Файл: Учебное пособие для самостоятельной работы обучающихся по специальностям лечебное дело ипедиатрия.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.12.2023
Просмотров: 166
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
54
Схема № 41
Пирамида современных
потребностей
Скирневского
- Развлечения
- Безопасность
- Доминирование
55
Схема № 42
ПРИЧИНЫ НЕУДОВЛЕТВОРЕНИЯ
ПАЦИЕНТОВ ЛЕЧЕНИЕМ
Неоправдавшиеся ожидания
Сопоставление с тем, что человек, по его мнению, заслуживает
Сопоставление с результатами лечения других людей
56
Схема № 43
Неудобные вопросы
- Смерть и ее приближение
- Денежные вопросы
- Секс и верность в семье
- Беременность
- Психическое здоровье
- Отягощенная наследственность
57
Часть II
Обследование и курация психически больных
Выявление и оценка психического состояния осуществляются специальными методами, получившими в психиатрии название
основных, или клинических.
К ним относятся беседа с больным, наблюдение за его пове- дением и сбор объективных сведений.
Комплексное применение данных методов, при условии кор- ректного анализа полученной с их помощью информации, позволяет составить реальную картину психического заболевания.
Для распознавания природы психических расстройств, диф- ференциальной диагностики, назначения обоснованного лечения при исследовании больных с признаками нарушения психической дея- тельности широко применяются дополнительные методы: изучение соматического и неврологического статуса, глазного дна, электроэн- цефалография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, рентгенография черепа и т. д., а также анализы биоло- гических сред и жидкостей.
К дополнительным методам относится широко вошедшее в повседневную психиатрическую практику патопсихологическое
(экспериментально-психологическое) исследование, результаты ко- торого имеют большое значение в понимании характера и особенно- стей психопатологических проявлений.
Бывают затруднения в обследовании и курации этой катего- рии пациентов студентами, только приступающими к изучению пси- хиатрии, и начинающими психиатрами.
Для выработки практических навыков в соответствии с ком- петентностным подходом и закрепления у обучающихся умения са- мостоятельной работы по обследованию и ведению больных с психической патологией предназначена настоящая часть методиче- ских рекомендаций.
В этой части в последовательной форме излагаются методы исследования психически больных, особенности их применения и интерпретации полученных с их помощью данных.
Большое внимание уделено написанию академической исто- рии болезни. Ее оформление по рекомендуемой схеме является отче- том обучающегося о приобретенных практических навыках с боль-
58
ным, а изложение содержания по обследованию, диагностике и лече- нию больного – показателем развития его клинического мышления и освоения данной дисциплины.
Начинается общение с беседы, которая является одним из основных методов исследования, применяющихся в психиатрии.
Надо отметить, что сведения, полученные от больного, в психиатрии и наркологии принято называть субъективными, т. к. они могут не соответствовать реальному положению вещей.
Это объясняется искажением оценок происходящего больным в результате разнообразных психических расстройств (бредовых идей, галлюцинаций, интеллектуальных нарушений и т. д.).
При этом больной может быть очень убедителен в своем рас- сказе, а приводимые им факты близки к возможным ситуациям и об- стоятельствам.
Поэтому для получения достоверной информации данные, сообщенные больным, часто приходится проверять и дополнять све- дениями, собранными от лиц, хорошо знающих больного. Эти сведе- ния принято называть объективными. Истинность фактов, излагае- мых больным, подтверждается или опровергается объективными за- конами и явлениями.
Например, если больной утверждает, что он болен неизлечи- мым заболеванием (раком), при этом предъявляет разнообразные и трудно дифференцируемые жалобы, не доверяет многочисленным обследованиям различных специалистов, дающих отрицательные в плане данного заболевания заключения, то подобные его умозаклю- чения будут расценены как не соответствующие действительности и квалифицированы как бредовые.
Большое значение в оценке сведений, получаемых от больно- го, имеет и их сопоставление с данными, установленными методом наблюдения за его поведением.
Если при расспросе больной отрицает наличие у него галлю- цинаций, а между тем периодически к чему-то прислушивается, то на диагностическое заключение должно повлиять прежде всего не то, о чем он говорит, а то, как он себя ведет. Или жалобы больного на сниженное настроение убедительно подтверждаются его позой, за- медленными движениями, мимикой.
При ряде психопатологических состояний (нарушения созна- ния, кататонические синдромы, глубокая депрессия, бредовые син-
59
дромы и т. д.) контакт с больным бывает значительно затруднен и даже невозможен. Однако есть специальные приемы, которые могут его облегчить.
Один из них сводится к перемене места и условий беседы.
Например, больной, отказывающийся от ответов на вопросы в палате, будучи приглашен в кабинет, начинает охотно давать о себе сведения, а затем доверительно сообщает врачу, что люди в палате вовсе не больные, а переодетые преследователи.
Или больной с разорванностью мышления, из-за чего недо- ступен контакту в отделении, во время клинического разбора в присутствии большого количества врачей довольно логично и последовательно рассказывает об обстоятельствах своей жизни.
При мутизме кататонического происхождения контакта с больным можно достигнуть за счет письменной речи. Больному дается лист бумаги и карандаш и адресуется просьба отвечать на во- просы. В аналогичных случаях иногда помогает переход на шепот- ную речь.
При оглушении, напротив, вопросы нужно задавать громким голосом, повторять их. При этом требуется терпение и выдержка, т. к. ответы больного следуют со значительным латентным перио- дом. Точно так же отвечает и больной с глубокой депрессией.
При общении с больным не следует прибегать к медицин- ским, в частности психиатрическим, терминам.
Выявляя галлюцинации, бредовые идеи, психосенсорные рас- стройства и т. д., вопросы нужно формулировать в описательном утвердительно-нейтральном виде: «Не бывает ли так, что вы слыши- те что-то необычное, то, чего не должно быть в это время?», «Не случается ли так, что вы испытываете на себе какие-то воздействия?»
При распознавании некоторых расстройств (бредовые, навяз- чивые и сверхценные идеи, галлюцинации) требуется выяснение от- ношения больного к своим переживаниям – его убежденность в ис- тинности происходящего, возможность изменить точку зрения, веро- ятность коррекции.
Все это вызывает необходимость попытки разубедить боль- ного, поставить под сомнение его суждения. Но делать это в прямой форме не рекомендуется, т. к. пациент может неверно истолковать подобные действия, а в результате обидеться из-за недоверия к нему, замкнуться в своих переживаниях, включить беседующего в круг бредовых построений.
60
Правильнее использовать нейтрально-предположительный тон задаваемых вопросов и рассуждений пациента: «Может быть, вам показалось все это?», «То, о чем вы рассказываете, как-то не со- всем согласуется с известными фактами и событиями», «Может быть, вы неверно поняли слова и поступки окружающих?»
Наблюдение – метод исследования, применяемый в психиат- рии, посредством которого можно получить объективные сведения о больном. Наблюдение начинается еще до сбора анамнеза, продолжа- ется во время расспроса и не прекращается после установления диа- гноза.
Необходимы навыки и опыт, чтобы метод наблюдения «зара- ботал» и приносил врачу необходимую информацию. Причем важно не просто смотреть на больного, но наблюдать и выявлять опреде- ленные признаки, свидетельствующие о болезненном состоянии, а потому, приступая к обследованию, врач должен знать, что он хочет выявить, уточнить или проверить.
Следует обращать внимание на внешний вид больного: как он одет, соответствует ли стиль одежды возрасту, полу, сезону, следит ли за своей внешностью, прической. Если это женщина – использует ли косметику, бижутерию и как использует – чрезмерно или в меру, неброско или крикливо, вычурно.
О многом может рассказать выражение лица – скорбное, гневливое, восторженное, настороженное и т. д. и выражение глаз – тусклые, матовые, «светящиеся», радостные, «искрящиеся» и т. д.
Каждая эмоция, каждое душевное состояние имеет свое внешнее вы- ражение с многочисленными оттенками и переходами, надо только уметь их разглядеть.
Нужно обращать внимание на осанку и походку больного, манеру поведения, позу, в которой он стоит, сидит и лежит, на то, как реагирует больной на контакт с врачом: доброжелательно, угод- ливо, пренебрежительно, высокомерно, агрессивно, негативно. Вры- вается в комнату, без приглашения усаживается на стул, развалив- шись, забросив нога на ногу, ставит врачу условия, на которых он согласен лечиться, или, войдя в кабинет, скромно переминается с ноги на ногу. Завидев врача, вскакивает с постели и бежит по кори- дору, чтобы поздороваться с ним, или отворачивается к стене во время обхода. Отвечает на вопросы врача подробно, стараясь не упу- стить мельчайшей детали, или отвечает односложно, неохотно.
Можно выделить несколько приемов наблюдения.
61
- Наблюдение в процессе беседы с больным (позволяет отме- тить особенности реагирования больного на вопросы врача, его ре- акцию на болезнь, на факт госпитализации и т. д.).
- Наблюдение в искусственно созданной ситуации (в ситуа- ции «свободного выбора действий», когда врач, сидя перед больным, ни о чем его не спрашивает, предоставляя больному возможность самому задавать вопросы, предъявлять жалобы, излагать свои мысли, свободно перемещаться по кабинету).
- Наблюдение в естественной ситуации, когда больной не знает, что за ним ведется наблюдение (используется в психиатри- ческом стационаре, причем не только врач, но и медсестры, санитары должны владеть им. Приемлем он при посещении больного на дому, в цехе лечебно-трудовых мастерских).
Наблюдение за состоянием больного и проявлениями его бо- лезни дает возможность дифференциальной диагностики между эпи- лептическим припадком и истерическим, патологическим опьянени- ем и простым.
Следует отметить, что в детской психиатрии наблюдение яв- ляется подчас единственным методом выявления психической пато- логии, поскольку у ребенка в силу рудиментарности психических расстройств, недостаточной их осознанности и вербализации рас- спрос не всегда приводит к получению необходимой информации.
Наблюдая больного в течение определенного времени, обра- щая внимание, скажем, на выраженность кататонических симптомов, признаки бреда, маску депрессии, врач может предположить харак- тер динамики болезненного состояния и оценить эффективность проводимой терапии.
Если больной с тяжелым хроническим заболеванием, прежде неопрятный, приходит на прием в чистой и аккуратной одежде, то можно думать, что процесс социальной адаптации в данном случае идет успешно.
Подчеркивая важность метода наблюдения для диагностики психического состояния, в качестве примеров приведем особенности поведения больных при некоторых психопатологических состояниях.
Галлюцинации. Поведение больного при галлюцинациях за- висит от характера галлюцинаторных переживаний: зрительных, слуховых, обонятельных, вкусовых, тактильных, истинных, ложных, а также от остроты их проявления.
62
При зрительных галлюцинациях создается впечатление, что больной всматривается во что-то. Он может показывать на место расположения галлюцинаторных образов, обсуждать с присутству- ющими детали зрительных обманов, комментировать их. О наличии зрительных галлюцинаций может свидетельствовать внимательный, пристальный взгляд больного в определенном направлении, где нет реальных объектов, а также его живая мимика, пронизанная удивле- нием, любопытством. Если галлюцинации приятны больному, на его лице видна мимика удовольствия, если носят устрашающий характер
– мимика ужаса, страха.
Если у больного слуховые галлюцинации, то он прислушива- ется, прикладывает руку к уху, чтобы лучше услышать, просит окружающих разговаривать тише или, напротив, затыкает уши, укрывается с головой одеялом. Он может что-то бормотать, вне связи с ситуацией произносить фразы, имеющие характер вопросов, отве- тов. Он может, «услышав» звонок, идти открывать дверь или сни- мать телефонную трубку.
При обонятельных галлюцинациях больной ощущает несу- ществующие запахи, затыкает нос или принюхивается, устраивает скандал соседям, считая, что они напускают в его комнату газы, или, чтобы избавиться от запахов, производит обмен квартиры.
Больной с вкусовыми галлюцинациями, ощущая у себя во рту стойкий, неприятный привкус, часто сплевывает, прополаски- вает рот водой, интерпретируя это как проявления заболевания же- лудочно-кишечного тракта, часто обращается за помощью к терапев- ту. При обонятельных и вкусовых галлюцинациях характерен отказ от еды.
О тактильных галлюцинациях могут свидетельствовать расчесы кожи.
При истинных галлюцинациях больной эмоционален, его поведение в значительной степени определяется галлюцинаторными переживаниями, их содержание он нередко обсуждает с окружающими.
При псевдогаллюцинациях поведение больного больше од- нообразно, монотонно, выражение лица гипомимично, отрешено, задумчиво, больной как бы погружается в себя, в свои мысли, о сво- их переживаниях говорит неохотно.
При остром галлюцинозе больной некритичен к галлюцина- торным переживаниям и, не задумываясь, выполняет приказы «голо-
63
сов». При хроническом галлюцинозе может появляться критическое отношение и вместе с ним возможность управлять своими поступка- ми. Например, больной, почувствовав ухудшение своего состояния, сам приходит на прием к психиатру.
Бред. Внешний вид и поведение больного с бредовыми пере- живаниями определяется фабулой бреда. Больной с бредом ревности ведет себя подозрительно по отношению к предмету ревности, сле- дит за ним, хронометрирует время ухода и прихода его из дома, устраивает проверки, допросы.
Больной с бредом изобретательства старается внедрить свои изобретения, пишет письма в различные инстанции, от которых зависит признание его идей, забрасывает свою основную работу, не допускает мысли, что изобретения его абсурдны или являются пла- гиатом.
Бред преследования делает больного настороженным, подо- зрительным. Больной скрывается от своих «преследователей», пря- чется, иногда, защищаясь, нападает.
Больные с ипохондрическим бредом нередко встречаются в практике врачей-интернистов. Они настойчиво добиваются меди- каментозного и хирургического вмешательств в связи с существующим, по их мнению, неизлечимым заболеванием. Боль- ные с синдромом дисморфомании встречаются в практике врачей- стоматологов и косметологов, требуя исправить тот или иной мни- мый дефект в области лица или устранить то заболевание, которое является якобы причиной дурного запаха изо рта.
Маниакальное состояние. Маниакальное возбуждение ха- рактеризуется стремлением к деятельности. Больной постоянно чем- то занят. Он принимает участие в уборке помещения, декламирует стихи, поет песни, организует «художественную самодеятельность», помогает санитарам кормить ослабленного больного. Его энергия неистощима, настроение приподнято, радостно. Он вмешивается во все дела, берется за любую работу, но не доводит ее до конца, пере- ключаясь на новые виды деятельности.
Депрессия. При депрессии лицо и глаза приобретают харак- терное выражение печали, скорби. Лоб прорезает глубокая складка
(дельта меланхолика), углы рта опущены, зрачки расширены. Голова опущена. Больной обычно сидит на краешке стула или кровати в согбенной позе.
64
Кататоническое возбуждение. Кататоническое возбуждение может иметь характер растерянно-патетического возбуждения с вычурностью, манерностью, негативизмом (бессмысленным проти- водействием: дают есть – он отворачивается; при попытке унести пищу – жадно ее хватает). Движения больного не составляют закон- ченного осмысленного действия, а приобретают характер двигатель- ных автоматизмов, стереотипий, становятся импульсивными, непо- нятными для окружающих. Нередко отмечается немотивированный смех, эхолалии, эхопраксии, яктации, бесцельный бег по кругу (ма- нежный бег), однообразные прыжки и т. д.
Гебефреническое возбуждение. Гебефреническое возбужде- ние проявляется выраженным двигательным беспокойством с элементами эйфории и дурашливости, грубого клоунизма. Больные принимают необычные позы, бессмысленно кривляются, гримасни- чают, передразнивают других, кувыркаются, обнажаются, иногда их движения напоминают движения животных. На высоте импульсив- ного возбуждения могут проявлять бессмысленную ярость: разбра- сывают пищу, разрушают все, что попадается под руку, с одинаковой стремительностью и силой нападают и на людей, и на вещи, яростно и бессмысленно сопротивляются каждой попытке их удержать, накормить, дать лекарство.
Кататонический ступор. Больной становится молчаливым
(мутизм), обездвиженным. У него повышается мышечный тонус.
Можно обнаружить такие проявления кататонического ступора, как симптомы зубчатого колеса, хоботка, восковой гибкости, эмбриона, воздушной подушки. Кожные покровы становятся сальными.
Истерическое состояние. Наблюдается выраженная эмоцио- нальная лабильность с бурным проявлением чувств, быстрой сменой симпатии и антипатии к окружающим. Мимика, жесты больных – все поведение их искусственно, театрально, чаще жеманно. Обнаружи- ваются различные, функциональные по природе, чрезвычайно разно- образные по своим проявлениям расстройства: параличи, парезы, мучительные боли, немота, слепота, глухота и другие. Нередки вспышки бурного возбуждения с криком, слезами, заламыванием рук, разрыванием одежды, обмороки и припадки.