Файл: Учебное пособие для самостоятельной работы обучающихся по специальностям лечебное дело ипедиатрия.pdf

65
Дополнительные методы исследования
1. Общесоматическое обследование. Этому обследованию необходимо уделить особое внимание, поскольку при ряде психиче- ских болезней тяжелые физические страдания проявляются стерто.
Многие психически больные вследствие помрачения сознания, му- тизма, недоступности, бреда, слабоумия не высказывают жалоб, не- смотря на тяжесть своего соматического состояния.
При наружном осмотре необходимо оценить телосложение, конституциональные особенности (гигантизм, карликовость, евнухо- идизм), отметить, имеются ли признаки физического инфантилизма, раннего увядания, выявить телесные повреждения, следы физиче- ских травм, ранений, ожогов, суицидальных попыток. Большое зна- чение имеет выявление признаков мужского строения у женщин
(маскулинизм, гирсутизм – наличие усов, бороды) или женского строения у мужчин (феминизм). Следует тщательно осмотреть кож- ные покровы, их окраску, тонус, выраженность подкожно-жирового слоя, наличие высыпаний на коже, гнойничков, пролежней и т. д.
При осмотре ротовой полости важно отметить имеющиеся рубцы слизистых щек и языка.
При оценке соматического состояния больного следует учи- тывать имеющиеся заключения врачей-интернистов (терапевтов, хи- рургов, гинекологов, эндокринологов и др.) в медицинской докумен- тации. При отсутствии таковых сведений и при подозрении на нали- чие какой-либо соматической патологии необходимо проконсульти- ровать больного с этими специалистами.
2. Неврологическое обследование. Его необходимость объ- ясняется тем, что ряд психических болезней возникает в результате органического поражения головного мозга.
Исследуется функциональное состояние черепных нервов, сухожильные рефлексы.
При выявлении патологии для уточнения ее характера необ- ходимо проконсультировать больного у невролога.
3. Лабораторные исследования. Лабораторные исследова- ния помогают диагностике заболевания (как соматического, так и психического), обеспечивают контроль над состоянием больных в процессе лечения (особенно важны такие исследования для выявле- ния побочных эффектов и осложнений терапии). Значение обнару- женных изменений в лабораторных тестах определяется лишь при

66
тщательном сопоставлении с соматическими, неврологическими рас- стройствами и психическим статусом больного.
Должны проводиться исследования крови (общий анализ и биохимические показатели) и мочи. Учитываются анализы, имею- щиеся в медицинской документации (например, исследование спин- номозговой жидкости).
4. Рентгенография черепа. С помощью рентгенографии че- репа можно установить изменения костей, наличие костных и металлических осколков в мозгу, по изменению конфигурации ту- рецкого седла – поражение гипофиза. Рентгенография позволяет определить повышение внутричерепного давления. Об этом свиде- тельствуют выраженность «пальцевых вдавлений» и расхождение черепных швов, а также разрежение костной ткани задних клиновид- ных отростков и спинки турецкого седла.
5. Исследование глазного дна поможет диагностировать ор- ганические заболевания головного мозга, при этом будет иметь ме- сто сужение и извитость артерий сетчатки, расширение вен. При по- вышении внутричерепного давления на глазном дне отмечаются за- стойные соски зрительных нервов, стушеванность их границ и т. д.
6. Электроэнцефалография. Исследование электрической активности мозга широко применяется в психиатрии. При патологи- ческих процессах в головном мозгу обнаруживается ряд изменений биотоков мозга: появление частого ритма или, напротив, медленных волн – частотой 4–5 в секунду. Последние наблюдаются при отеках мозга, при повышении внутричерепного давления, коме, гипоглике- мии. Могут возникать также волны высокого вольтажа. Появление их объясняется гиперсинхронией в виде образования неритмичных, беспорядочных отдельных медленных дельта-волн или пароксиз- мальных ритмичных волн различной длительности и частоты от 3 до
25 и больше в секунду. Изучение электроэнцефалограмм позволяет судить не только об интенсивности, но и о локализации патологиче- ского процесса, помогает проводить дифференциальный диагноз.
7. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-
резонансная томография (МРТ) головного мозга позволяют оце- нить состояние костей черепа, размеры субарахноидального про- странства и желудочков мозга, выявить смещение срединных струк- тур, очаговые и диффузные изменения вещества мозга.
8. Экспериментально-психологическое исследование за- нимает особое место среди дополнительных методов, т. к. прямо

67
направлено на изучение психической деятельности и личности. Оно дает возможность путем применения специальных эксперименталь- но-психологических методик выявить структуру познавательных и эмоционально-волевых процессов, обнаружить и квалифицировать их нарушения, выявить сохранные стороны, установить индивиду- альные характерологические и патохарактерологические особенно- сти личности и тем самым предоставить сведения, необходимые для дифференциальной диагностики, оценки глубины нарушений, их прогноза.
8.1. Исследование внимания. Последовательное вычитание из 100 по 7 или 200 по 13.
Отыскивание чисел по таблице Шульта. Исследование про- водится с помощью специальных таблиц, на которых в произвольном порядке расположены числа от 1 до 25. Обследуемому предлагается отыскивать числа по порядку. В норме на таблицу уходит 35–40 с.
При рассеянном внимании или повышенной истощаемости увеличи- вается количество ошибок и экспозиция при отыскивании букв или чисел в изложенных методиках.
8.2. Исследование памяти.
Запоминание 10 слов. Методика применяется для исследова- ния способности к непосредственному краткосрочному и долговре- менному, произвольному и непроизвольному запоминанию. Пациен- ту зачитывают 10 двусложных слов и предлагают воспроизвести их в любом порядке. Затем процедура повторяется 5 раз. В норме все 10 слов должны быть фиксированы в памяти, а через 1 час должно быть воспроизведено 9–10 слов.
8.3. Исследование мышления.
Понимание переносного смысла пословиц и метафор. Мето- дика применяется для исследования способности к абстрагированию, уровня обобщений, целенаправленности и критичности мышления.
Пациенту предлагают несколько общеупотребляемых пословиц и метафорических выражений и просят объяснить их отвлеченный, переносный смысл. Буквальное понимание пословицы или метафоры свидетельствует о конкретности мышления, низком уровне обобще- ний. Анализируются точность, лаконичность, целенаправленность ответов. Особенности речевой продукции пациента могут указать на резонерство, обстоятельность, паралогичность мышления.
Ассоциативный эксперимент. Используется для анализа ха- рактера ассоциаций пациента и скорости их образования, дает воз-

68
можность выявить значимые переживания («аффективные комплек- сы»), изучить некоторые свойства личности испытуемого. Зачиты- вают заранее подготовленный ряд слов (30–40 существительных) и предлагают отвечать как можно быстрее на каждое из них первым пришедшим в голову словом. Регистрируются время реакции и отве- ты пациента. Анализируют семантический уровень ответов, их адек- ватность стимулам, изменения времени реакции на различные по со- держанию стимулы, внешние проявления эмоциональных реакций, соотношение времени реакции на заведомо нейтральные или ситуа- ционно значимые слова.
Для исследования интеллекта и личности используются пси- хометрические методики и личностные опросники. Работа с ними требует специальной подготовки.

69
Академическая история болезни (схема)
Оформление титульного листа
ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России
Кафедра психиатрии, медицинской психологии и наркологии с кур- сом ДПО
Зав. кафедрой_______________________________
Руководитель _______________________________
Куратор ____________________________________
Группа _____________________________________
Академическая история болезни
БОЛЬНОГО (псевдоним)______________________
Клинический диагноз:
(нозология, клиническая форма, синдром)
Начало курации ___________________________
Окончание________________________________

70
Общие сведения
1. Фамилия, имя, отчество (псевдоним).
2. Возраст.
3. Образование.
4. Профессия.
5. Семейное положение.
6. Род занятий (чем занимается в настоящее время).
7. Имеет ли инвалидность (группа).
8. Кем направлен в стационар.
9. Причины госпитализации (с целью лечения, экспертизы и т. д.).
10. Дата поступления.
I. Жалобы больного (на момент поступления). Описываются подробно, подлежат детализации.
II. История заболевания (с учетом субъективных и объек- тивных сведений).
В каком возрасте впервые были отмечены изменения в пси- хической сфере? Возникли ли они внезапно или развивались посте- пенно? Какие вредности предшествовали возникновению заболева- ния: травма, инфекция, интоксикация или тяжелые психические по- трясения? Установить срок от момента действия вредности до появ- ления расстройств психической деятельности. Подробно остановить- ся на описании симптомов психических расстройств. Необходимо проанализировать, в какой последовательности возникали патологи- ческие явления. Первые признаки болезни – когда, какие. Изменения в характере (если появились), снижение трудоспособности, измене- ние отношения к близким людям, окружающим, изменение умствен- ных способностей (памяти, сообразительности), мысли о самоубий- стве, «видения», «голоса», страхи, суетливость, возбуждение, повы- шенная самооценка, агрессивные поступки и т. д.
Динамика: непрерывное нарастание болезненных симптомов, приступообразное их появление с последующим временным улуч- шением или даже периодом полного исчезновения психопатологиче- ских расстройств. Лечился ли больной ранее в связи с данным забо- леванием (дома, амбулаторно, в стационаре)? Как долго? Методы терапии? Диагноз?
Необходимо отметить изменение характера и нарушение тру- доспособности после перенесенного психического заболевания.

71
Подробно остановиться на описании последнего обострения болезни. Что послужило поводом обращения в психиатрическое учреждение? Кем направлен? Причина помещения в стационар (не- адекватное поведение, агрессивность, суицидальные мысли и попытки, отказ от пищи и т. д.).
Описать поведение и переживания больного перед госпита- лизацией и в процессе лечения до дня курации.
III. История жизни (с учетом субъективных и объективных сведений). При невозможности собрать анамнестические данные со слов родителей или родственников объективные сведения о больном сообщаются куратору преподавателем.
Наследственность (по прямой, боковой и нисходящим лини- ям – схема родословной). Не страдали ли члены семьи психическими заболеваниями (особенности их клиники и течения), алкоголизмом, наркоманией, туберкулезом, сифилисом, сердечно-сосудистыми за- болеваниями, эндокринными заболеваниями, болезнями обмена ве- ществ, злокачественными новообразованиями. Не отмечались ли в семье случаи самоубийств (возможные их причины), существенные странности в поведении. Далее необходимо привести личностные особенности ближайших родственников: матери, отца, сестер, брать- ев (спокойные – раздражительные; общительные – замкнутые; весе- лые, жизнерадостные, холодные, черствые, придерживающиеся бук- вы закона; решительные, властные – нерешительные, легко теряю- щиеся, уступчивые; эгоистичные – альтруистичные; стремящиеся быть в центре внимания – предпочитающие находиться в тени и т. д.), их хобби, род занятий.
Семейный анамнез. Возраст родителей к моменту рождения больного. Не связана ли их деятельность с вредным производством в прошлом, в настоящее время. Состав семьи, семейно-бытовые усло- вия. Отношения между родителями (при наличии дедушки и бабуш- ки взаимоотношения с ними). Кто лидер в семье (т. е. с чьим мнени- ем считаются, за кем последнее слово). Отношение родителей к каж- дому ребенку. Избирательное отношение к кому-либо из детей под- черкнуть особо. Взаимоотношения между детьми. Отношение боль- ного к родителям, дедушке, бабушке. К кому он привязан. Кто зани- мался его воспитанием в разные периоды. Социальные и воспита- тельные установки родителей к труду, обучению и пр. Характер вос- питания: «гиперопека», «золушка», «кумир семьи», «гипоопека».

72
Генеративные функции матери. Количество беременно- стей, течение (осложнения, выкидыши, мертворожденные – их при- чина). Имелись ли случаи ранней детской смертности – причина ее.
Период беременности и родов. Психическое и физическое состояние матери в период беременности. Чем болела в это время
(инфекции, интоксикации, травмы), характер лечения. Психотравми- рующие ситуации. Токсикозы беременности. Роды: срочные, до- срочные, их продолжительность. Трудные роды, наложение щипцов, родовые травмы. Состояние ребенка при рождении: закричал сразу, находился в асфиксии (синей, белой). Способы оживления. Рост и вес при рождении. Внешний вид (желтушность, деформация черепа, гематомы, судороги). Когда приложен к груди, сразу ли взял.
Развитие больного. Вскармливание, аппетит. Был спокой- ным или крикливым. Когда начал держать голову, сидеть, ходить.
Развитие речи, правильность. Время появления фразовой речи.
Навыки опрятности. Перенесенные заболевания до года. Признаки заболевания дошкольного периода (сноговорение, снохождение, ночные страхи, энурез, припадки, заикание и др.). Когда поступил в школу. Характер школы: массовая, вспомогательная, специальная, учеба на дому. Способности, успеваемость, отношение к учебе.
Оставался ли на второй год (причины). Самооценка характера. Забо- левания школьного периода, влияние перенесенных заболеваний на характер, успеваемость. Наличие обмороков, упорной бессонницы, сонливости, замкнутости, навязчивых состояний; склонности к бес- смысленным, асоциальным поступкам, побегам из дома.
Характер больного после окончания учебы в школе. Когда начал трудовую деятельность. Как и где приобрел специальность, как справлялся с работой. Часто ли менял место работы, причина.
Отношение к воинской обязанности, служба в армии, участие в войнах. Ранения и контузии (указать, имелась ли при этом потеря сознания и на какое время); где и сколько находился на излечении, был ли после окончания лечения демобилизован или продолжал службу.
Изменения характера и трудоспособности после ранения и контузии.
Половая и семейная жизнь. Состав семьи больного. Количе- ство беременностей, родов, мертворожденных, выкидышей. Венери- ческие заболевания. Здоровье детей. Взаимоотношения в семье (кто лидер?). Бытовые условия. Материальная обеспеченность. Перене-

73
сенные заболевания (травмы головы, нейроинфекции, интоксикации, длительные соматические и инфекционные заболевания и т. п.).
Вредные привычки: употребление алкоголя, с какого возрас- та, в каком количестве. Поведение в состоянии алкогольного опьяне- ния. Отношение к алкоголю, наличие влечения к алкоголю. Курение.
Употребление наркотиков и иных токсических веществ (эпизодиче- ское, периодическое, постоянное).
Характерологические особенности сложившейся личности: общителен, малообщителен, замкнут, скрытен, недоверчив, мните- лен, тревожен, робок, подозрителен, застенчив, развязен, неуживчив, конфликтен, злобен, лжив, злопамятен и т. д.
Изменение характера и трудоспособности при климаксе и инволюционном периоде.
IV. Состояние больного в настоящее время
1. Соматическое состояние. Обследовать больного самостоя- тельно и описывать так же, как в соматических клиниках, но более кратко, подробно описывать лишь отклонения от нормы.
При осмотре следует обратить внимание на наружные повре- ждения, следы физических травм, ранений, ожогов, суицидальных попыток.
Описываются телосложение, признаки аномального развития, физического инфантилизма, раннего увядания.
Питание, кожные покровы (тургор, окраска, сухость, саль- ность, потливость, пигментация, оволосение) и слизистые (окраска, рубцы слизистых щек, состояние языка). Лимфатическая система.
Костно-мышечная система. Дыхательная система: перкуторный звук, хрипы. Кровеносная система: границы относительной сердечной ту- пости, тоны, пульс, кровяное давление. Печень и селезенка, стул, мо- чеполовая система.
2. Неврологическое состояние. Самостоятельно обследовать нервную сферу и описать кратко только выполненные исследования.
Общемозговые симптомы (головная боль, рвота, ригидность затылочных мышц, симптом Кернинга).
Двигательная сфера. Параличи, парезы. Активные и пассив- ные движения. Объем их. Тонус мышц, сила. Координаторные про- бы. Походка, мимика. Чувствительная сфера. Поверхностная чув- ствительность и глубокое мышечно-суставное чувство.

74
Вегетативная нервная система. Потливость. Дермографизм.
Проба Ашнера.
3. Данные основных лабораторных исследований. Приводят- ся общий анализ крови и мочи. При наличии соматической патоло- гии необходимо использовать биохимические, серологические, ин- струментальные методы, сделать выписки из заключений других специалистов (терапевта и др.). При органических заболеваниях го- ловного мозга, эпилепсии необходимы данные рентгенографии чере- па, электроэнцефалограммы, реографии, КТ, МРТ, заключения оку- листа, невропатолога.
4. Психическое состояние (психический статус). Необходимо использовать психологические методы исследования, пользоваться методическими разработками по выявлению расстройств всех сфер психической деятельности: сознание, восприятие, мышление, память, интеллект, эмоции, воля.
Статус пишется в динамике: сначала описываются поведение и переживания больного на момент курации, а затем дается их дина- мика в дневниках при последующем наблюдении.
Внешний вид больного (мимика, поза, жесты, движения).
Особенности общения с больным. Способность к контакту – общи- тельность, отзывчивость на окружающее (синтонность). Как быстро устанавливается контакт, избирательность контакта.
Состояние сознания: ориентировка больного в собственной личности, месте, времени и окружающей обстановке. Объем, пере- ключаемость, устойчивость внимания. Быстрота восприятия. Иллю- зии. Галлюцинации: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные. Псевдогаллюцинации. Содержание обманов восприятия.
Их множественность и постоянство. Объективные признаки галлю- цинаций. Явления деперсонализации и дереализации.
При описании психического статуса следует не пользоваться терминами «сенестопатии», «галлюцинации», «бред» и т. д., пред- ставляющие, по своей сути, выводы, а давать описательную характе- ристику переживаний больного. Например, вместо «испытывает вер- бальные галлюцинации угрожающего характера» следует писать:
«слышит разговоры соседей, которые хотят его убить» и т. д.
Бредовые идеи (структура и содержание). Навязчивые со- стояния: мысли, страхи, действия. Сверхценные идеи. Состояние критики. Отдельные высказывания больного нужно цитировать до-

75
словно, можно использовать выписки из писем больного, дневников, заявлений, отражающих его болезненные расстройства.
Воспроизведение событий давно прошедшего, обществен- ной и личной жизни (годы начала и окончания войн, даты других общественных событий, даты поступления в школу, женитьбы и т. д.). Воспроизведение имеющихся школьных знаний. Воспроизве- дение недавних событий. Запоминание трехзначных чисел. Пробелы воспоминаний. Период времени, охватывающий этот пробел, и вос- произведение событий, предшествующих ему и следующих за ним.
Обманы памяти и их содержание.
Соответствие интеллекта возрасту, среде и полученному образованию. Способность пользоваться понятийным мышлением, в частности способность к абстракции и обобщениям (вычленение аб- страктного смысла пословиц, задачи на обобщение, различие и т. д.).
Темп ассоциаций (ускорение или замедление). Явления разорванно- сти, бессвязности. Эхолалия. Резонерство. Обстоятельность.
Особенности эмоциональной жизни. Соответствие эмоций восприятию, мышлению и действию. Настроение (повышенное, по- ниженное), устойчивость настроения. Выражение настроения в ми- мике и пантомимике. Маниакальное состояние. Депрессивное состо- яние. Эйфория. Раздражительная слабость. Снижение эмоциональ- ной возбудимости. Эмоциональная тупость. Дисфория.
Волевые действия. Преобладание активного или пассивного внимания. Устойчивость внимания. Наличие интересов, желаний, стремлений. Способность к выполнению принятого решения. Повы- шенная внушаемость. Ослабление воли. Нерешительность. Абулия и ее проявления в виде отсутствия целенаправленной активности.
Наклонность к аггравации, симуляция, диссимуляция. Мимика, же- сты. Мутизм. Негативизм. Застывание в позах. Различные формы двигательного возбуждения. Манерность, стереотипии. Извращение влечений.
В конце статуса отразить отношение больного к своим пере- живаниям, поведение в отделении, планы и установки на будущее.
V. Предварительный диагноз и его обоснование (на осно-
ве жалоб, анамнеза болезни, анамнеза жизни и состояния больно-
го в настоящее время)