Файл: Навчальний посібник до практичних занять з внутрішньої медицини для студентів 5 курсу медичних факультетів спеціальностей Медицина, Педіатрія.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 05.12.2023
Просмотров: 76
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
36
при загрозі або розвитку набряку головного мозку: в/в вливання розчину маніту (з розрахунку 0,5-1,5 г сухої речовини на 1 кг маси тіла) або
25 % розчину магнію сульфату (10-20 мл повільно), салуретики (фуросемід по 40-80-100 мг в/в 3-4 рази на добу);
при церебральній формі ГПХ проводять симптоматичне ліку- вання хворих з метою полегшення страждань, для чого використовують седа- тивні (феназепам 0,5-1 мг 3 рази на добу), протисудомні (діазепам 2 мл 0,5 % розчину, розведеному на 20 мл 0,9 % натрію хлориду з інтервалами у 10- 15 хв до максимальної сумарної дози ЗО мг (6 мл 0,5% розчину) і знеболюючі промедол 1-2 мл 1 % розчину п/ш) засоби;
при токсемії: 200-400 мл 5 % розчину глюкози, дол ізотонічно- го розчину Рінгера-Локка або 500-1000 мл реополіглюкіну в/в краплинно;
у прихованому періоді ГПХ хворі отримують полівітаміни, десе- нсибілізуючі засоби.
Третій та четвертий рівні медичної допомоги (спеціалізована медична допомога, високоспеціалізоваш медична допомога) передбачає повне за обся- гом лікування постраждалих, усунення основних проявів променевих ура- жень та їх ускладнень і створення умов для найшвидшого відновлення боє- та працездатності. Надається лікарями-спеціалістами у ВМКЦ регіонів,
НВМКЦ «ГВКГ» та в інших спеціалізованих лікувальних закладах МОЗ Ук- раїни (за необхідності). У гострому періоді опромінених негайно госпіталізують. Найефектив- ніше доставляти постраждалих авіацією з медичним супроводом. Вибір ме- дичних закладів зумовлюється низкою вимог: наявністю спеціалістів найви- щої кваліфікації з досвідом діагностики та лікування цитопенічної хвороби, у тому числі за умов променевої патології; об’єктивною спроможністю адеква- тних досліджень кровотворної системи з визначенням важкості й прогнозу променевих уражень; можливістю використовувати кров, її компоненти та кістковий мозок з терапевтичною метою; спроможністю застосування сучас- них методів дезінтоксикаційної терапії; наявністю умов профілактики інтер-
37 курентної інфекції, лікування місцевих променевих травм та динамічного до- зиметричного контролю.
Спеціалізовані лікувальні заходи спочатку спрямовуються на виведення з організму постраждалих інкорпорованих радіонуклідів та продуктів розпа- ду тканин. Використовується інтенсивна дезінтоксикаційна терапія з проми- ванням шлунка, кишечника, форсованого діурезу, гемо- та ентеросорбції, призначення стабільного йоду. Паралельно за показаннями проводиться активна симптоматична терапія, корекція білкового та водно- електролітного обміну. У ході спостереження уточнюють дози зовнішнього -опромінення, оцінюють ступінь важкості стану, який є основою сортування хворих.
Спеціалізоване лікування базується на принципах протиінфекційної та підтримуючої терапії, що передбачає ізоляцію пацієнта, очищення кишечника, призначення системних антибіотиків та замісну трансфузію клітинних компонентів крові. У разі прогнозування незворотної мієлодепресії застосо- вуються цитокіни, фактори росту кісткового мозку, трансплантація алогенно- го кісткового мозку. Схема терапії ГПХ індивідуалізується залежно від клінічної картини, провідного синдрому (або синдромів) у динаміці перебігу хвороби, стану мі- сцевих радіаційних уражень та ускладнень:
при зараженні шкірних покривів та обмундирування радіоактив- ними речовинами (надприпустимі рівні) повна санітарна обробка;
при внутрішньому зараженні радіонуклідами: деконтамінація та декорпорація ізотопів: промивання шлунка, сорбенти, проносні, застосування очисних клізм; використання комплексонів; форсований діурез;
при клінічних проявах первинної променевої реакції: прокінети- ки, кортикостероїди, бензодіазепіни;
при нестримній блювоті: парентерально протиблювотні, ізотоні- чний розчин натрію хлориду, реополіглюкін, глюкоза
> при променевих ураженнях шкіри: кортикостероїдні, анти- гістамінні, антимікробні препарати, знеболювальні;
38
при лікуванні опікової хвороби: інфузійно колоїдні, кристалоїдні та метаболічні розчини, первинна хірургічна обробка, вентиляційна підтрим- ка, знеболювальні, антибіотики;
при гострій серцево-судинній недостатності: симпатоміметики, неглікозидні кардіотоніки;
при зневодненні: прості та складні розчини кристалоїдів, колої- дів;
при неспокої, фобіях, болях заспокійливі та знеболюючі препа- рати
для попередження інфекційних ускладнень: у латентному періоді
- антибіотики, сульфаніламіди, створення асептичних умов
при розвитку інфекційних ускладнень: антибіотики широкого спектру дії в максимальних терапевтичних дозах
при явищах циститу та пієлонефриту: фторхінолонові препарати;
при гемопоетичному синдромі: цитокіни та фактори росту, лей- коцитарна маса;
при кровоточивості: інгібітори фібринолізу та засоби замісної те- рапії;
при вираженій анемії, тромбоцитопенії: переливання еритроцита- рної маси, тромбоконцетрату, свіжозаготовленої крові, застосування еритро- поетину;
при токсемії: форсований діурез; екстракорпоральні методи дето- ксикації;
при загрозі чи розвитку набряку головного мозку: осмодіуретики, салуретики;
при орофарингеальному синдромі: санація ротової порожнини, місцеві та системні^ протизапальні, антибактеріальні, противірусні, проти- грибкові засоби, знеболювальні та антигістамінні препарати, репаранти;
при шлунково-кишкових розладах: дієта (у важких випадках - па- рентеральне харчування), гастроцитопротектори, сульфаніламіди, антибіоти-
39 ки, пре- і пробіотики, ферменти, спазмолітики, антидіарейні, салазопрепара- ти, репаранти. При відсутності ефекту консервативного лікування рекомендується тра- нсплантація кісткового мозку.
Профілактика гострої променевої хвороби. При профілактиці медичні протирадіаційні засоби призначаються для послаблення вражаючої дії радіації на організм людини і запобігання зни- женню працездатності військовослужбовців при виконанні робіт в ході лікві- дації наслідків аварій в обстановці впливу на людину іонізуючого випромі- нювання.
Всі ці засоби поділяються:
1. Засоби профілактики ОЛБ - радіопротектори.
2. Засоби профілактики інкорпорації радіоактивного йоду в щитовидну залозу.
3. Засоби збереження працездатності особового складу, що зазнали раді- аційного впливу (боротьба з первинною реакцією і профілактика психоемо- ційного перенапруги).
4. Засоби надання симптоматичної допомоги.
5. Засоби, що підвищують неспецифічну резистентність організму.
Радіопротектори:
Цистамін (РС-1) - основний радіопротектор застосовується всередину за
40 - 60 хв. до передбачуваного опромінення, початок дії через 40 - 60 хв., тривалість 4 - 6 годин. Разова доза 1,2 г, повторно можна не раніше ніж через
6 годин.
Індралін (Б) - початок дії через 5 - 10 хвилин, тривалість дії 1 година. Разова доза 0,45 г всередину. Можливий повторний прийом через 1 годину, але в добу не більше 3 разів. Нафтизин (С) - початок дії через 5 - 10 хвилин, тривалість 2 години, вво- дять в
м в дозі 1,0 - 1,5 мг не більше х разів на добу. Повторне введення не раніше ніж через 6 годин.
40
Біан - церебральний радіопротектор. Попереджає розвиток неврологіч- них і соматовегетативних проявів раннього періоду церебральної форми
ГПХ. Застосовують при загрозі високих доз опромінення. Призначають по
0,5 г всередину. Тривалість дії до 24 годин.
Профілактика ураження щитовидної залози.
KI (йодистий калій) - призначають за добу до контакту з радіоактивним опроміненням в дозі 0,125 г 1 раз надень протягом 10 - 14 днів. Запивати молоком.
Засоби, що зберігають працездатність (профілактика і купірування пер- винної реакції).
Діметкарб - це рецептура, що включає протиблювотний засіб діметпра- мід (0,04 г) і психостимулятор сіднокарб (0,002 г. Призначають за 30 - 60 хвилин до опромінення пор Початок дії через 20 - 30 хв., Тривалість - 5
- 6 годин. Добова доза не більше 0,252 г. При дозі 4 - 6 Гр попереджає поява первинної реакції у 40 - 50% опромінених, ау решти значно послаблює прояви первинної реакції (при появі симптомів первинної реакції неефективний).
Латран - призначають за 20 - 30 хвилин до опромінення в дозі 8 мг все- редину. Тривалість дії 5 - 6 годин. Попереджає блювоту при дозі опромінен- ня до 20 Гр.
Диксафен - включає 40 мг діметпрамід, 20 мг кофеїну і 10 мг ефедрину.
Призначають 1,0 м
в, початок дії через 10 - 15 хвилин, тривалість - 4 - 5 го- дин. Призначають не більше 4 разів на добу для купірування блювоти. При дозі опромінення 4 - 5 Гр ефективний у 100% випадків. При великих дозах опромінення істотно послаблює прояви первинної реакції.
Профілактика психоемоційного напруження.
Феназепам - 0,5 мг 1 - 2 рази надень. Приймають за 1 - 2 дні до опромі- нення і 4 - 5 днів після початку радіоактивного впливу (тобто на період адап- тації до радіаційну обстановку. Симптоматична терапія.
41
Діметпрамід - протиблювотний засіб. Призначається в дозі 1,0 м
в після виведення постраждалих із зони радіоактивного випромінювання, оскільки володіє сильною транквілізуючою і заспокійливою дією. Ефективно при опроміненні в дозі до 20 Гр.
Дінетрол - складається з діметпрамід, промедолу і метацина. Признача- ють в дозі 1,0 м
в для купірування блювоти і діареї. Ефективний в дозі до 50 Гр. Володіє сильною транквілізуючою і заспокійливою дією.
Зофран - призначають в дозі 0,2% 5,0 в
в для купірування блювоти. Три- валість дії до 6 годин. Призначають до 2 разів на добу. Не володіє транквілі- зуючою дією.
Підвищення неспецифічної резистентності.
Ця терапія призначається при пролонгованих, фракційних хронічних опромінюваннях в малих дозах. Використовуються адаптогени, вітаміни, по- передники нуклеїнових кислот, амінокислоти.
Адаптогени - женьшень, елеутерокок, золотистий корінь, заманиха, ара- лія маньчжурська, лимонник китайський, пантокрин та ін. Починають прий- ом препарату за 10 днів до потрапляння в радіаційно забруднену зону по 20 -
30 крапель за 30 хв. до їди 3 рази вдень на протязі 20 днів.
Рибоксин - призначають по 0,4 г 2 рази надень на протязі всього періоду перебування в радіаційно забрудненій зоні.
Амітетравіт - до складу входить тіаміну хлорид - 0,0013, піридоксин -
0,008, аскорбінова кислота - 0,033, рутин - 0,017, D, триптофан - 0,1, гісти- дину гідрохлорид - 0,067. Призначають за 3 - 5 днів до введення на радіоак- тивно забруднену територію по 3 таблетки 2 рази надень на протязі 14 днів.
Повторний курс через 3 - 4 тижні.
Аммівіт - амінокислотний вітамінний комплекс (мг г
вітаміни - тіамін (0,38), рибофлавін (0,01), пантотенова кислота (1,17), нікотинова кислота (0,21), піридоксин (0,06), фолієва кислота (0,16), біотин
(0,0007), цианкобаламин (0,55), мезоінозін (45,56), вітамін С (15,0);
42
незамінні амінокислоти - валін (420), ізолейцин (440), лейцин (540), лі- зин (545), метіонін (120), треонін (380), триптофан (100), фенілаланін (300);
замінні амінокислоти - аланін (210), аргінін (300), аспарагінова кислота, гістидин (180), гліцин (280), глютамінова кислота (940), пролін
(290), серин (350), тирозин (405) , цистин (73);
мікроелементи - залізо (1,5), калій (97,5), натрій (6,5), кальцій (9,3).
Призначають по 15 мл 2 рази надень після їди, починаючи за 3 - 5 днів до впливу радіоактивного опромінення на протязі 3 тижнів.
Полівітаміни - тетрафолевіт і гексавіт. Призначають під час перерви між курсами амітетравіта по 1 таблетці 3 рази надень або за відсутності амі- тетравіта - за 5-7 днів до і навесь період перебування в радіоактивно забруд- неній зоні. Заходи з ліквідації радіоактивних аварій проводяться в 2 етапи:
1. Короткочасна стабілізація обстановки.
2. Довготривале відновлення радіоактивної обстановки. Уперший період радіоактивного забруднення (коли не контролюється доза радіоактивного опромінення) за 30 хвилин до входу в радіоактивну зону приймають РС-1, йодистий калій, діметкарб, феназепам; за 5 - 10 хвилин - препарат Б або "С. При загрозі можливого опромінення у високій дозі за 30 - 40 хвилин до впливу радіації необхідно прийняти біан. При розвилася блювоті м
в вводять діксафен або дінетрол або Латран. При нестримної блювоті діксафен може бути застосований в подвійній або потрійній дозі, але не більше 4,0 мл надо- бу. У другому періоді при дозі опромінення до 0,7 Гр за добу до виходу в радіоактивно забруднену зону призначають рибоксин, один з адаптогенів і вітамінно-амінокислотний комплекс. У перші 4 - 5 діб (період адаптації) при- значають феназепам. У перші 3 тижні після викиду радіонукліда, в перебігу
10 - 14 днів (але не більше 21 дня після аварії) необхідно приймати йодистий калій.
43 При дозі опромінення більше 0,7 Гр до вищепереліченого лікування до- даються радіопротектори і діметкарб.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 12
Атипові форми радіаційних уражень. До атипових форм променевої хвороби відносять комбіновані, поєднані радіаційні ураження, променеву хворобу при нерівномірному опроміненні, місцеві радіаційні ураження і променеву хворобу від внутрішнього радіоак- тивного зараження (внутрішнього опромінення).
Комбіновані радіаційні ураження.
Комбіновані радіаційні ураження (КРУ) - це ураження, для яких харак- терне поєднання механічної та (або) термічної травми з променевою хворобою.
Найбільш часто КРУ виникатимуть при ядерних вибухах, коли промене- вий, механічний і термічний вражаючі фактори діють одночасно або послідо- вно. КРУ прийнято ділити на радіаційно-механічні (опромінення + вплив ударної хвилі або вогнестрільні поранення), радіаційно-термічні (опромінен- ня + термічна травма) та радіаційно-механо-термічні (опромінення в поєд- нанні з механічною і термічною травмами. Залежно від провідного компонента розрізняють ураження з переважанням радіаційної або нерадіаційної тра- вми.
Гостра променева хвороба, що розвивається при комбінованому ура- женні, впливає на перебіг механічних і термічних травм, істотно погіршуючи
їх результат. Наявність останніх усвою чергу погіршує перебіг променевого ураження. Однак патологічний процес при КРУ являє собою не просту суму двох або декількох ушкоджень, а складну реакцію організму, що характери- зується рядом якісних особливостей і обумовлену синдромом взаємного об- тяження.
Цей синдром характеризується більш важким перебігом кожного компонента КРУ, ніж під час таких же, але ізольованих уражень, при цьому загаль- ний перебіг ураження стає тяжчим, значно частіше розвивається опіковий
44 або травматичний шок, тяжкий ендотоксикоз, лихоманка, білкова недостат- ність, посилюється кровоточивість з розвитком глибокої анемізації, збільшу-
ється число інфекційно-некротичних ускладнень, істотно сповільнюються відновні процеси. При КРУ мінімальна доза опромінення, при якій виявляються симптоми променевої хвороби, знижується з 1 до 0,5 Гр. Максимальна доза опромінен- ня, при якій можливий сприятливий результат КРУ, знижується до 4,5 Гр при подвійний комбінації і до 3 Гр при потрійній комбінації вражаючих факторів
(опромінення + травма + опік). При цьому відбувається посилення тяжкості променевого ураження на 1 щабель більше тієї, що спостерігалася б при ізо- льованому променевому впливі в тій же дозі. Отже, променева хвороба I сту- пеня (1-2 Гр) в комбінації з опіками або травмами відповідає тяжкості таре- зультатам ізольованих уражень II ступеня (2-4 Гр, II ступеня КРУ – III сту- пеню ГПХ і т. д. При комбінованих ураженнях варто враховувати:
- необхідність швидкого виділення основного чинника ураження (він може бути і не радіаційним) і приоритетних заходів при станах, які загрожу- ють життю ураженого;
- комбіноване ураження являє собою непросто суму двох або декількох патологічних процесів, а складну реакцію організму з рядом якісних особли- востей (синдром взаємного обтяження»). КРУ, на відміну від ізольованих, перебігають важче, частіше супроводжуються шоком, важким ендотоксико- зом, лихоманкою, білковою недостатністю, анемією внаслідок кровоточивос- ті, інфекційними ускладненнями. Ступінь ГПХ залежить від важкості меха- нічних ушкоджень та опіків і може зростати в 1,2-3,0 рази
- у період розпалу захворювання встановити діагноз ГПХ важко через те, що до цього часу такі симптоми як кровоточивість, інтоксикація і шлунково- кишкові розлади можуть бути проявами опікової або травматичної хвороби;
45
- у період відновлення уповільнюються процеси загоєння ранта опіків, регенерації кровотворення, довго зберігається зниження маси тіла, нерідко кахексія. У динаміці клінічного перебігу КРУ виділяють 5 періодів:
> гострий період або період ЗПР на опромінення, травму, опік;
> період переважання симптомів і синдромів нерадіаційного агенту
- травматичного, термічного тощо (відповідає прихованому періоду ГПХ);
> період розпалу ГПХ (переважають синдроми променевого ура- ження);
> період виходів;
> період віддалених наслідків. В початковому (гострому) періоді переважає більш важка симптоматика травм і опіків (біль, інтоксикація, крововтрата, гострі розлади дихання та ге- модинаміки). Ознаки первинної реакції на опромінення (нудота, блювота, го- ловний біль, адинамія) зазвичай замасковані більш вираженими проявами непроменевих впливів. При дослідженні крові в цей період при переважаю- чій механічній травмі відзначаються нейтрофільний лейкоцитоз і анемія, при провідному опіку - гемоконцентрація. Різко виражена абсолютна лімфопенія може свідчити про переважання променевого компонента. Тривалість цього періоду від декількох годин до 2-3 діб.
Другий період - період переважання клінічних проявів непроменевих компонентів відповідає прихованому періоду променевої хвороби - триває від 2 діб до 3-4 тижнів при провідному механічному компоненті і від 3 до 7 діб - при провідному термічному. Внаслідок розвитку синдрому взаємного обтяження відзначається більш тяжка клінічна картина, ніж при ізольованих механічному, термічному або радіаційному ураженнях порівнянної сили, в більшій міпі порушується загальний стан уражених, яскравіше розвиваються і прогресують лейкопенія і лімфопенія.
Третій період - період переважання променевого компонента - характе- ризується, головним чином, симптомом променевого ураження: стійка лихоманка, кровоточивість, інфекційно-некротичні ускладнення (пневмонія, стоматит, тонзиліт), лейкопенія, тромбоцитопенія, більш виражена, ніж при променевій хворобі аналогічної ступеня тяжкості, анемія .
Перебіг механічних і термічних ушкоджень ускладнюється інфікуван- ням, вторинними кровотечами, уповільненням ходу репарації. Цей період не- рідко є критичним для уражених, так як в цей час виникає безліч небезпечних для життя ускладнень. Тривалість періоду від 2 до 6-8 тиж.
Період відновлення характеризується уповільненою регресією симпто- мів променевої хвороби, затяжним загоєнням ран, розвитком стійкої анемії, вираженим зниженням маси тіла. Тривалість його залежить від тяжкості компонентів КРУ і наявності тих чи інших ускладнень.
Розпізнавання радіаційного ураження у поранених і обпечених пов’язане з більшими труднощами, ніж при ізольованій променевій травмі, особливо у початковому періоді, коли деякі симптоми ЗПР (адинамія, нудота, блювота, первинна еритема, лихоманка) можуть бути зумовлені впливом і нерадіацій- ного чинника. Із симптомів первинної реакції найбільше діагностичне зна- чення має блювота, яка не відповідає за виразністю загальному стану ураже- ного, характеру і важкості непроменевих травм. З огляду нате, що й самі ізольовані термічні і механічні ураження су- проводжуються лімфопенією, для оцінки дози опромінення при КРУ абсолю- тне число лімфоцитів варто визначати не тільки у перші 2-3 доби, але й у більш пізні терміни (а доба).
Лікування комбінованих радіаційних уражень
Головним принципом лікування таких уражень є поєднання комплексної терапії променевої хвороби з лікуванням непроменевих травм. У першу чергу необхідно досягти загоєння механічної чи термічної рани до настання періо- ду розпалу променевого компоненту ураження. Саме в цей час ще можна ро- зраховувати на дію захисних і регенераторних сил організму, що сприяє активному загоєнню рани.
47
Важливе значення слід приділяти якості хірургічної обробки рани. її не- обхідно проводити радикально, щоб після обробки рану можна було зашити наглухо Утих випадках, коли це зробити з медичних показань неможливо, необхідно намагатися якомога раніше закрити її вторинними швами. При лікуванні КРУ для пригнічення мікрофлори ран і попередження ро- звитку інфекції необхідно широко застосовувати антибіотики та інші антиба- ктеріальні препарати. Перевага надається їх місцевому застосуванню у ви- гляді аплікацій або інфільтрування навколишніх тканин.
Поранені з комбінованими ушкодженнями мають бути евакуйовані про- тягом латентного періоду променевої хвороби в ті установи, де вони можуть знаходитись протягом всього періоду розпалу ГПХ. Цепов язане з тим, що в період розпалу вони дуже важко переносять транспортування.
Лікування здійснюється з урахуванням тяжкості проявів та періоду КРУ.
Протягом першого періоду основні зусилля повинні бути спрямовані на усунення асфіксії, зупинку кровотечі, нормалізацію функції серця, легенів та
інших життєво важливих органів. Ефективним заходом в цьому періоді є не- відкладне (за життєвими показаннями) оперативне втручання. Також проводиться купірування первинної променевої реакції, здійснюється дезінтокси- каційна терапія. У другому періоді потрібна найбільша хірургічна активність для виконання всіх заходів кваліфікованої та спеціалізованої хірургічної до- помоги в повному обсязі. У третьому періоді проводиться комплексне ліку- вання променевої хвороби, а хірургічні втручання здійснюються тільки за життєвими показами. В періоді відновлення здійснюється терапія залишко- вих явищ променевого ураження та оперативне лікування наслідків травм і опіків (шкірна пластика, усунення контрактур і т. д.
Евакуаційне призначення визначається переважанням радіаційної або нерадіаційної травми:
- Легкопоранені і легкообпечені з променевою хворобою I ступеня на- правляються в ВПГЛР;
48
- Легкопоранені і легкообпечені з променевою хворобою II і III ступеня направляються в ВПМГ;
- Поранені і обпечені середнього та важкого ступеня з променевою хворобою ступеня направляються в спеціалізовані хірургічні госпіталі гос- пітальної бази.
Поєднані радіаційні ураження.
Поєднані радіаційні ураження виникають при одночасному впливі на організм зовнішнього гамма-випромінювання, внутрішнього радіоактивного зараження продуктами поділу та місцевого ураження шкіри зовнішнім бета- випромінюванням.
Поєднаного ураження можуть піддаватися люди в момент перебування на радіоактивно зараженій місцевості. Основні патологічні зміни при одноча- сному ураженні проявляються загальною реакцією, зумовленою зовнішнім відносно рівномірним гамма-опроміненням з формуванням гематологічного синдрому, характерного для гострої променевої хвороби різного ступеня тя- жкості, яка обтяжується місцевими бета-ураженнями шкіри та слизових обо- лонок порожнини рота, носоглотки, бронхів, шлунка і кишечнику. На тлі цих змін, порівняно швидко виникають після ураження, поступово формуються ознаки ураження окремих органів, пов'язані з впливом на них радіоактивних
інкорпорованих речовин, що володіють тропністю до тих чи інших тканин: до кісткової тканини - остеотропні речовини (стронцій, цирконій, ітрій), до печінки та селезінки - гепатотропні речовини (лантан, цезій, торій, полоній), до щитовидної залози - тіреотропні речовини (йод.
Клінічна картина поєднаного радіаційного ураження визначається тяж- кістю впливу окремих радіаційних компонентів і взаємовпливом одного виду ураження на характер розвитку і перебігу патологічного процесу, викликано- го іншим вражаючим чинником. Так, прояви первинної реакції на зовнішнє гамма-опромінення змінюються внаслідок функціональних розладів шлунка і кишечнику, пов'язаних з впливом на слизові оболонки радіоактивних речо- вин.
49 В прихованому періоді і періоді розпалу проявляються ериматозні і ери- матозні-бульозні бета-дерматити, які змінюють характер гематологічних, ве- гето-судинних і нейроендокринних зрушень. В періоді відновлення відбува-
ється маніфестація органних уражень, обумовлених внутрішнім радіоактив- ним зараженням, що веде до уповільнення відновлювальних процесів. У зв'язку з взаємовпливом патологічних процесів, викликаних впливом різних радіаційних факторів, гостра променева хвороба від поєднаного опро- мінення характеризується певними особливостями. До них відносяться по- рушення чіткості періодизації захворювання, своєрідність гематологічних змін, уповільнення процесів відновлення. Характерні велика вираженість і тривалість первинної реакції, особливо шлунково-кишкових розладів. При порівняно невеликих рівнях зовнішнього гамма-опромінення виникає повто- рна або багаторазова блювота і нерідко - рідкий стілець. Ці порушення функ- ціонального стану шлунка і кишечника частково пов'язані з місцевим впли- вом радіоактивних речовин. Як прояви бета-опромінення в періоді первинної реакції розвиваються кон'юнктивіт, стоматит, назофарингіт, еритематозний дерматит. При їх вира- женості виникають прояви загальнорезорбтивного синдрому підвищення температури тіла, озноб, збільшення ШОЕ. Характерні більш виражені, ніж при променевої хвороби від зовнішнього гамма-випромінювання, лейкоцитоз і лімфопенія, може розвинутися тромбоцитопенія як прояв дисемінованого внутрішньосудинного згортання, що виникає при значних місцевих бета- опіках. Останні суттєво відрізняються від дерматиту, викликаного гамма- випромінюванням, вони характеризуються більш легким перебігом. У прихованому періоді переважають прояви бета-уражень з загальноре- зорбтивною реакцією. Подальша динаміка кількості лейкоцитів, гранулоци- тів і тромбоцитів нехарактерна для променевої хвороби від рівномірного га- мма-опромінення. Як в прихованому, так і в періоді розпалу лейкопенія менш виражена, а період відновлення починається пізніше. Він характеризується
50 зменшенням темпу регенерації кровотворення, стійкістю астенічних і нейро- циркуляторних розладів, зниженою переносимістю фізичних навантажень. В діагностиці поєднаних уражень крім вищевказаних особливостей роз- витку захворювання має значення оцінка даних радіометричних досліджень шкіри, щитовидної залози, сечі, калу, крові.
Лікування поєднаних радіаційних уражень здійснюють з урахуванням важкості й загальних проявів ГПХ, вираженості внутрішнього радіоактивно- го зараження, радіаційних уражень шкіри і слизових. Надзвичайно важливого значення набуває деконтамінація радіонуклідів у якомога раніші терміни шляхом ранньої первинної обробки ран, промивання шлунка, призначення ентеросорбентів, проносних та застосування очисних клізм (при потраплянні радіоактивних ізотопів до ШКТ), бронхоальвеолярного лаважу (при потрап- лянні радіоактивних ізотопів у дихальні шляхи, штучної гіпергідратації, фо- рсованого діурезу, блокування поглинання радіоактивного йоду (калію йодид, використання комплексонів.
Гостра променева хвороба при нерівномірному опроміненні і місцеві
радіаційні ураження. У бойовій обстановці, як правило, променеві ураження будуть нерівно- мірними через прикриття в момент опромінення окремих ділянок тіла елеме- нтами фортифікаційних споруд, техніки, озброєння і т. д. Види нерівномірно- го опромінення можуть бути найрізноманітнішими. Так, розрізняють загаль- не нерівномірне, субтотальне і місцеве опромінення. Загальне опромінення може бути з нерівномірністю по вертикальній осі тіла (з максимумом опро- мінення голови або нижній частині тіла) і з нерівномірністю по горизонталь- ній осі тіла (з максимумом опромінення передньої або задньої поверхні тіла), а також - латеральне. При нерівномірному опроміненні загальні закономірності перебігу гост- рої променевої хвороби (циклічність, гіпоплазія кровотворної тканини) мо- жуть бути кілька модифіковані або виражені менш чітко. Цепов язано з тим,
51 що в екранованих частинах тіла залишаються неушкодженими або пошко- джуються незначно деякі радіочутливі тканини (кістковий мозок, кишечник. В період одужання це сприяє більш швидкому відновленню і нормалізації функцій. В результаті можливе одужання навіть людей, які піддалися дії іоні- зуючих випромінювань в дозах, які в умовах рівномірного опромінення не- минуче викликають загибель.
Локальність опромінення нерідко призводить до того, що в клінічній ка- ртині гострої променевої хвороби наперший план починають виступати міс- цеві ураження окремих органів і систем. Цене тільки негативно позначається на перебігу хвороби в цілому, але може бути безпосередньою причиною важ- ких ускладнень і смерті уражених. Тому прогнозувати результат при нерів- номірних радіаційних ураженнях значно складніше. У цих умовах велике прогностичне значення набувають критерії біологічної дозиметрії. При опроміненні переважно голови і шиї спостерігається виражена первинна реа- кція: «фонтануюча» блювота, сильні головні болі, вазомоторні розлади. Як- що доза опромінення перевищує 4-5 Гр, з'являються гіперемія і набряклість обличчя, надалі відбувається епіляція брів і вій. При дозі 10 Гр і більше ви- никають набряк головного мозку з вираженими неврологічними проявами, а також виразково-некротичні ураження слизових оболонок порожнини рота і носоглотки (орофарінгеальний синдром. В периферичної крові і стерналь- ному пунктаті виражених ознак пригнічення кровотворення, як правило, не виявляється.
Опромінення грудного сегмента тіла протікає з мінімальними проявами первинної реакції, разом з тим в перші дві доби при цьому нерідко спостері- гаються неприємні відчуття в області серця аж до болю стенокардитичного характеру, різні порушення ритму серцевої діяльності та відповідні зміни на
ЕКГ. Дослідження стернального пунктату виявляє пригнічення кровотво- рення, тоді як периферична кров майже або зовсім не змінюється. Ця характерна для випадків опромінення грудної клітки дисоціація в показниках сте-
52 рнального пунктату та периферичної крові пояснюється посиленням кровот- ворення в інших відділах кістково-мозкової тканини.
Опромінення черевного сегмента тіла внаслідок наявності великої реф- лекторної зони проявляється вираженою первинною реакцією і симптомами ураження органів черевної порожнини. Особливості клінічної картини захво- рювання визначаються, головним чином, клініко-морфологічними змінами цих органів, насамперед кишечника (сегментарний радіаційний коліт, енте- рит і т. д, що характеризується найбільшою радіовразливістю. Відзначають- ся значні зміни нирок і сечового міхура. Зміни системи крові виражені незна- чно, спустошення кісткового мозку спостерігається тільки в тих кістках, які піддалися опроміненню. У зв'язку з цим при нерівномірному опроміненні для об'єктивної оцінки функції кровотворення необхідно досліджувати кістково- мозковий пунктат з різних кісток (грудина, гребінець клубової кістки, п'ятко- ва кістка та ін.). При локальному опроміненні кінцівок результат хвороби залежить від тяжкості місцевої променевої травми (ступеня тяжкості і поширеності радіа- ційного ураження шкіри і підшкірних тканин).
Місцеві радіаційні ураження характеризуються виникненням промене- вих опіків, клінічна картина яких визначається як поглиненої дозою, енергі-
єю і видом випромінювань, так і індивідуальними особливостями організму, площею опіку і його локалізацією. Особливо радіо чутливими являється шкі- ра кистей рук, стоп, пахової і пахвової області.
Найбільш важкі форми опіків з глибоким ураженням підшкірної клітко- вини та інших підлеглих тканин спостерігаються при впливі нейтронів і га- мма-випромінювання в силу великої їх проникаючої здатності. Бета-частинки проникають не глибше базального шару шкіри, тому вони можуть викликати хоча і обширні, але неглибокі опіки. Альфа-частинки майже повністю погли- наються ороговівшим шаром епідермісу шкіри і з цієї причини практично не здатні викликати шкірні ураження.
53
Залежно від величини впливаючої дози іонізуючих випромінювань роз- виваються променеві ураження шкіри різного ступеня тяжкості. При опромі- ненні в дозах близько 5 Гр виникає реакція, що виявляється тимчасовим ви- паданням волосся і лущенням шкіри з подальшою її невеликою пігментаці-
єю. До кінця го місяця всі ці явища проходять. При опроміненні в дзах 8-12 Гр розвивається еритематозний дерматит. Він супроводжується сверблячкою, почуттям печіння. Вторинна еритема з'являється приблизно через два тижні після опромінення, в цей же час починають випадати волосся, розвивається набряклість шкіри. У подальшому при сприятливому результаті явища на- бряку і гіперемії поступово стихають. На місці колишнього опіку залиша- ються лущення шкіри і депігментовані ділянки, облямований смужкою піг- ментації.
Опромінення в діапазоні доз від 12 до 20 Гр викликає розвиток бульоз- ної форми ураження шкіри. Первинна еритема тримається від кілька годин до
2-3 діб. Прихований період становить 10-15 діб. Період розпалу починається з розвитку вторинної еритеми, набряку шкіри та підшкірної клітковини. Набряк є причиною виникнення сильного больового синдрому. Одночасно з'яв- ляються ознаки загальної інтоксикації організму: пропадає апетит, виника- ють головні болі. Потім на тлі вираженого набряку шкіри починають утво- рюватися пухирі, наповнені серозним вмістом, який потім стає гнійним. При впливі іонізуючих випромінювань в дозах 20-25 Гр розвивається виразковий дерматит. В таких випадках на тлі вираженої вторинної еритеми вже в ранньому періоді з'являються ерозії і виразки, які швидко ускладню- ються гнійними процесами. Виразки довго не заживають і нерідко супрово- джуються трофічними змінами. При опроміненні в дозах понад 25 Гр виникають променеві опіки вкрай важкого ступеня. Первинна еритема в цих випадках завжди яскраво виражена і не зникає до початку періоду розпалу. Швидко розвивається набряк шкіри, з'являються крововиливи, утворюються осередки некрозу. В результаті парезу артеріол і венул та утворення в них пристінкових тромбів в шкірі і підшкі-
54 рній клітковині виникають порушення кровообігу, які сприяють відмиранню тканин. Як правило, приєднується вторинна інфекція, наростають явища ін- токсикації організму. Лише своєчасна радикальна операція може врятувати постраждалого. Радіаційні опіки, що розвинулися і протікають на тлі гострої променевої хвороби, мають обтяжливий вплив на загальний стан хворих і не- рідко визначають результат ураження. У той же час і клінічний перебіг опіків в цих випадках стає більш затяжним, зростає небезпека приєднання гнійно- септичних ускладнень.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 12