ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 05.12.2023
Просмотров: 37
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
НАРУШЕНИЯ ВОДНОГО ОБМЕНА
Общее содержание воды в организме взрослого человека составляет 55%, а у эмбриона - до 95% от массы тела.
Содержание воды в организме определяется, в основном, его возрастом, массой и полом. Вода в организме находится в разных секторах, или компартментах.
♦ Внутриклеточный компартмент (около 55% всей воды организма): связанная, свободная и адгезированная вода.
♦ Внеклеточный компартмент (примерно 45% всей воды организма): плазменная, трансцеллюлярная, межклеточная и кристаллизационная вода.
ВОДНЫЙ БАЛАНС
Водный баланс (табл. 11-1) зависит от трёх процессов: поступления воды в организм с пищей и питьём, образования воды при обмене веществ (так называемая эндогенная вода), выделения воды из организма.
Таблица 11-1. Суточный баланс воды в организме взрослого человека
| Поступление (мл) | Выделение (мл) |
| С твёрдой пищей (1000) С жидкой пищей (1200) Образующаяся в организме (300) Всего: 2500 | С мочой (1400) С потом (600) С выдыхаемым воздухом (300) С фекальными массами (200) Всего: 2500 |
Различают положительный (поступление воды превышает её выведение), отрицательный (выведение воды преобладает над её поступлением) и нейтральный (количество поступающей и выводимой воды совпадает) водный баланс.
ТИПОВЫЕ ФОРМЫ НАРУШЕНИЯ ВОДНОГО ОБМЕНА
Дисгидрии - нарушения водного обмена.
Дисгидрии классифицируют с учетом трёх критериев:
• Содержания жидкости в организме: выделяют гипогидратацию (обезвоживание) и гипергидратацию (гипергидрия), в том числе отёк.
• Осмоляльности внеклеточной жидкости: различают гипоосмолярную (осмоляльность плазмы менее 280 мОсм/кг), гиперосмолярную (осмоляльность плазмы крови более 300 мОсм/кг) и изоосмолярную формы дисгидрии.
• Сектора организма, в котором преимущественно нарушается водный обмен: выделяют клеточную, внеклеточную и смешанную (ассоциированную) формы дисгидрии.
Гипогидратация
Гипогидратация характеризуется отрицательным водным балансом. Виды гипогидратации
В зависимости от осмоляльности внеклеточной жидкости выделяют гипоосмолярную, гиперосмолярную и изоосмолярную разновидности гипогидратации.
• Гипоосмолярная гипогидратация обусловлена преобладанием выведения солей над потерями воды.
• Гиперосмолярная гипогидратация развивается в результате превышения выведения жидкости над потерями солей.
• Изоосмолярная гипогидратация является следствием эквивалентного уменьшения в организме воды и солей.
Этиология гипогидратации
• Причины гипоосмолярной гипогидратации:
♦ Гипоальдостеронизм (например, при болезни Аддисона).
♦ Продолжительное интенсивное потоотделение.
♦ Неукротимая рвота, профузные поносы и наличие свищей желудка или кишечника (ведут к потерям желудочного и кишечного сока).
♦ Неправильное проведение диализа с использованием гипоосмолярных диализирующих растворов.
• Причины гиперосмолярной гипогидратации:
♦ Недостаточное питьё воды (например, при «сухом» голодании с отказом от потребления жидкости, при недостатке питьевой воды).
♦ Нервно-психические заболевания, сопровождающиеся угнетением чувства жажды (например, при повреждении нейронов центра жажды в результате кровоизлияния, ишемии, опухолевого роста, при сотрясении головного мозга).
♦ Гипертермические состояния (включая лихорадку). Увеличение температуры тела на 1 °C приводит к дополнительному выделению 400-500 мл жидкости в сутки с потом.
♦ Длительная ИВЛ недостаточно увлажнённой газовой смесью.
♦ Питьё морской воды в условиях обезвоживания.
♦ Парентеральное введение гиперосмолярных растворов при гипогидратации.
• Причины изоосмолярной гипогидратации:
♦ Острая массивная кровопотеря на её начальной стадии (т.е. до развития эффектов экстренных механизмов компенсации).
| |
♦ Полиурия (например, при несахарном диабете и СД).
♦ Ожоги большой площади.
♦ Полиурия, вызванная повышенными дозами мочегонных препаратов.
Патогенез и проявления гипогидратации
Различные варианты гипогидратации имеют сходные проявления, хотя могут отличаться специфичными симптомами. Преобладание отдельных симптомов и их выраженность зависит от степени и вида гипогидратации. Ниже перечислены наиболее характерные общие признаки гипогидратации.
♦ Уменьшение ОЦК (гиповолемия).
♦ Увеличение вязкости крови (в связи с гемоконцентрацией).
♦ Системные расстройства кровообращения (центрального, органно-тканевого, микроциркуляторного).
♦ Расстройства КЩР (чаще ацидоз).
♦ Гипоксия, вызываемая нарушением кровообращения (циркуляторная), уменьшением объёма крови (гемическая), расстройством перфузии лёгких (респираторная), обмена веществ в тканях (тканевая).
♦ Сухость слизистых оболочек и кожи, снижение секреции слюны (гипосаливация), уменьшение эластичности и напряжения (тургора) кожи и мышц, западение и мягкость глазных яблок, снижение объёма суточной мочи.
Принципы устранения гипогидратации
Терапия различных видов гипогидратации базируется на этиотропном, патогенетическом и симптоматическом принципах.
• Этиотропное лечение предусматривает устранение причинного фактора.
• Патогенетическое лечение проводится с учётом вида гипогидратации и включает:
♦ Устранение дефицита воды в организме, что достигается введением недостающего объёма жидкости.
♦ Коррекцию ионного дисбаланса.
♦ Ликвидацию сдвигов КЩР (см. главу 13 «Нарушения кислотнощелочного равновесия»).
♦ Нормализацию гемодинамики.
♦ Устранение гипоксии.
• Симптоматическое лечение направлено на устранение симптомов, усугубляющих состояние больного. С этой целью применяют обезболивающие, седативные и кардиотонические ЛС.
| |
Гипергидратация
Гипергидратация развивается при положительном водном балансе.
Виды гипергидратации
В зависимости от осмоляльности внеклеточной жидкости различают гипоосмолярную, гиперосмолярную и изоосмолярную гипергидратацию.
• Гипоосмолярная гипергидратация характеризуется увеличением объёма вне- и внутриклеточной жидкости со сниженной осмоляльностью.
• Гиперосмолярная гипергидратация развивается при увеличении объёма внеклеточной жидкости с повышенной осмоляльностью.
• Изоосмолярная гипергидратация характеризуется увеличением объ- ёма внеклеточной жидкости с нормальной осмоляльностью.
Этиология гипергидратации
• Причины гипоосмолярной гипергидратации:
♦ Избыточное введение в организм жидкостей с пониженным содержанием в них солей или их отсутствием (например, «водное отравление» при обильном питье пресной воды).
♦ Повышенное содержание в крови АДГ в связи с его гиперпродукцией в гипоталамусе (например, при синдроме Пархона).
♦ Почечная недостаточность с развитием олиго- и анурии.
• Причины гиперосмолярной гипергидратации:
♦ Питьё морской воды.
♦ Введение в организм гиперосмолярных растворов без контроля осмоляльности плазмы крови.
♦ Гиперальдостеронизм, приводящий к избыточной реабсорбции в почках Na+.
♦ Заболевания почек, сопровождающиеся снижением экскреции солей (например, тубуло- и ферментопатии).
• Причины изоосмолярной гипергидратации:
♦ Вливание больших количеств изотонических растворов (например, хлорида натрия, глюкозы).
♦ Недостаточность кровообращения, приводящая к увеличению объёма внеклеточной жидкости.
♦ Повышение проницаемости стенок сосудов микроциркуляторного русла, что облегчает фильтрацию жидкости в капиллярах (например, при интоксикациях, некоторых инфекциях, токсикозе беременных).
| |
♦ Гипопротеинемия, при которой жидкость задерживается в межклеточном пространстве (например, при общем или белковом голодании, печёночной недостаточности, нефротическом синдроме).
♦ Хронический лимфостаз, сопровождающийся торможением оттока межклеточной жидкости в лимфатические сосуды.
Патогенез и проявления гипергидратации
Различные виды гипергидратации имеют сходные и специфичные проявления. Наличие отдельных симптомов и их выраженность зависит от степени и вида гипергидратации. Ниже перечислены наиболее характерные признаки гипергидратации:
♦ Увеличение ОЦК (гиперволемия) и гемодилюция.
♦ Повышение сердечного выброса и АД.
♦ Полиурия (в связи с увеличением фильтрационного давления в почечных тельцах).
♦ Рвота и диарея (вследствие появления в плазме крови внутриклеточных компонентов, например, ферментов и других макромолекул в связи с повреждением и разрушением клеток различных тканей и органов).
♦ Психоневрологические расстройства: вялость, апатия, нарушения сознания, нередко судороги.
♦ При декомпенсации сердечной деятельности и развитии сердечной недостаточности - развитие отёков различной локализации.
♦ Гемолиз эритроцитов (при гипоосмолярной гипергидратации).
Принципы устранения гипергидратации
Лечение разных вариантов гипергидратации основывается на этиотропном, патогенетическом и симптоматическом принципах.
Этиотропный. Заключается в устранении или уменьшении действия причинного фактора (например, избыточного введения жидкости в организм, почечной недостаточности, эндокринных расстройств, недостаточности кровообращения).
Патогенетический.
Предусматривает разрыв основных звеньев патогенеза гипергидратации. С этой целью:
♦ Устраняют избыток жидкости в организме (для этого чаще всего применяют диуретики).
♦ Ликвидируют дисбаланс ионов.
| |
♦ Нормализуют кровообращение путём оптимизации работы сердца, тонуса сосудов, объёма и реологических свойств крови. Для этого используют кардиотропные и вазоактивные ЛС, плазму крови и плазмозаменители.
Симптоматический. Направлен на ликвидацию изменений в организме, усугубляющих течение гипергидратации (например, отёка лёгких, мозга, сердечных аритмий, приступов стенокардии, гипертензии).
ОТЁК
Отёк - типовая форма нарушения водного обмена, характеризующаяся накоплением избытка жидкости вне сосудов: в межклеточном пространстве и/или полостях тела.
ВИДЫ ОТЁКОВ
Отёки дифференцируют в зависимости от их генеза, локализации, распространённости, скорости развития и по основному патогенетическому фактору развития отёка.
В зависимости от происхождения выделяют воспалительный и невоспалительный отёки.
• Воспалительный отёк образуется в результате экссудации под влиянием медиаторов воспаления (см. главу 5 «Воспаление»).
• Невоспалительный отёк связан с образованием транссудата.
Транссудат - бедная белком (менее 2%) и клеточными элементами отёчная жидкость.
В зависимости от локализации отёка различают анасарку и водянки.
• Анасарка - отёк подкожной клетчатки.
• Водянка - скопление транссудата в полости тела.
♦ Асцит - скопление транссудата в брюшной полости.
♦ Гидроторакс - накопление транссудата в плевральной полости.
♦ Гидроперикард - образование транссудата в полости околосердечной сумки.
♦ Гидроцеле - накопление транссудата между листками серозной оболочки яичка.
♦ Гидроцефалия - избыток жидкости в желудочках мозга (внутренняя водянка мозга) или в субарахноидальном пространстве (внешняя водянка мозга).
В зависимости от распространённости различают местный и общий отёки. В зависимости от скорости развития отёка говорят о молниеносном или остром развитии, либо о хроническом течении отёка.
| |