Файл: Особенности организации реабилитационного процесса за пациентами перенесших онмк.docx

А может сформироваться внезапно, как серия острейших эпизодов, сле-

дующих один за одним.

Последствия инсульта могут быть разнообразными – от мелкоочаговых до обширнейших: в прямой зависимости от диаметра пораженного сосуда и от его локализации:





¹Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. – М.: ООО Издательство Медицинское информационное агенство, 2012. – С. 13

² Беленькая Р.М. Инсульт и варианты артерий головного мозга. – М.: 2013. – С. 46

1. 
   Чаще всего атеротромботический вариант инсульта формируется в районе средней внутримозговой артерии. Основные клинические проявления:
   

• 
  волнообразно надвигающаяся на человека нехарактерная ранее сла- бость;
  
• 
  разнообразной выраженности парестезии в конечностях на проти- воположной негативному очагу стороне атаки инсульта;
  
• 
  при более значимом по площади поражения – у пострадавшего во- влекаются мышечные волокна языка, лицевого района;
  
• 
  более чем в 45-50 % случаев наблюдается преходящий подтип сле-
  

поты.

2. 
   При наличии атеросклеротической бляшки, как фактора риска, в
   

бассейне задней артерии головного мозга, патология будет проявляться:

• 
  формированием амнезии;
  
• 
  наличием дислексии;
  
• 
  утратой способности к распознаванию цветовой гаммы окружаю- щих предметов.
  

3. 
   При расстройстве кровотока в вертебро-базилярном бассейне:
   

• 
  фотопсия;
  
• 
  нехарактерное раннее головокружение;
  
• 
  дисбаланс координации;
  
• 
  выпадение участков полей зрения;
  
• 
  нистагм;
  
• 
  дизартрия;
  
• 
  дисфония;
  
• 
  парезы в лицевой мускулатуре;
  
• 
  гипестезии;
  
• 
  гиперсомния.
  

---

4. 
   При поражении ствола головного мозга наблюдаются альтернирующие симптомы, к примеру, понижение чувствительности структур лица. У постра- давшего инсультом могут наблюдаться позывы на не укротимую рвоту, охрип-
   

лость модуляций голоса, дисбаланс температурной и болевой чувствительно- сти, нистагм, головокружение¹.

Кардиоэмболический инсульт.

Кардиоэмболический инсульт развивается, как правило, внезапно. Кли- нические проявления напрямую зависят от локализации негативного очага в го- ловном мозге, размеров самого эмбола, его природы.

Почти у 70 % выраженные клинические проявления наблюдаются в пер- вые же 5 минут от начала начала инсульта:

1. 
   Быстрая утрата сознания – в 3–4 раза чаще, чем при иных вариантах ишемии головного мозга.
   
2. 
   Судорожные подергивания мышечных волокон в конечностях или же генерализованные приступы.
   
3. 
   Гемипарезы или параличи на стороне, противостоящей негативному очагу ишемии.
   
4. 
   Возможны расстройства речевой деятельности, зрения и глотания. 5.Выраженная эмоциональная неустойчивость, значительные колебания
   

настроения.

Оптимальное восстановления угнетенных функций происходит в сжатые сроки².

Лакунарный инсульт.

В результате развития лакунарного инсульта формируется специфическая клиническая картина, для которой характерно наличие общих признаков и ла- кунарных синдромов. Эти симптомы заболевания дают возможность при жизни поставить диагноз и назначить терапию.

Общая клиническая картина болезни проявляется признаками неожидан- ного выпадения функций одного или нескольких отделов головного мозга. Это зависит от того, какая область была подвержена ишемии и где развился лаку- нарный вид инфаркта.




¹ Хананашвили Я.А. Основы организации кровоснабжения органов. - СПб.: Питер. - 2013. –

---

С. 94

² Беленькая Р.М. Инсульт и варианты артерий головного мозга. – М.: Академия, 2013. – С. 46
К общим признакам относят наличие у пациента артериальной гипертен- зии, при этом болезнь чаще всего возникает во время сна, а накануне вечером отмечаются сильные головные боли с повышенным артериальным давлением. Во время развития инфаркта давление приходит в норму, боль либо исчезает, либо становится мало ощутима. Нарастание признаков болезни происходит на протяжении нескольких часов, реже дней, развитие болезни может иметь сту- пенчатый характер.

Период реабилитации после лакунарного инсульта составляет от не- скольких дней до полугода. Однако сохраняется высокий риск повторного ин- фаркта. При ангиографии патологических процессов обнаружить не удается. Компьютерная томограмма (КТ) и магнито-резонансная томография (МРТ) да- ют результаты о наличии пониженной плотности в тканях, но ввиду слишком маленьких размеров очагов поражения четкую картину патологии не удается определить.

Наиболее часто встречающимися синдромами болезни является наруше- ние речевого аппарата, односторонний отказ зрения, отсутствие двигательной функции мышц и чувствительности.

У 50% пациентов наблюдается частичное нарушение движений, которое охватывает чаще всего три отдела: часть лица, верхнюю и нижнюю конечность. Наблюдается отказ работы мышц, противодействующих силе тяжести, приво- дящих, сгибающих конечности в локтевом и коленном суставе. Треть пациен- тов теряет двигательную функцию, чувствительность лица и верхней конечно- сти, иногда обеих конечностей, но без других изменений. Некоторые теряют- чувствительность во всех трех отделах одновременно. У больных нарушена ко- ординация движения, им трудно глотать.

Дефекты в речевом аппарате проявляются невозможностью воспроизве- сти звуки, непониманием речи окружающих, нарушениями чтения, счета и письма. Звуки пациента смазаны.

Что касается нарушений в органах чувств, то признаки лакунарного ин-

---

сульта проявляются в виде снижения зрения одного, реже обоих глаз. Левое
или правое зрительное поле выпадает. Наблюдается двоение перед глазами. Также у пациентов проявляется нарушение вестибулярного аппарата в виде по- стоянных головокружений.

Больной теряет способность или испытывает сильные затруднения при выполнении повседневных манипуляций: расчесывании, одевании, чистке зу- бов. Теряется ориентация в пространстве, память. Пациент теряет зрительно- пространственное восприятие вещей.

Гемодинамический инсульт.

Как причинные факторы гемодинамического инсульта(ГДИ) указывают гиповолемию (кровотечение, дегидратация), тяжелые ожоги и действие лекар- ственных средств (например, мочегонных или сосудорасширяющих), периопе- рационные осложнения (особенно в сердечной хирургии), уменьшение или пе- рераспределение циркулирующей крови, включая отвлечение крови к перифе- рии.

Нередко ГДИ обусловлен кардиальными причинами: ятрогенная гипотен- зия, глубокий сон, резкий подъём из горизонтального положения или длитель- ное пребывание в вертикальном положении (ортостатическая артериальная ги- потензия), анемия (особенно у пациентов со стенозирующим процессом - сни- жение гемоглобина ведет к гипоксии в зонах с заведомо низким церебральным кровотоком), инфаркт миокарда, отказ электрокардиостимулятора, пароксиз- мальные тахиаритмии (фибрилляция предсердий, желудочковая, наджелудоч- ковая тахикардия), брадиаритмии (синдром слабости синусового узла, атрио- вентрикулярная блокада 2-й степени: желудочковая би- или тригеминия). Де- компенсация любой из вышеперечисленных патологий приводит к развитию одного из известных гемодинамических кризов: гипертоническому, гипотони- ческому, коронарному, аритмическому, нейроэндокринному, ангиодистониче- скому, гемореологическому, обтурационному. При развитии любого из них со- бытия развиваются по следующему сценарию: снижение сократимости левого желудочка, снижение сердечного выброса, вследствие этого происходит сни- жение артериального давления, приводящее к нарушениям церебральной гемо-
динамики. Локальная ишемия чаще отмечается в зонах смежного кровоснабже-

---

ния передней, средней и задней мозговых артерий или в бассейне наиболее суженной прецеребральной или церебральной артерий. Особого внимания за- служивает кровоснабжение вертебробазилярной системы, так как циркуляция крови в вертебробазилярной системе происходит в два раза медленнее, чем в каротидной системе.

Геморрагический инсульт.

Клиническая картина геморрагического инсульта напрямую зависит от очага поражения и его размеров. Исходя из того, какие именно структуры мозга поражены, можно наблюдать и характеризовать симптоматику. В большинстве случаев клиническая картина связана с нарушениями двига- тельной активности и органов чувств. Если есть факт поражения полушарий мозга, то нарушается также и речевой аппарат. Если очаг геморрагического ин- сульта находится в стволе головного мозга, то нарушения проявляются в дыхательной системе и в сосудодвигательном центре. В данном случае риск летального исхода очень высок.

Признаки геморрагического инсульта подразделяются на две группы:

1. 
   Очаговые: когда симптоматика зависит от месторасположения оча- га заболевания (где находился сосуд в момент разрыва) и пораженных структур головного мозга.
   
2. 
   Общемозговые, связанные с нарушением гемодинамики. Общемоз- говая симптоматика включает в себя сильные головные боли, ощущение тош- ноты и рвоту, головокружения, нарушения сознания.
   

Особенное внимание стоит уделить головной боли, которая может пред- вещать мозговую катастрофу. Чаще всего инсульт развивается очень быстро, прогрессирует неврологическая симптоматика¹.

Субарахноидальное кровоизлияние.

Для начальных проявлений субарахноидального кровоизлияния (САК) характерно:





¹Гайтон А., Холл Д. Медицинская физиология. – М.: Дельта, 2013. – С. 55

• 
  Внезапное начало заболевания с интенсивной головной боли (не- редко в виде ощущения удара по голове или сильного жжения), в некоторых случаях иррадиирующей вдоль позвоночника, как правило диффузной, но ино- гда локализующейся в затылочной области.
  
• 
  Тошнота, рвота.
  
• 
  Психомоторное возбуждение или внезапная утрата сознания, наблюдающаяся приблизительно в половине случаев. Как правило, утрата со- знания носит транзиторный характер, но в 10% случаев кома может сохранять- ся длительное время.
  
• 
  Светобоязнь, нарушения полей зрения.
  
• 
  Судорожные припадки в острой фазе САК наблюдаются в 10 - 25% случаев, при этом отсутствует корреляция между расположением очага припад- ка и локализацией аневризмы.
  
• 
  При осмотре, как правило, выявляется менингеальный синдром (ри- гидность шейных и затылочных мышц, светобоязнь, боли в глазах при движе- нии, менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского и другие), общая гипе- рестезия, болезненность при пальпации точек выхода ветвей тройничного не- рва. Нередко наблюдается характерная поза больного на боку, с приведенными к животу ногами и откинутой назад головой.
  
• 
  Очаговая симптоматика вначале часто отсутствует. Она выявляется значительно реже, чем менингеальные знаки.
  
• 
  САК умеренной выраженности может проявляться головной болью средней интенсивности, болью в шее, неспецифическими симптомами.
  

---