Файл: Практикум по когнитивной терапии w. W. Norton New York СанктПетербург Речь 2001 ббк 84. 5 М15 Перевод с английского.pdf

Rian E. McMullin
THE NEW HANDBOOK
OF COGNITIVE THERAPY
TECHNIQUES
Райан МакМаллин
ПРАКТИКУМ
ПО КОГНИТИВНОЙ
ТЕРАПИИ
W. W. Norton New York
Санкт-Петербург Речь 2001
ББК
84.5 М15
Перевод с английского Т. Саушкиной
МакМаллин Р.
М15
Практикум по когнитивной терапии: Пер. с англ. — СПб.: Речь, 2001. — 560 с. ISBN 5-
9268-0036-6
В данной книге описывается, объясняется и демонстрируется более ста когнитивно терапевтических техник, для
каждой приводятся теоретические основания, пошаговое описание метода, примеры из практики и источники
дополнительной информации.
Для психологов и психотерапевтов, работающих с людьми и стремящихся оказать им реальную помощь.
Права на издание получены по согласованию с лит. агентством Девида Мэтлока
ISBN 5-9268-0036-6
© Rian E. McMullin, 2000 © Саушкина Т., перевод, 2001 ©Издательство «Речь», 2001
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие ...........................................
8
Обзор книги . :.......................................
11
Введение...............................................
15
Глава 1. Обучение формуле авс ............................
22
Обучение основной формуле ...........................
23
Предоставление доказательств того,
что мысли определяют эмоции .........................
30
Насколько могущественны внешние силы?...............
41
Усвоение понятий....................................
49
Глава 2. Определение убеждений ..........................
55
Ожидания ..........................................
57
Самоэффективность ..................................
63
Я-концепция........................................
67
Внимание...........................................
72
Избирательность памяти ..............................
75
Атрибуция..........................................
80
Оценки.............................................
82
Самоинструктирование ...............................
87
Скрытое знание......................................
91

Объяснительный стиль ...............................
96
Глава 3. Группы убеждений...............................
101
Центральные убеждения ..............................
102
Жизненные ориентиры ...............................
106
Когнитивные карты ..................................
111
Практикум по когнитивной терапии
Глава 4. Техники опровержения: жесткие...................
116
Контратака .........................................
120
Контрутверждения...................................
126
Диспут и оспаривание ................................
130
Форсирование выбора ................................
132
Создание диссонанса .................................
141
Когнитивное наводнение ..............................
148
Когнитивное обусловливание отвращения................
155
Когнитивное обусловливание отстранения ...............
160
Скрытое избегание ...................................
163
Глава 5. Техники опровержения: Мягкие ...................
167
Оспаривание в состоянии релаксации ...................
168
«Антикатастрофицирующая» практика.................
172
Преодолевающие утверждения.........................
177
Скрытое угасание....................................
180
Непатологическое мышление ..........................
187
Скрытое подкрепление................................
192
Использование состояний измененного сознания..........
196
Использование состояний пониженной мозговой активности
197
Глава 6. Техники опровержения: объективные...............
199
Альтернативная интерпретация ........................
203
Рациональные убеждения .............................
208
Утилитарные доводы .................................
211
Деперсонализация «Я»...............................
214
Общественное значение ...............................
218
Диспут по поводу иррациональных идей (ДИИ)........... 221
Логический анализ...................................
224
Логические ошибки ..................................
241
Поиски уважительной причины........................
252
Глава 7. Перцептивный сдвиг: основные процедуры ..........
257
Базовый перцептивный сдвиг..........................
261
Глава 8. Перцептивный сдвиг: транспозиция ................
268
Транспонирующие образы.............................
269
Сложньхе транспозиции...............................
281
Поступательная модификация образа ...................
295
Рацион£
льн о-эмотивнс. воображение ...................
299
Техника с использованием воображения.................
303
Глава 9. Перцептивный сдвиг: наведение мостов .............
312
Связующие элементы восприятия ......................
315
Иерархия ценностей как связующее звено ...............
319
Мосты — словесные ярлыки ...........................
324
Наведение мостов высшего порядка.....................
329
Глава 10. Ресинтез прошлого..............................
337
Ресинтезирование критических жизненных событий ......
339
Ресинтезирование жизненных ориентиров ...............
346
Ресинтезирование ранних воспоминаний ................
353
Ресинтезирование семейных убеждений .................
363
Выживание и убеждения..............................
366

Глава 11. Практические техники ..........................
373
Визуальная практика.................................
374
Аудиальная практика ................................
375
Ролевые игры.......................................
376
Практика во внешней среде............................
382
Изучение дневников и практика........................
387
Управляемая практика ...............................
392
Глава 12. Дополнительные техники ........................
397
Кризисная когнитивная терапия .......................
398
Терапия пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями
402
Как справиться с саботажем клиента....................
411
Когнитивно-реструктурирующая терапия для аддиктивных клиентов............................
422
Когнитивный фокусинг...............................
454
Ключевые компоненты когнитивной реструктурирующей терапии: контрольный список..........................
465
Глава 13. Кросскультурная когнитивная терапия.............
473
Референтные группы .................................
473
Культурные категории................................
478
Культурно обусловленные убеждения ......:............
485
Консультирование в других культурах ..................
494
Культурные рассказы и сказки.........................
502
Глава 14. Философское обоснование........................
510
Что является рациональным для клиента? ...............
510
Что является реальным для клиента? ...................
518
Библиография .......................................... 526
ПРЕДИСЛОВИЕ
Этот клинический справочник предназначен для практикующих психотерапевтов. Это не учебник по теории и не исследование. Я полагаю, что читатель уже имеет представление об основах когнитивной терапии и прочитал одну или более из множества замечательных книг, имеющихся по данной теме, таких,
как работы Альберта Эллиса (Ellis, 1995, 1996), Майкла Мэхони (Mahoney, 1991, 1993а), Дональда
Мейхенбаума (Meichenbaum, 1977, 1994) или Артура Фримена (Freeman & Dattilio, 1992).
Мне хотелось предложить практикующему терапевту такое руководство, которое можно было бы сразу использовать в работе. Размышляя над каким-либо разделом, я старался сохранять «точный прицел»: я представлял себе читателя как опытного терапевта, который каждый день сталкивается с массой всевозможных случаев. Что нужно знать терапевту, чтобы опробовать одну из техник с новым клиентом?
Какие он может испытывать сложности? Какие ловушки могут его подстерегать? Существуют ли какие- нибудь пособия или памятки, которые терапевт может дать своему клиенту? Как нужно описать сеанс,
чтобы терапевт «прочувствовал» технику? Какие примеры наилучшим образом помогут ему испробовать ее на следующий день с одним или несколькими своими клиентами?
Эта книга — руководство для терапевтов и консультантов, работающих в различных учреждениях
(государственных и частных клиниках, школах, больницах и общественных центрах здоровья). Она писалась для практиков, желающих повысить свою эффективность в работе с нуждающимися в когнитивной терапии клиентами.
Несмотря на то что данное издание основано на предыдущей моей работе — «Справочнике по
техникам когнитивной терапии» (Me Mullin, 1986), — оно представляет собой существенную ее пере- работку. Я добавил еще три главы — по обучению основным понятиям, по изучению идей клиента и по группировке его представлений. Эти разделы были опущены в первом издании, поскольку тот материал был представлен в опубликованной мной в 1981 г. статье (Me Mullin & Giles). Учитывая, что эти работы больше недоступны, я частично дополнил их содержанием настоящее пособие.
Я расширил описание техник когнитивных изменений, увеличив раздел по контраргументации и поделив его на три части; сделал я это по причине того, что мой клинический опыт показал, что клиенты по- разному реагируют на различные способы переубеждения. Раздел об изменении восприятия также был переписан и расширен до трех глав, так что терапевт получит более четкое представление об использовании методик.
Я добавил две новые главы по ресинтезированию когниций
1
, обусловленных прошлым и культурой клиента, поскольку эти техники в последние годы приобрели особое значение. Все практические техники

были сгруппированы в одном разделе для того, чтобы облегчить читателю их применение. Три главы были опущены, и отдельный материал распределен по другим, наиболее подходящим для него разделам. Я
добавил также два раздела по консультированию клиентов с наркотической и алкогольной зависимостью и работе с людьми с тяжелыми психическими расстройствами. Приложение с результатами исследований я опустил, поскольку обширные исследования последнего десятилетия обеспечили когнитивной терапии надежный фундамент (J. Beck, 1995; Dobson, 1989; Elkin et al., 1989; Shea et al., 1992), что делает приложение излишним. И наконец, я добавил небольшую главу, касающуюся философского обоснования когнитивной реструктурирующей терапии.
Но главная особенность данной книги — это увеличившееся число клинических примеров. Большая часть писем, полученных мной от терапевтов по поводу предыдущих работ, говорит о том, что читате-
________________
1
Собирательный термин, используемый автором для обозначения всего спектра процессов и явлений,
связанных с познавательной деятельностью. К ним относятся: убеждения, идеи, установки, верования,
представления, восприятие, философия, взгляды? мнения. В некоторых случаях автор употребляет их как синонимы. (Прим. перев.)
лям нравятся рассказы о случаях из клинической практики, потому что они помогают терапевту понять,
каким образом нужно применять техники. Для того чтобы привить вкус к когнитивной терапии, я умножил количество примеров, диалогов, записей консультаций и историй. Все случаи истинные, однако я изменил имена и всю информацию, которая могла бы обнаружить клиента. Следуя традициям справочника (а не учебника), я включил в него инструкции для клиентов, объяснения, которые должны им даваться, отрывки из пособий для клиентов, примеры бланков для домашних заданий, множество цифр и иллюстраций. Записи сеансов были отредактированы с целью исключить ненужные повторения и сделать их удобными для прочтения.
Я включил только те техники, которые широко использовались мной и моими коллегами с множеством клиентов. Это пособие — не просто обзор техник, созданных консультантами, называющими себя когнитивными терапевтами. Несмотря на то что общая философия книги скорее когнитивно- конструкционистская, чем рационалистическая (Ellis, 1988b; Guidano, 1991; Mahoney, 1988, 1991, 1993b,
1994; Neimeyer, 1993), меня интересовали только те техники, которые полезны в практике, а не те, что просто вписываются в специфическую теоретическую модель. Я описываю как когнитивно-бихевиоральные техники, так и процедуры рацио-нально-эмотивной поведенческой терапии. Я включил в книгу все техники,
которые, на мой взгляд, оказались продуктивными в работе с множеством клиентов, которых консультировал я или мои коллеги.
Если читатель вдруг не увидит одну из своих любимых техник, это значит, мы не нашли ее полезной, не знали о ней либо придерживались другого подхода.
Я беру на себя всю ответственность за техники, описанные в книге. Они формировались в течение
27 лет терапевтического опыта с различными типами клиентов, принадлежащими к разным культурам. Эти техники, как и все психотерапевтические процедуры, были созданы на основе всех существующих публикаций и книг, а также дискуссий с коллегами. Я старался указывать точный источник той или иной техники или какого-либо ее аспекта, однако годы практики и свободно текущая творческая мысль сделали это для меня не всегда возможным. Если я и не упомянул кого-либо в своих ссылках, то неумышленно, и приношу свои извинения за эту оплошность.
ОБЗОР КНИГИ
В первом издании основной акцент был сделан на последней ступени когнитивной терапии —
помощи клиентам в изменении своих деструктивных идей и переходе от дезадаптивных и вредных пред- ставлений к более продвинутым и полезным.
Настоящее издание более обстоятельно в том смысле, что оно включает в себя весь спектр техник,
необходимых терапевту для работы с клиентами. Техники расположены приблизительно в том порядке, в каком их использует терапевт при консультировании.
Несмотря на то что университеты тщательно обучают профессионалов в области психического здоровья помогать своим клиентам, после выпуска мы все же слабо подготовлены для того, чтобы общаться с реальными людьми. Обычно мы сначала четыре года ходим в школу, потом пять лет — в вуз, затем еще несколько лет ординатуры или аспирантуры. В течение этих 11 лет учебы мы прочитываем сотни специальных книг и тысячи статей, и все с одной целью — помочь нам консультировать будущих клиентов.
Единственный недостаток во всем этом университетском образовании состоит в том, что большую часть времени мы проводим в разговорах с профессорами и друзьями-коллегами. Вследствие этого к тому времени, когда мы сталкиваемся со своими первыми реальными клиентами, наш язык изобилует профессиональным жаргоном, так что многие клиенты с трудом понимают нас.
Приступая к практике, большинство из нас говорят на академическом (медицинском) диалекте,
например: «Цель первичной диагностики — установить интенсивность различных патологических

симптомов. Мы, безусловно, будем эмпиричны в своем исследовании и рассмотрим этиологию».
Можно предсказать, что реакцией клиента будет: «Что?» или «А?» Для некоторых из нас потребуются годы, чтобы научиться говорить: «Как вы себя чувствуете? Что вас беспокоит?» или «Чем я могу помочь?» В примерах, диалогах, записях сеансов в этой книге я старался использовать общеупотребительный язык везде, где это было возможно, чтобы показать тот стиль взаимодействия, в кото- ром я и мои коллеги научились работать с клиентами.
Этот справочник может читаться с любой главы, наиболее отвечающей вашим нуждам, однако большинство читателей сочтет полезным припомнить распознавание убеждений клиента (главы 1—3) и ознакомиться с главами, посвященными базовым когнитивным сдвигам (4,5,6,7 и 11). Я составил краткое резюме для каждой главы, чтобы помочь читателю сделать свой выбор.
В главе 1, «Обучение формуле ABC», даются техники, инструкции и примеры для объяснения того,
почему образ мыслей так важен и каким образом он вызывает эмоциональные и поведенческие проблемы.
Глава 2, «Определение убеждений», так же значима для применения всех последующих техник.
Здесь мы углубляемся в детали того, как обнаружить тот специфический образ мыслей, который может быть связан с проблемами клиента. Представлены десять различных типов убеждений и описаны методы их идентификации.
В главе 3, «Группы убеждений», обсуждается, как составить контрольный список убеждений клиента, как проследить их на языке его жизненных тем и как построить когнитивную карту центральных идей, к которым необходимо обратиться, чтобы уменьшить эмоциональные и поведенческие проблемы клиента.
Если терапевт правильно выполнит процедуры, описанные в первых трех главах, у него будет фундамент для последующей терапии. Если клиент признает, хотя бы частично, значимость когниций, то терапевт сможет составить список главных его убеждений, и если клиент понимает, как связаны мысли, то терапевт подготовлен к тому, чтобы продвинуться к заключительной ступени когнитивной терапии —
изменению идей клиента.
Главы 4, 5 и 6, «Техники опровержения», охватывают техники когнитивных изменений. В этих трех главах описывается преобразование внутреннего языка клиента. В каждой главе представлены различные техники переубеждения. В главе 4, «Жесткое опровержение», рассказывается, как научить клиента действенному оспариванию и дискуссии. В главе 5, «Мягкое опровержение», описывается, как можно изменить образ мыслей, сочетая релаксацию и некатаст-рофицирующие эмоции. В главе 6, «Объективное
опровержение», показано, как использовать контраргументы, не связанные с сильными эмоциями.
В главах 7,8 и 9, «Техники перцептивного сдвига», раскрываются методы преобразования не только личных предубеждений клиента, но и общих стереотипов восприятия. В каждой главе раскрывается одна из техник: основная, транспозиции, наведения мостов.
В глсве 10, «Ресинтезирование прошлого», описывается третий тип техник перцептивного сдвига,
который включает в себя переоценку когниций прошлого с помощью его перестройки. Такой подход лишает исторических корней многие деструктивные идеи в настоящем клиента.
В главе 11, «Практические техники», предлагается серия техник, помогающих клиенту сделать когнитивные изменения привычными. Эти практические методы позволяют клиенту в совершенстве овладеть новым образом мыслей.
В главе 12, «Дополнительные техники», описывается фоку-синг — компонент, лежащий в основе эффективности всех когнитивных процедур, и предлагаются способы использования когнитивного реструктурирования с особым клиническим контингентом — душевнобольными пациентами, клиентами с наркотической и алкогольной зависимостью, клиентами, саботирующими консультирование, и клиентами в кризисных состояниях.
Глава 13, «Кросскультурная когнитивная терапия», поможет клиенту отделить собственные установки от тех, что были привиты ему референтными культурными группами. Этот процесс позволит ему дифференцировать свои убеждения от выученных.
Глава 14, «Философское обоснование», предлагает краткое объяснение некоторых философских основ когнитивной реструктурирующей терапии.
Все главы построены по одной схеме и включают в себя основные принципы, лежащие в основе той или иной когнитивной техники, конкретные шаги ее осуществления, реальные примеры того, как она использовалась в клинической практике, трудности, на которые следует обратить внимание, и ссылки на дополнительные источники информации о данной технике.
Я посвящаю эЛи fiacionii/ Родин СЛ/гайк,
моиоаой женщине, JcoiiiofUfKi я ван/ге/нил,
jcoiqa лшл и fiaAoinau в Лван/галии.
Нххшм /Непиые отношения помогли мне написсиНь aiZif книгу.
Сейчас ее зовц/п !Ро<5ин Сл/гайк МаюМсилин.
Ulne /нсисже хоче/нся nodiaioqa/гитб Же/г/ги /Сишн за ииифовы} /iifкопией и Сьюзан UtaH/to, fieqcuaiiofia
u3qcuiieM>Cfn£a «fiofi/нон», за ее помощь.
Мак всегда, л duazoqafuo qei/x моих qonefteu, U
Миисель, за их

ВВЕДЕНИЕ
Я заинтересовался когнитивной терапией в начале 70-х, когда консультировал страдающих агорафобией клиентов в колледже свободных искусств на западном побережье. Случай одного из моих первых после выпуска клиентов дает некоторую точку отсчета для предложенных в этой книге техник.
Буду называть этого клиента Эдом. До того как Эд попал ко мне, он посещал пятерых других терапевтов, однако его проблемы не уменьшились. У него случались приступы паники,
которые он не мог объяснить. С первого взгляда в нем угадывался человек выше среднего уровня.
Это был живой, разговорчивый, начитанный и высоко образованный мужчина. Но непрекраща- ющиеся сильные приступы паники делали его несчастным. Порой они быль столь невыносимыми,
что ему приходилось бросать работу и остаток дня проводить в постели. Приступы продолжались уже много лет. Они поглощали его жизнь, разрушали счастье. Он потерял близкие отношения,
устраивался на работы гораздо ниже своих способностей, чуждался людей, пока не остался в одиночестве, прячась от всего мира.
Напрасно Эд пытался найти объяснения своему несчастью. Словно подросток, каждую неделю он конструировал в воображении новую теорию. Сначала он решил, что он недостаточно хладнокровен, так что просмотрел все фильмы с Джеймсом Ди-ном в поиске героя для подражания. На следующей неделе он обвинял себя в крайней пассивности и старался вести себя,
как Джон Уэйн. Как-то раз он даже купил себе учебник по самоанализу и попытался откопать глубоко подавленные воспоминания.
В другой раз он пришел к выводу о том, что он недостаточно развит духовно, поэтому прочитал «Бытие святых» и молился по пять часов в день, изо всех сил стремясь стать праведным.
Ни один из подходов не работал. Каждую новую попытку он бросал спустя пару недель.
У его соседей были свои объяснения, и им нравилось рассказывать ему о своих излюбленных теориях. Одна женщина, которая изучала макробиотические диеты, провозгласила:
«Это все из-за жира, который вы едите, из-за полуфабрикатов. Если бы вы придерживались диеты из той книги, что я сейчас читаю, вы бы сразу поправились». Другой сосед предложил Эду за- няться таэквондо, чтобы стать более мужественным. Третий, местный биохимик-любитель,
определил, что у Эда была гипогликемия.
Став старше, Эд в поисках объяснений своих страданий и паники обратился к терапии. Его первый консультант сказал ему, что он подавляет свои сексуальные импульсы. Приступы продолжались, и терапевт предположил, что он, должно быть, подавляет агрессию. Когда приступы все равно не прекратились, терапевт продолжал искать, что еще мог подавлять Эд.
Второй терапевт загипнотизировал Эда и после гипноза внушил ему чувство значимости и безопасности. Эду полегчало на пару часов, но когда транс рассеялся, он быстро вернулся к исходному состоянию. Третий консультант не давал никаких объяснений, он просто рефлексировал чувства Эда. Четвертый дал Эду две кассеты — одну для релаксации, а другую для того, чтобы стать более уверенным в себе. Записи противоречили одна другой, и на этом дело закончилось. Последний терапевт просто вручил Эду какое-то лекарство, после которого он целый день чувствовал себя парящим в облаках. Паника не прекратилась, а только гремела в его голове коробкой с лекарствами.
Когда Эд пришел ко мне, его шестому терапевту, он выглядел так же жалко, как и всегда.
Я тоже не знал, что было причиной его приступов, и решил изучить его прошлое. Эд описал все существенные события своего детства. По его словам, оно было счастливым. Его семья никогда не заботилась о деньгах, но родители не баловали его и заставляли на карманные расходы за- рабатывать самому. Он хорошо учился в школе, занимался несколькими видами спорта и имел нескольких друзей. В общем, прошлое его казалось более радужным, чем у большинства людей.
Мы тщательно выискивали какое-нибудь критическое событие, какой-нибудь ключ, который мог бы объяснить происходящее с ним. Но мы не нашли ничего примечательного — ни необычных расстройств, ни серьезных травмирующих событий, ни ошеломляющих разочарований или тоски.
Его потери и опыт были типичными для большинства людей.
Так в чем же причина его панических приступов?
Сначала я подумал, что должно быть что-то фрейдовское, некая бессознательная причина или,
возможно, некоторый биологический, наследственный дисбаланс. Но ничто из этого не выявилось.
В конце концов, я решил еще один — последний — раз взглянуть на прошлое Эда и поискать более вероятные объяснения.