болезнью, а представ- ляет собой симптом других заболеваний: атеросклероза, ишемии сердца, гипер- тензии, сахарного диабета, болезни крови. При ишемическом отключении како- го-либо участка мозга от кровоснабжения признаки проявляются уже в течение первых часов и могут сохраняться более 24 ч. Как самостоятельное развитие болезни можно выделить тромбозы из-за курения, неправильного питания, нервных стрессов, переохлаждения и т.д.

По степени поражения мозга ишемический инсульт принято подразделять на следующие виды:

1. 
   Транзисторная ишемическая атака (ТИА). Называется также мик- роинсультом. Поражается участок незначительного размера, ткани восстанав- ливаются в течение 24 ч.
   
2. 
   Малый инсульт. Охватывает небольшой участок, восстановление длится до 20 суток.
   
3. 
   Прогрессирующий вид. Участок поражения увеличивается, симп- томы нарастают постепенно, после всех восстановительных процедур наблюда- ется остаточный неврологический дефицит.
   

4. 
   Обширный (завершающий) тип. Охватывает обширную зону, все признаки сохраняются длительный период. После снятия приступа проявляют- ся осложнения инсульта.
   

По этиологии и патогенезу ишемическая форма классифицируется на следующие типы:

1. 
   Тромбоэмболический тип: образование тромба, сопряженное с ате- росклерозом, или эмболия артерий. Протекает с нарастанием признаков в тече- ние суток и более, может иметь очаговое поражение разных размеров, часто предопределяется ТИА.
   
2. 
   Гемодинамический тип: спазмы сосудов и длительный дефицит пи- тательных веществ. Часто обусловлен низким артериальным давлением, выра- женной брадикардией, ишемией миокарда. Проявиться может резким присту- пом или ступенчато.
   
3. 
   Лакунарный тип: поражаются небольшие артерии. Возникает в под- корковых зонах с размером очага не более 12-15 мм. Основной провоцирующий фактор – гипертония.
   

---

Инсульт геморрагического типа или внутримозговое кровоизлияние без воздействия травм обусловливается двумя основными причинами: разрыв кро- веносного сосуда или аномальная проницательность стенок сосудов (диапедез). Основная сущность процесса: выход за пределы сосудов кровяных компонен- тов в количестве, способном блокировать функции мозговых участков. При диапедезе проницаемость стенок возрастает в результате структурных измене- ний стенозных тканей и избыточного давления внутри сосудов (артериальная гипертония). Плазма и эритроциты просачиваются в мозговые клетки и повре- ждают их.

Разрыв сосудов обусловлен спазмами и тромбами на фоне авитаминоза, интоксикации, атеросклероза, а также возможен под воздействием повышенно- го кровяного давления, вызванного гипертензией. Внутримозговое излияние крови происходит неожиданно при разрыве сосуда; часто в дневной период под влиянием существенных физических и психологических нагрузок, стрессов.
Излияние крови в субарахноидальную область головного мозга вызывает- ся разрывом аневризмы или травмой головы. Разрушающее повреждение кро- веносного сосуда, расположенного на поверхности мозга, выпускает кровяной поток в пространство между окружающими мозг оболочками. Это и называется кровоизлиянием под паутинной оболочкой, или субарахноидальным инсуль- том.

Основные провоцирующие причины разрыва аневризмы: употребление наркотиков (особенно кокаина), нарушение свертываемости крови, анемия. Наиболее часто этот тип излияния крови локализуется в нижней части мозга, на поверхности, в зоне сосудов большого мозга. Достаточно часто кровяные выде- ления возникают на поверхностных участках мозговых ножек, моста, долей виска. Несколько реже – на верхнелатеральных поверхностных участках¹.

Факторы риска инсульта.

К регулируемым факторам риска относятся:

Артериальная гипертония.Артериальная гипертония (АГ) выявляется у 30% населения, при этом ее частота увеличивается у людей пожилого и старче- ского возраста. Между степенью повышения как систолического, так и диасто-

---