Файл: Навчальний посібник до практичних занять з внутрішньої медицини для студентів 5 курсу медичних факультетів спеціальностей Медицина, Педіатрія.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 05.12.2023
Просмотров: 74
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
125
Кваліфікована реаніматологічна допомога не переслідує мети обов'язко- во-го виведення уражених з опікового шоку, який (на відміну від травматич- ного шоку) може тривати кілька діб і не є протипоказанням до подальшої евакуації.
Первинний туалет обпаленої поверхні виконується тільки при тривалій за-тримці уражених на даному етапі евакуації і лише після виведення зі стану опі-кового шоку. При появі ознак нагноювального процесу опікової рани, доцільно застосовувати вологі повязки - 10 % розчин хлориду натрію, 3 % розчин борної кислоти, розчин фурациліну 1 : 5000 або повязки з водороз- чинними мазями.
Спеціалізована медична допомога при опіках в умовах великомасштаб- ної війни надається в спеціалізованих опікових госпіталях, опікових відді- леннях ба-гатопрофільних або загально-хірургічних госпіталях госпітальних баз, в госпі-талях для легкопоранених.
Легко-обпалені і обпалені середнього ступеня тяжкості (з поверхневими опіками від 10 до 20 % поверхні тіла і з глибокими опіками менше 1 % пове- рхні тіла ) - направляються в госпіталі для легко поранених.
Тяжко-обпалені (з поверхневими опіками від 20 до 40 % поверхні тіла і з глибокими опіками від 1 до 10 % поверхні тіла ) - направляються в спеціалі- зо-вані опікові госпіталі .
Вкрай тяжко-обпалені (поверхневими опіками понад 40 % поверхні тіла і з глибокими опіками понад 10 % поверхні тіла) - направляються в загально- хірур-гічні госпіталі.
Третій і четвертий рівні медичної допомоги (спеціалізована та високос- пе-ціалізована медична допомога) надається хворим, що потребуватимуть шкірної пластики та для хворих з тяжкими опіками органів зору СИНДРОМ ТРИВАЛОГО ЗДАВЛЮВАННЯ
Вперше клініка синдрому тривалого здавлювання (СТЗ) у потерпілих при землетрусах була описана до початку XX століття. Уроки Другої світо- вої війни Е. Байуотерс представив детальну характеристику специфічної па
126 тології у пора-нених, витягнутих з руїн після бомбувань Лондона, назвавши її
«краш-синдром» (від англійського слова «crash» - дробити, тиснути). У нашій країні найбільш ві-домими дослідниками СТЗ були А. Я. Питель (спостере- ження за пораненими при бомбардуваннях Сталінграду), М. І. Кузін (землет- рус в Ашхабаді 1948), Е. А. Нечаєв, Г. Г. Савицький (землетрус у Вірменії
1988).
Термінологія, патогенез і класифікація синдрому тривалого роздав- лення. Комплекс специфічних патологічних розладів, що розвивається після звільнення поранених із завалів, де вони тривалий час (протягом однієї годи- ни і більше) були придавлені важкими уламками, називається синдромом тривалого здавлювання. Виникнення СТР, який описується під різними на- звами (синдром тривалого роздавлювання, краш-синдром, травматичний токсикоз, травматичний рабдоміоліз та ін.) пов'язане з відновленням кровообігу в пошкоджених і тривало ішемізованих тканинах. В умовах великомасштаб- ної війни частота розвитку СТР може досягати 5-20 %. У поранених з СТР головним чином відзначається ураження кінцівок (більш 90 % випадків), тому що здавлення голови і тулуба через пошкодження внутрішніх органів час- тіше є смертельним. В хірургії ушкоджень, крім СТР, виділяється також синдром позиційно- го здавлення як результат ішемії ділянок тіла (кінцівка, область лопаток, сід- ниці та ін.) від тривалого роздавлення власною масою постраждалого, лежа- чого водному положенні (кома, алкогольна інтоксикація). Синдром рецир- куляції розвивається після відновлення пошкодженої артерії тривало ішемізі- зованої кінцівки або зняття тривало накладеного джгута. Основою патогенезу вище перелічених подібних патологічних станів є ендогенна інтоксикація продуктами ішемії та реперфузії тканин. В здавлених тканинах разом з ділянками прямого травматичного некрозу утворюються зони ішемії, де накопичуються кислі продукти анаеробного обміну. Після звільнення поранених від здавлення відбувається відновлення крово- та лім- фообігу в іше-мізованих тканинах, що характеризуються підвищеною прони-
127 кністю капілярів. Це називається реперфузією тканин. При цьому токсичні речовини (міоглобін, продукти порушеного перекисного окислення ліпідів, калій, фосфор, поліпептиди, тканинні ферменти - гістамін, брадикінін та ін.) виходять в загальний кровотік. Відбувається токсичне ураження внутрішніх органів, в першу чергу легенів, з формуванням гострої дихальної недостатно- сті. Гіперкаліємія може призводити до гострого порушення діяльності серця. З ішемізованих тканин вимиваються також недоокислені продукти анаероб- ного обміну (молочна кислота та ін.), які викликають виражений метаболіч- ний ацидоз. Найбільш небезпечно вивільнення в кров з ішемізованих попере- чно-смугастих м'язів великих кількостей білка міо-глобіну.
Міоглобін вільно фільтрується в ниркових клубочках, але закупорює нир-кові канальці, утворюючи в умовах метаболічного ацидозу нерозчинний соля-нокислий гематин (якщо рН сечі більше 6, ймовірність розвитку нирко- вої недо-статності при СТР знижується). Крім цього міоглобин діє токсично на епітелій канальців нирок, що в сукупності призводить до міоглобінуріч- ному нефрозу та гострій нирковій недостатності (ГНН). Швидко розвиваєть- ся постішемічний набряк пошкоджених і тривало здавлених тканин викликає гостру гіповолемію з гемоконцентрацією (ОЦК зменшується на 20-40 % та більше). Це супроводжу-ється клінікою шоку та сприяє погіршенню функції нирок.
Класифікація СТЗ залежно від поширеності та тривалості здавлення тка- нин передбачає виділення трьох ступенів тяжкості перебігу синдрому (табл.
4).
Таблиця 4. Класифікація синдрому тривалого роздавлювання.
Тяжкість пербігу Область здавлення кінцівки
Приблизний термін здавлення
Ступінь ендотоксикозу
Прогноз СТР легкого ступе-ню
128
Невелика (передпліччя або гомілка) Не бі-льше 2-3 го-дин Ендо- генна інтокси-кація незначна, олі-гурія зазнає зворот-нього розвитку через декілька діб.
При правильному лікуван-ні сприятливий: СТР сере-днього ступеню
Більш по-ширені зони здав-лення (плече, стегно) З 2-3 до 6 годин Помірний ендото-ксикоз та ГНН уп-родовж ти- жня після травми
Визначається терміном та якістю першої допомоги з раннім використанням екстракорпоральної деток-сикації. СТР важ-кого сту-пеню Здавлення одної або більше кі-нцівок
Більше
6 го-дин Тяжкий ендотокси-коз, швидке нарос-тання ГНН, ПОН При несвоєчасному інтен-сивному лікуванні, про-гноз-несприятливий. СТР легкого ступеню розвивається при відносно невеликій площі та три- валості роздавлення (наприклад, здавлення передпліччя протягом 2-3 год.
Ен-догенна інтоксикація може бути незначною, олігурія регресує через кіль- ка діб. Прогноз СТР легкого ступеня при правильному лікуванні сприятли- вий. СТР середнього ступеню розвивається при більш великих ділянках роз- да-влення кінцівки протягом до 6 год. Він супроводжується ендотоксикозом та по-рушеннями функції нирок протягом тижня і більше після травми. Прогноз СТР середньої тяжкості визначається своєчасністю та якістю першої до- помоги, а та-кож подальшого лікування з раннім застосуванням екстракорпо- ральної детокси-кації. СТР важкого ступеню розвивається при роздавлені однієї або двох кінці- вок більше 6 год. При СТР важкого ступеня швидко наростає ендогенна ін- ток-сикація, розвивається гостра ниркова недостатність (ГНН), поліорганна недоста-тність (ПОН) та інші життєво-небезпечні ускладнення. При відсут- ності своєчас-ного інтенсивного лікування з використанням гемодіалізу прогноз несприятли-вий.
Слід зазначити, що повної відповідності тяжкості розладів функцій жит- тє-во-важливих органів площі та тривалості роздавлення тканин немає. СТР
129 легкого ступеня при несвоєчасній або неадекватній медичній допомозі може призвес-ти до анурії. З іншого боку, при дуже тривалому часі роздавлення кі- нцівок (бі-льше 2-3 діб) СТР може не розвинутися, зважаючи на відсутність відновлення кровообігу в некротизованих тканинах.
Періоди, клінічна симптоматика синдрому тривалого роздавлення. Виді- ляють ранній, проміжний та пізній періоди пербігу СТЗ (табл. 5).
Таблиця 5. Класифікація синдрому тривалого здавлювання за періодами.
Періоди СТР
Термін розвитку
Зміст
Ранній 1-3 доба При СТР легкого ступеню перебіг прихова-ний. При середньому та тяжкому ступеню- картина травматичного шоку
Проміжний 4-20 доба ГНН та ендотоксикоз (набряк легенів, головного мозку), токсичний міокардит, ДВЗ-синдром, парез кишківника, анемія,)
Пізній С го тижня до 2-3 місяців після травми Відновлення функції нирок, печінки, легенів та інших внутрішніх органів. Висока небез-пека роз- витку сепсису.
Ранній період СТР. Клініка раннього періоду (1-3 доба) істотно розрізня-
ється у різних поранених. При СТР середнього та важкого ступеня після звіль-нення від здавлення може розвинутися картина травматичного шоку загальна слабкість, блідість, артеріальна гіпотонія і тахікардія. Внаслідок гі- перкаліємії реєструються порушення серцевого ритму (іноді аж до зупинки серця). У насту-пні 1-2 добу клінічна картина проявляється нестабільністю в системах дихання і кровообігу. При СТР важкого ступеня вже в перші дні ро- звиваються ГНН та набряк легенів (чим раніше з'являються ознаки анурії, тим вони прогностично не-безпечніше). В інших випадках загальний стан спочатку задовільний. При відсу-тності важких черепно-мозкових ушко- джень свідомість у всіх поранених з СТР, як правило, збережена.
Поранені, звільнені із завалів, скаржаться на сильні болі в пошкодженій кінцівці, яка швидко набрякає. Шкіра кінцівки стає напруженою, блідою або
130 синюшною, холодною на дотик, з'являються пухирі. Пульсація периферич- них ар-терій через набряк може не визначатися, чутливість та активні рухи знижені або відсутні. Більш ніж у половини поранених з СТР є також переломи кісток розда-влених кінцівок, клінічні ознаки яких можуть ускладнюва- ти ранню діагностику СТР.
Внаслідок вираженого набряку, тканинний тиск в м'язах кінцівок, укла- де-них в щільні кістковофасціальні футляри, може перевищити перфузійний тиск в капілярах (40 мм рт.ст.) з подальшим поглибленням ішемії. Такий па- тологічний стан, який може виникати не тільки при СТР, позначається термі- ном компар-тментсиндром або синдром «підвищеного внутрішньо- футлярного тиску». У бі-льшості поранених з СТР середнього та легкого сту- пеня за умов швидко наданої медичної допомоги загальний стан тимчасово стабілізується («світлий промі-жок» СТР.
Лабораторне дослідження крові виявляє ознаки гемоконцентрації (підви- щення цифр гемоглобіну, гематокриту, зниження ОЦК), виражені електролі- тні порушення (збільшення вмісту калію і фосфору, підвищення рівня креа- тиніну, сечовини, білірубіну, глюкози. Відзначається гиперферментемія, гі- попротеї-немія, гіпокальціємія, метаболічний ацидоз. Уперших порціях сечі зміни мо-жуть бути відсутні, але потім через що виділяється міоглобіну сеча приймає бурого забарвлення, характеризується високою відносною щільніс- тю з вираженим зрушенням рН в кислу сторону. У сечі також виявляється велика кількість біл-ка, еритроцитів, лейкоцитів, циліндрів.
Проміжний період СТР. У проміжному періоді СТР (4-20 діб) симптоми ендотоксикозу та ГНН виходять на передній план. Після короткочасної ста- білі-зації стан поранених погіршується, з'являються ознаки токсичної енце- фалопатії (глибоке оглушення, сопор. При СТР важкого ступеня швидко на- ростають по-рушення функцій життєво-важливих органів. Про розвиток ГНН сигналізує олі-гоанурія (зниження діурезу менше 50 мл/год). Анурія може тривати до 2-3 тиж-нів з переходом в сприятливому випадку в поліуричну фазу ГНН. Внаслідок гіпергідратації можливе перевантаження малого кола
131 кровообігу аж до набряку легенів. Розвиваються набряк мозку, токсичний мі- окардит, ДВP-синдром, парез кишківника, стійка токсична анемія, імунодеп- ресія. СТР середнього та легкого ступеня тяжкості характеризується в основному ознаками олігоанурії, ендото-ксикозу та місцевими проявами. Набряк пошкоджених кінцівок зберігається або ще більш наростає. В м'язах здавле- них кінцівок, а також в областях позиційного здавлення утворюються осере- дки прогресуючого вторинного некрозу, що підт-римують ендогенну інток- сикацію. В ішемізованих тканинах часто розвиваються інфекційні (особливо анаеробні) ускладнення, схильні до генералізації.
Лабораторні дослідження при розвитку олігоанурії виявляють значне збі-льшення креатиніну та сечовини. Відзначається гіперкаліємія, некомпен- сований метаболічний ацидоз, виражена анемія. При мікроскопії в осаді сечі виявляють циліндри, що складаються із злущенного епітелію канальців, міо- глобіну і крис-талів гематину.
Пізній період СТР. В пізньому (відновлювальному) періоді СТР - через 4 тижні та до 2-3 міс після здавлювання - в сприятливих випадках відбувається поступове поліпшення загального стану поранених. Відзначається повільне від-новлення функцій внутрішніх органів (нирок, печінки, легенів, серця)
Проте, то-ксичні та дистрофічні порушення в них, а також виражена імуно- депресія мо-жуть зберігатися тривалий час. Основною загрозою життя пора- нених з СТР в цей період є генералізовані інфекційні ускладнення. Місцеві зміни виражаються в тривалих гнійних та гнійно-некротичних ранах кінці- вок. Функціональні ре-зультати лікування ушкоджень кінцівок при СТР часто бувають незадовільними: розвивається атрофія та сполучно-тканинне пе- реродження м'язів, контрактури суглобів, ішемічні неврити.
Приклади діагнозу СТР
1. СТР важкого ступеня обох нижніх кінцівок. Термінальний стан.
2. СТР середнього ступеня лівої верхньої кінцівки.
3. СТР важкого ступеня правої нижньої кінцівки. Гангрена правої гоміл- ки і сто-пи. Травматичний шок III ступеня.
132
Допомога на етапах медичної евакуації. Перша та долікарська допомо- га. Зміст першої допомоги пораненим при СТР може істотно відрізнятися за- ле-жно від умов її надання, а також від залучених сил і засобів медичної слу- жби. На полі бою поранені, витягнуті з завалів, виносяться в безпечне місце.
Санітари або самі військовослужбовці в порядку взаємодопомоги накладають асептичні повязки на рани, що утворилися при здавлюванні кінцівок. У разі зовнішньої кровотечі здійснюється його зупинка (накладається джгут). Вводиться знебо-лююче (1 мл 2% розчину промедолу, виконується транспортна
іммобілізація допоміжними засобами. При збереженій свідомості і відсутнос- ті ушкоджень че-ревної порожнини поранені забезпечуються рідиною.
Долікарська допомога пораненим з підозрою на СТР в обов'язковому порядку передбачає внутрішньовенне введення кристалоїдних розчинів (0,9 % ро-зчин натрію хлориду, 5 % розчин глюкози та ін.), яке при можливості три- ває в ході подальшої евакуації. Фельдшер виправляє помилки, допущені при наданні першої допомоги, змінює промоклі повязки, покращує транспортну
іммобіліза-цію. При вираженому набряку з пошкодженої кінцівки знімається взуття та зрі-зається обмундирування. У разі організації надання допомоги пораненим поза зоною прямого впли-ву противника (усунення завалів після бомбувань, землетрусів або те- рористич-них актів), медична допомога прямо на місці поранення надається лікарсько-сестринськими бригадами. Залежно від підготовки та оснащення такі бригади проводять невідкладні заходи першої лікарської і навіть квалі- фікованої реаніма-тологічної допомоги.
Звільненим з-під уламків пораненим негайно налагоджується внутріш- ньо-венне введення кристалоїдних розчинів з метою усунення крово, плазмо- втрат (доцільніше інфузійну терапію починати до визволення із завалу. При підозрі на розвиток СТЗ, внутрішньовенно вводиться 4 % гідрокарбонат на- трію 200 мл («сліпа корекція ацидозу) для усунення ацидозу та залужування сечі, що попе-реджає утворення солянокислого гематину та закупорка нирко- вих канальців. Також внутрішньовенно вводиться 10 мл 10 % розчину хлориду кальцію, поля-ризуючу суміш (5 % розчин глюкози з інсуліном) для нейт- ралізації токсичної дії іонів калію на серцевий м'яз. З метою стабілізації клі- тинних мембран вводяться великі дози глюкокортикоїдів. Здійснюється вве- дення знеболюючих й седатив-них препаратів, симптоматична терапія. Перед звільненням поранених із завалів (або відразу ж після вилучення) рятувальники накладають джгут вище області роздавлення кінцівки, щоб по- пе-редити розвиток колапсу або зупинку серця від гіперкаліємії. Безпосеред- ньо пі-сля цього забезпечується транспортування пораненого для оцінки життєздатнос-ті здавленої ділянки кінцівки лікарем.
Джгут залишається на кінцівці (або накладається, якщо він не був накла- дений раніше) в наступних випадках:
• руйнування кінцівки (поширене пошкодження м'яких тканин більше по-ловини кінцівки, перелом кістки, пошкодження магістральних судин);
• гангрена кінцівки (дистальніше демаркаційної лінії кінцівка бліда або з синіми плямами, холодна, зі зморщеною шкірою або злущеним епідермісом; чутливість та пасивні рухи в дистальних суглобах повністю відсутні).
Решті пораненим на рани кінцівок накладаються пластиром асептичні наклейки (циркулярні повязки можуть здавити кінцівку і погіршити кровоо- біг), проводиться транспортна іммобілізація. При можливості для всіх пора- нених з СТР забезпечується першочергова евакуація (краще вертольотом) безпосеред-ньо на етап надання спеціалізованої медичної допомоги.
Перша лікарська допомога. При надходженні в медичний пункт прийому поранені з ознаками СТР направляються в перев'язувальну в першу чергу.
Вну-трішньовенно вводиться 1000-1500 мл кристалоїдних розчинів, 200 мл 4
% роз-чину бікарбонату натрію, 10 мл 10 % розчину хлориду кальцію. Проводиться катетеризація сечового міхура з оцінкою кольору та кількості сечі, проводиться контроль діурезу. Оглядається тривало роздавлена кінцівка. При наявності її руйнування або гангрени - накладається джгут. Якщо в зазначе- них випадках джгут було накладено раніше - він не знімається. У решти по- ранених з СТР на тлі інфузійної терапії, введення серцево-судинних і антигі-
134 стамінних препаратів проводиться зняття джгута, новокаїнова блокада (про- відникова або по типу поперечного перерізу вище області роздавлення), транспортна іммобілізація. Забезпечується охолодження пошкодженої кінці- вки (льод, кріопакети). Якщо дозволяє стан пораненого, дається лужносольо- ве пиття (виготовляється з розра-хунку по чайній ложці питної соди та ку- хонної солі на 1 л води. Термінова евакуація, краще вертольотом, переважно відразу на етап надання спеціалізованої медичної допомоги, де є умови для застосування сучасних методів екстракорпоральної детоксикації.
Кваліфікована медична допомога. В палаті інтенсивної терапії для ком- пен-сації плазмовтрати внутрішньовенно вводяться кристалоїди (калій не вводити!) та низькомолекулярні колоїдні розчини з одночасною стимуляцією сечовиділення лазиксом і підтриманням діурезу не менше 300 мл/год. На ко- жні 500 мл кровозамінників з метою усунення ацидозу вводиться 100 мл 4 % розчину біка-рбонату натрію для досягнення рН сечі не менше 6,5. При роз- витку олігоурії обсяг інфузійної терапії обмежується відповідно кількості ви- діленої сечі. Вводиться 10 % розчин хлориду кальцію, глюкокортикоїди, знеболюючі та седати-вні препарати. При СТР протипоказано введення неф- ротоксичних антибіотиків: аміноглікозидів (стрептоміцин, канаміцин) і тет- рацикліну. Нетоксичні антибіо-тики (пеніциліни, цефалоспорини, фторхіно- лони) вводяться в половинних дозах та тільки для лікування раньової інфек- ції (але не з профілактичною метою). Після стабілізації показників гемоди- наміки поранені з СТР оглядаються в перев'я-зочній для тяжкопоранених.
Пораненим з СТР будь-якого ступеня тяжкості, у зв'язку з реальною за- грозою ГНН і необхідністю проведення специфічних методів детоксикації, показана термінова евакуація. Переважно евакуювати таких поранених пот- рібно на етап надання спеціалізованої допомоги за допомогою повітряного транспорту, зобов язковим продовженням інтенсивної терапії під час польо- ту.
Спеціалізована медична допомога пораненим з СТР при відсутності
ГНН надається в загально-хірургічному госпіталі. При СТР легкого ступеня з
135 незнач-ним ендотоксикозом здійснюється інфузійна терапія зі стимуляцією діурезу, при можливості - оксигенотерапія. Розвиток СТР середнього ступеня зі значущими ознаками ендотоксикоза, але збереженою функцією нирок, є показанням до ран-нього застосуванню методів екстракорпоральної детокси- кації (гемодіафільтра-ції, плазмаферезу, гемосорбції та т.п.). Інтенсивна те- рапія при СТР включає ко-рекцію стійкої анемії (гемотрансфузії), поповнен- ня втрат білка (заморожена плазма, 5-10 % розчин альбуміну), боротьбу з метаболічним ацидозом (4 % розчин гідрокарбонату натрію) та розладами системи гемостазу (гепарин. При неефективному лікуванні гострої ниркової недостатності у поране- них з СТР середнього та важкого ступеня: анурія (безуспішна стимуляція ді- урезу протягом 12 год, гіперкаліємія (понад 6 ммоль / л) або поява ЕКГ- ознак гіпер-каліємії, наростання уремічної інтоксикації (сечовина понад 33 ммоль / л, креа-тинін більше 0,5-0,7 ммоль / л, декомпенсований метаболіч- ний ацидоз з ВЕ <-15,0, некорригуєма гіпергідратація організму із загрозою набряку легенів - пот-рібне термінове виконання гемодіалізу або гемодіафі- льтрації. Спеціалізована медична допомога пораненим з ГНН надається у відділеннях екстракорпоральної детоксикації відповідними фахівцями, з ви- користанням спеціального облад-нанням та витратних матеріалів. Обсяг та методи хірургічного лікування визначає хірург при неефективності консерва- тивної терапії.
1 ... 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Перелік контрольних питань.
1.
Визначення травматичної хвороби.
2.
Особливості захворювання органів дихання у поранених.
3.
Особливості захворювання органів кровообігу у поранених.
4.
Особливості захворювання органів травлення у поранених.
5.
Особливості захворювання нирок у поранених.
6.
Визначення опікової хвороби.
7.
Класифікація опікової хвороби за поширеністю та періодами.
8.
Ускладнення опікової хвороби.
136 9.
Клініка та лікування опікового шоку.
10.
Лікування опікової хвороби на етапах медичної евакуації.
11.
Особливості опіків вогнесумішами.
12. Етапність у наданні допомоги при опіковій хворобі.
13.
Визначення синдрому тривалого роздавлювання.
14.
Клінічна характеристика періодів перебігу синдрому тривалого роздавлювання.
15.
Лікування синдрому тривалого роздавлювання на етапах медич- ної евакуації.
Тести для самоконтролю Тест №1.
Встановити відповідність між специфічними і неспецифічними токсинами. Денатуровані білки шкіри
2. Продукти гемолізу еритроцитів А. Специфічні Б. Неспецифічні Тест № 2 Для опікового сепсису характерно А. генералізація гнійної інфекції Б. виражена гіперплазія лімфоїдної тканини В. втрата зв'язку інфекційного процесу з первинним осередком Г. обов'язково нагноєння з боку опікової рани Д. постійна бактеріємія Тест № 3
Встановити послідовність заходів долікарської допомоги при опіковому шоці.
1. Оцінка стану свідомості, дихання та серцевої діяльності потерпілого.
2. Відновлення прохідності дихальних шляхів.
3. Введення медикаментів для підтримки діяльності серця.
4. Кисне-терапія.
5. Виправлення неправильно накладених повязок, іммобілізації.
6. Введення знеболюючого засобу.
137 Тест № 4
Встановити послідовність формування патофізіологічних реакцій при розвитку централізації кровообігу при опіковій хворобі
1. Спазм артеріол і венул.
2. Зниження скоротливої функції міокарда.
3. Відкриття артеріовенозних шунтів.
4. Порушення реологічних властивостей крові. Тест 5 Яка тривалість гострого періоду травматичної хвороби: А. перші години (доба) Б. перший тиждень В. до двох тижнів Г. більше двох тижнів Тест № 6
Зміни внутрішніх органів, патогенетично пов'язані з травмою А. вірусний гепатит Б. забиття нирки В. грипозна пневмонія Г. ТЕЛА Д. транзиторна гіпертензія Тест № 7
Основні патологічні синдроми, що зустрічаються при травматичній хво- робі: А. травматичний шок Б. гнійно-резорбтивна лихоманка В. раньовий сепсис Г. ателектаз Д. струс серця Тест № 8
Установіть відповідність між періодами травматичної хвороби та їх три- валістю.
1. Гострий.
2. Період нестійкої адаптації.
3. Період стійкої адаптації.
4. Період одужання. А. 2-7 діб. Б. 1 рік і більше. В. До кінця першої доби. Г. 3-4 тижні.
138 Тест № 9
Допомога хворому з синдромом тривалого роздавлювання при відсутно- сті ознак загибелі кінцівки: А. направлення на госпіталізацію Б. знеболювання, іммобілізація, боротьба з шоком В. введення кровозамінників Г. джгут Д. наркотичні анальгетики Тест № 10
Потерпілому після вилучення із завалу введений промедол. Який принцип лікування синдрому тривалого роздавлювання забезпечить введення цьо- го препарату
A. підтримка кровообігу Б. корекція КЛС В. ентеральне харчування Г. анестезія, аналгезія Д. детоксикація Список використаної літератури
1.
Воєнно-польова терапія : підручник / Г. В. Осьодло та ін.] ; за ред Г. В. Осьодло, А. В. Верба ; рец.: А. М. Сердюк та ін.] ; М-во оборони України,
Військ.-мед. департамент МО України, Укр. військ.-мед. акад. - Київ : Чалчи- нська Н.В., 2017. - 620 с.
2.
Захворювання, викликані дією на організм термічних факторів (тепла та холоду) / ММ. Коваль. – УВМА, 2014. – 24 с.
3.
Організація надання невідкладної медичної допомоги у військових час- тинах (закладах) Збройних Сил України: методичні рекомендації / е вид, перероб. і доп ВМД Міністерства оборони України. − К УВМА, 2014. −
144 с.
4.
Екстрена медична допомога військовослужбовцям на догоспітальному етапі в умовах збройних конфліктів / за ред. Бадюк М. І. – К, 2018.– 206 с.
139 5.
Військова токсикологія, радіологія, медичний захист : підручник / О. Є.
Левченко та ін.]; Укр. військово-мед. акад. МО України. - Київ : Чалчинська
Н.В., 2017. - 788 с.
6.
McIntosh S.E., Freer L., Grissom C.K. et al. (2019) Wilderness Medical
Soci-ety Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of
Frostbite: 2019 Update. Wilderness & Environmental Medicine, 30(4S): S19eS32.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.wem.2019.05.002.
7. Мясников Г. В. Керівництво з воєнно-польової терапії (спеціальна час- тина) / Г. В. Мясников ; М-во оборони України. Військ.-мед. департамент. -
Київ: Військ.-мед. департамент МО України, 2015. - 251 с.
140
Захворювання, викликані дією на організм термічних факторів тепла та холоду)
Актуальність теми
Численні фактори зовнішнього середовища (фізичні, хімічні, біологічні), з якими постійно взаємодіє людський організм, можуть бути хвороботворни- ми, якщо сила їхнього впливу перевищує адаптаційні можливості організму, а також у разі зміни його реактивності.
Протягом багатовікової історії існування людство постійно стикається з проблемою ураження шкірних покривів тепловими факторами – опіками та відмороженнями. Нормальна життєдіяльність організму теплокровних, у тому числі і людини, можлива лише за умови збереження постійної температу- ри тіла, щотпідтримується завдяки складній системі терморегуляції, яка за- безпе-чує рівновагу між теплоутворенням та тепловіддачею. При високій температурі навколишнього середовища роль у збереженні постійної температури тіла належить шкірі, через яку здійснюється тепловід- дача шляхом випромінювання, проведення і випаровування. Коли температура навколишнього повітря доходить до температури тіла людини, тепловідда- ча здійснюється переважно за рахунок потовиділення (випаровування 1 л рі- дини призводить до втрати тепла, що дорівнює 580 кал. Тому при підвище- ній вологості і високій температурі повітря, коли випаровування поту утруд- нено, найчастіше виникає гостре перегрівання організму. Такі умови нерідко виникають при роботі в щільному, невентильованому одязі і особливо в захи- сних протихімічних костюмах.
Перегріванню організму сприяє і цілий ряд інших факторів: велике фі- зичне навантаження, недостатнє вживання води для пиття, переїдання (особливо білкової їжі), вживання води, алкоголю, перенесені захворювання, ожи- ріння тощо.
Переохолодження організму виникає в результаті невідповідності між теплоутворенням і підвищеною тепловіддачею. Такі умови нерідко виника-
141 ють у воєнний час в холодну пору року. Переохолодженню організму сприя- ють висока вологість повітря, вітер, мокрий одяг, взуття, а також поранення, ви-снаження, перевтома, прийом алкоголю, відсутність тренувань до низьких температур та ін. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я опіки за частотою займають третє місце серед інших травм. В Україні на прикінці ХХ-го століт- тя частота опіків складала 33-34 випадки на 10000 населення, при цьому від
14% до 23% опікових хворих становлять діти. В останні роки частота опіків в
Ук-раїні зменшилась. Разом з тим, більш частими стали групові і масові опі- ки, збільшилась кількість хворих з великими за площею глибокими опіками, ви-росла летальність, а це складає десятки тисяч опікових хворих щорічно.
Термічна травма - це ураження, викликані тепловими агентами або дією низької температури. Однак термічна травма включає в себе не тільки тер- міч-ні, але також і хімічні опіки, пошкодження електричним струмом, і міс- цеві пошкодження від радіаційного впливу (променеві опіки).
Опікова травма є одним з тяжких видів ураження мирного та воєнного часу, яка частіше зустрічається в мирний час і становить від 5% до 12% побу- тових травм. Покращенню результатів лікування пацієнтів з опіками сприяє правильне і своєчасне надання медичної допомоги. При поширених і глибоких опіках перебіг опікової травми набуває характер загального захворювання всього організму із залученням життєво важ-ливих органів. За класифікацією ВООЗ до теплових уражень відносять 9 нозологічних форм
1.
Тепловий (сонячний) удар
2.
Теплова непритомність;
3.
Теплові судоми;
4.
Теплове виснаження внаслідок зневоднення;
5.
Теплове виснаження внаслідок втрати солей організмом;
6.
Теплове виснаження неуточнене;
142 7.
Теплове виснаження минуще;
8.
Тепловий набряк гомілок і стоп
9.
Інші прояви теплового впливу.
Гостре перегрівання.
Розрiзняють двi форми гострого перегрівання органiзму (гiпертермiчну i судомну) та тепловий удар. При гiпертермiчнiй форм перегрiвання виділяють 4 ступені тяжкостi. У раз I стyпеня загальний стан хворого задовiльний; з'являються скарги наго- ловний бiль, запаморочення, слабкість, сухість у роті, шуму вухах, блюван- ня; вiдчуття тепла, млявість i сонливiсть, відсутність бажання працювати і ру-хатися. Темпераryра тiла при цьому можо сягати 37,5оС, знижується АТ, об’єм легеневої вентиляцiї, споживання кисню та видiлення вуглекислого газу пiдвищується хвилинний об’єм серця, вiдбуваеться почастiшання пульсу на 15-20 за 1 хв). Можливi гiперемiя та гiпергiдроз шкіри.
Перегрiвання II ступеня тяжкості характеризується рiзкою гiперемiєю шкiри, профузним видiленням пот, вiдчуттям жару. Температyра тіла може сягати 38,5оС; систолiчний АТ пiдвищується на 5-15 мм рт.ст., діастолічний - знижується на 10-20 мм рт.ст.; пульс частiшае на 40-60 за 1 хв; збiльшуються хвилинний i систолiчний об’єми серця, легенева вентиляцiя, кiлькiсть спожи- того кисню i видiленого вуглекислого газу.
Перегрiвання III ступеня спостерігається у разі д тсмператyри вище о. Хвopi скаржаться на вiдчутгя сильного жару, серцебиття, пульсацiї i ти-ску у скронях, важкості в голові і головний бiль. За цієї стадії перегріван- ня спостерiгають рухове збудження, гiперемiю шкiри, рясне видiлення поту, пульсацiю сонних i скроневих артерій. Температура тiла сягає 40оС, сис- толiч-ний АТ знижується на 30-40 мм рт.ст., пульс частiшає вдвічі порівняно з ви-хідним значенням, досягаючи в середньому 160 за 1 хв.
Перегрiвання IV ступеня характеризується порушенням діяльності сер- цево-судинної i центральної нервової систем, що характсрно для так званого теплового удару.
143
Судомна форма перегрiвання розвиваеться гостро внаслiдок рiзкого по- рушення водно-сольового обмiну через прогресуюче зневоднення організму.
Окрiм ознак, характерних для теплового удару, розвиваються тетанiчнi судо- ми, що поширюються на рiзнi групи м'язiв, особливо литок, стегон, плечей, передплiч; спостерігають виражену болючiсть м'язiв пiд час рухів. в ади- намiчнi, з загостреними рисами обличчя, щоки ввалюються, очi западають, навколо очей утворюються тeмнi кола. Шкiра набуває цiанотичного вiдтiнку, стає сухою та холодною на дотик. Розвиваються вираженi розлади серцево- судинної системи: пульс прискорюється доза хв, стає ниткоподiб- ним, АТ знижуеться, тони серця - глух.
Дiурез - 50-100 мл за добу, вмicт хлоридiв у сечi рiзко знижений. Вiдбу- вається зryщення кв збiльшується кiлькiсть еритроцитiв i гемо-глобiну, пiдвищується в'язкiсть кв. У тяжких випадках виникають епiлеп-тиформнi напади, гемiплегii, розлади психiки.
Пiсля перенесеної судомної форми перегрiвання можливе повне оду- жання; iнодi вiдновлення вiдбуваеться повiльно, можуть тривмо зберiгатися нервово-психiчнi розлади. Зрiдка залишаються стiйкi вогнищевi змiни в
ЦНС.
Хронічне перегрівання У осіб, як тривалий час перебувають в умовах впливу пiдвищених температур, можуть виникати змiни, що їх трактують як хронiчне перегрівання органiзму. Зазначений стан супроводжуеться пiдвищенням температури тiла до 37,2-37,5оС, зниженням АТ, спрагою, млявiстю, сонливiстю, адинамiею, втратою працездатностi. Ц прояви зумовленi дегiдратацiєю органiзму, оскiльки значна втрата вологи сприяє зниженню маси тiла на 1-1,5 % за добу. У таких хворих спостерігають функцiональнi розлади нервової i серце- во-судинної систем, органiв травлення, нирок. Ocнoвнi клiнiчнi прояви хроні- чного перегрівання - порушення гемодинамiки, розвиток міокардіодістрофії, артеріальної гіпотензії, брадикардії. Клiнiчно так змiни проявляються нев- рас-тенією, гiпотензiєю, пригнiченням секреторної функцiї шлункових залоз,
144 зни-женням концентрацiйної функцiї нирок, порушенням менструального циклу у жiнок. У тякких випадках може розвинутися дiенцефальний синдром. У разі тривалого анамнезу хронічного перегрівання часто реєструють випадки ран-нього розвитку атеросклерозу. На ЕКГ відмічаються змiни, що вiдображають дистрофiчнi процеси в мiокардi. В еритроцитах знижується вміст калю i збiльшується piвeнь натрiю, що зумовлює зниження ї терморезистентності.
Лікування при перегріванні організму
Лiкування при перегрiваннi спрямоване передусiм на зниження темпера- тури тіла та нормалізацію дiяльностi серцево-судинної системи. Для цього показані: вологi обгортання, при судомах - холодна голову. Таким постраж- далим рекомендують рясне пиття, парентеральне введення розчинiв (глюко- зи, фiзiологiчного, Рiнгера). При колапсi ефективними заходами є оксигено- тера-пiя i пiдшкiрне введення адреналiну, и гострiй серцево-судиннiй не- достат-ностi - застосування допаміну або добутамiну.
Пацiєнти з тепловим ударом потребують негайної евакуацiї в лiкувальнi заклади з палатами iнтенсивної терапiї. Активне охолодження слiд починати негайно i не припиняти протягом евакуацii. Допомога при тепловому удар полягає в перенесеннi постраждалого в прохолодне мiсце, мiсцевому охолод- женнi голови, обтираннi тiла холодною водою, зануреннi у холодну воду о. При зниженнi АТ i наявностi iнших ознак судинної недостатностi показано внутрiшньовенне введення iзотонiчного розчину натрiю хлориду дол розчину глюкози, полiглюкiну, реополiглюкiну. Агресивна н- фузiйна терапiя не показана. При тремтінні, збудженнi, агресiї показан дiазе- пам (5-10 мг в/в) або хлорпромазин (50 мг в/в). Аспiрин i ацетомiнофен при тепловому удар протипоказані. Певний ефект мае iнгаляцiя кисню. При явищах набряку мозку проводять дегiдратацiйну терапiю осмотич- ними дiуретиками (манiтол по 1 г/кг), люмбальну пункцiю, У тяжких випад- ках показана лiкувальна гiпотермiя з тривалою ШВЛ i корекцiєю порушень