Файл: Тактика фельдшера смп при судорожном синдроме.rtf

Помимо генерализованного описан и так называемый местный столбняк (лицевой паралитический столбняк).

Дифференциальный диагноз столбняка проводят с тетанией, бешенством, истерией, эпилепсией, менингитом, отравлением стрихнином.

Гипогликемия при сахарном диабете. Может приводить только к судорогам и состоянию спутанности.

Гипопаратиреоз (отмечается мышечная слабость и крампи, тетания, головные боли, утомляемость, атаксия, судорожные приступы, редко галлюцинации и хореоатетоидные симптомы).

Тетания отражает явную или скрытую недостаточность паращитовидных желез (гипопаратиреоз) и проявляется синдромом повышенной нервномышечной возбудимости. Явная форма наблюдается при эндокринопатии и протекает со спонтанными мышечными судорогами. Скрытая форма провоцируется чаще всего нейрогенной гипервентиляцией (в картине перманентных или пароксизмальных психовегетативных расстройств) и проявляется парестезиями в конечностях и лице, а также избирательными мышечными судорогами (карпопедальные спазмы, рука акушера) и эмоциональными расстройствами. Может наблюдаться тризм и спазм других мышц лица. В выраженных случаях возможно вовлечением мышц спины, диафрагмы и даже гортани (ларингоспазм). Выявляется симптом Хвостека и симптом Труссо-Бансдорфа и другие аналогичные симптомы. Возможен также низкий уровень кальция (существуют и нормокальциемические нейрогенные варианты) и повышение содержание фосфора в крови.

Дифференциальный диагноз: необходимо исключать заболевания паращитовидных желез, аутоиммунные процессы, психогенные расстройства нервной системы.

Дифференциальная диагностика генерализованных судорог

Дифференциальный диагностика подразумевает выяснение причины судорожного припадка и других сходных по клиническим проявлениям заболеваний: абстинентный синдром (судороги начинаются через 48 ч после последнего употребления алкоголя, а при приёме бензодиазепинов - 7 сут, состоят из 1–6 кратковременных эпизодов и обычно проходят самостоятельно), нарколепсия, мигрень, обморок, симуляция эпилептического приступа, шизофрения (при эпилептических психозах), деменция, эклампсия (на поздних сроках беременности или сразу после родов), гипогликемия (всегда следует определять концентрацию глюкозы в крови). Завершающий сон после эпилептического припадка нельзя отличить от комы другого генеза, поэтому в данном случае ключом к диагнозу служит сбор анамнеза у очевидцев.

---

Одна из трудных диагностических ситуаций — дифференциальная диагностика эпилептических припадков с демонстративными.

Эпилепсия

• 
  Характерно возникновение в положении сидя или лёжа, во сне;
  
• 
  Предвестники: возможна аура (очаговая неврологическая симптоматика, автоматизмы или галлюцинации);
  
• 
  Возможна очаговая неврологическая симптоматика (подразумевает очаговое поражение головного мозга);
  
• 
  Тонико-клонические движения характерны (возникают менее чем через 30 сек после начала приступа), боли в конечностях;
  
• 
  Гиперемия или цианоз лица в начале приступа;
  
• 
  Характерно прикусывание языка по бокам, непроизвольное мочеиспускание;
  
• 
  Характерны повреждения при падении;
  
• 
  Характерна спутанность сознания после приступа (несколько минут);
  
• 
  Амнезия всего периода припадка.
  

Психогенный припадок

• 
  Возможно возникновение в положении сидя или лёжа.
  
• 
  Во сне не возникает.
  
• 
  Предвестники вариабельны.
  
• 
  Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.
  
• 
  Тонико-клонические движения асинхронные, движения тазом и головой из стороны в сторону, глаза плотно закрыты, противодействие пассивным движениям.
  
• 
  Цвет кожи лица не меняется или покраснение лица.
  
• 
  Прикусывания языка нет или прикусывание посередине.
  
• 
  Непроизвольное мочеиспускание отсутствует.
  
• 
  Повреждения при падении отсутствуют.
  
• 
  Спутанность сознания после приступа отсутствует либо носит демонстративный характер.
  
• 
  Боли в конечностях: жалобы различные.
  
• 
  Амнезия отсутствует.
  

Обморок

• 
  Возникновение в положении сидя или лёжа — редко.
  
• 
  Во сне не возникает.
  
• 
  Предвестники: типичны головокружение, потемнение перед глазами,
  

потоотделение, слюнотечение, ощущение шума в ушах, зевание.

• 
  Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.
  
• 
  Тонико-клонические движения могут возникать после 30 с обморока
  

(вторичные аноксические судороги).

• 
  Цвет кожи лица: бледность в начале или после судорог.
  
• 
  Прикусывание языка бывает редко.
  
• 
  Непроизвольное мочеиспускание не характерно.
  
• 
  Повреждения при падении не характерны.
  
• 
  Спутанность сознания после приступа не характерна.
  
• 
  Боли в конечностях отсутствуют.
  
• 
  Частичная амнезия.
  

---

Кардиогенное синкопе (приступы Морганьи–Адамса–Стокса)

• 
  Возникновение в положении сидя или лёжа возможно.
  
• 
  Возникновение во сне возможно.
  
• 
  Предвестники: часто отсутствуют (при тахиаритмиях обмороку может
  

предшествовать учащённое сердцебиение).

• 
  Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.
  
• 
  Тонико-клонические движения могут возникать после 30 с обморока
  

(вторичные аноксические судороги).

• 
  Цвет кожи лица: бледность в начале, гиперемия после восстановления.
  
• 
  Прикусывание языка бывает редко.
  
• 
  Непроизвольное мочеиспускание возможно.
  
• 
  Повреждения при падении возможны.
  
• 
  Спутанность сознания после приступа не характерна.
  
• 
  Боли в конечностях отсутствуют.
  
• 
  Частичная амнезия.
  

Неотложная помощь на догоспитальном этапе при судорожном синдроме

На догоспитальном этапе неотложная помощь при судорожном синдроме заключается в проведении общих мероприятий, противосудорожной терапии и осуществлении госпитализации.

Общие мероприятия

Во время приступа необходимо выполнить следующие действия:

• 
  следить за проходимостью дыхательных путей, предотвращать травмы;
  
• 
  выполнить санацию дыхательных путей - удалить вставную челюсть, аспирировать содержимое глотки, гортани, трахеи (противопоказано помещать между зубами какой-либо предмет, фиксировать конечности);
  
• 
  осуществить оксигенотерапию;
  
• 
  обеспечить положение больного на боку, предотвращающее самотравматизацию;
  
• 
  при остановке дыхания и/или кровообращения проводить сердечно-лёгочную реанимацию.
  

Противосудорожная терапия

При парциальных припадках и однократном генерализованном припадке продолжительностью менее 5 мин необходимости в введении противосудорожных препаратов нет (Багненко С.Ф.и др., 2010).

Во всех остальных случаях применяют Вальпроевую кислоту (Конвулекс) 5-10 мл в/венно или Диазепам (Реланиум) 2 мл, разведённый в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, со скоростью не более 3 мл/мин (при большей скорости - риск остановки дыхания). Допустимо ректальное введение раствора в дозе 0,2–0,5 мг/кг у взрослых и детей.

При серии судорожных припадков также применяют Вальпроевую кислоту (Конвулекс) или Диазепам (Реланиум) в/венно в тех же дозах, но каждые 10 минут.

При эпилептическом статусе сотрудникам фельдшерской бригады необходимо вызвать врачебную бригаду и в это время производить следующие действия:

---

• 
  Санация верхних дыхательных путей;
  
• 
  Катетеризация вены.
  

Затем производят в/венное введение Вальпроевой кислоты (Конвулекса) (15-20 мл) или Диазепама (Реланиума 2-4 мл) в увеличенной дозе также каждые 10 минут. При этом следует учитывать, что максимальная суммарная доза составляет: Конвулекс - 20 мг/кг веса тела, Реланиум - 8 мл.

Далее производят в/венное введение Магния сульфата 25% - 10 мл в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл капельно (30 кап. в мин.) и осуществляют следующие действия:

• 
  Ингаляция кислорода
  
• 
  Пульсоксиметрия
  

При отсутствии эффекта - интубация трахеи или применение ларингеальной трубки. Перед интубацией производят премедикацию :

- Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/венно

- Фентанил 50 мкг/мл - 2,0 в/венно

• 
  Санация верхних дыхательных путей
  
• 
  ИВЛ.
  

При содержании глюкозы в крови менее 5 ммоль/л вводят 50 мл 40% р-ра глюкозы в/в (или ex juvantibus, но не более 120 мл из-за угрозы отёка головного мозга). Предварительно необходимо ввести 2 мл 5% р-ра тиамина (100 мг) для предупреждения потенциально смертельной острой энцефалопатии Гайе–Вернике, которая развивается вследствие дефицита витамина В₁, усугубляющегося на фоне поступления больших доз глюкозы, особенно при алкогольном опьянении и длительном голодании.

Показания к госпитализации

Госпитализации в неврологическое отделение подлежат следующие категории пациентов:

• 
  С впервые возникшим эпилептическим припадком;
  
• 
  С купированным эпилептическим статусом.
  

При серии припадков или эпилептическом статусе показана экстренная госпитализация в отделение нейрореанимации. Такие пациенты транспортируются на носилках. Больных с ЧМТ предпочтительно госпитализировать в нейрохирургическое отделение. Беременные с судорожными припадком подлежат немедленной госпитализации в акушерско-гинекологический стационар.

Пациенты после однократного эпилептического приступа с установленной причиной госпитализации не требуют.

Для больных, оставленных дома, следует рекомендовать амбулаторную консультацию невролога и регулярный приём антиконвульсантов.

В силу сложности патологического состояния при оказании помощи возможны следующие ошибки:

• 
  Отказ от исследования концентрации глюкозы в крови;
  
• 
  Введение 40% р-ра глюкозы без тиамина (100 мг).
  

---

1.2 Судорожный синдром при гестозах (эклампсия)

Гестозы беременных — патологические состояния, проявляющиеся только во время беременности и, как правило, исчезающие после её окончания или в раннем послеродовом периоде. Они представляют собой комплекс метаболических нарушений всех органов и систем материнского организма вследствие недостаточной адаптации к вынашиванию плода. Эклампсия, являясь наиболее тяжелым проявлением гестоза, занимает одно из первых мест среди причин материнской смертности.

Этиология и патогенез судорожного состояния при эклампсии

Этиология гестозов остаётся не до конца выясненной. Однако убедительно показано значение в их развитии сопутствующей соматической патологии: заболеваний почек (пиелонефрит), гипертонической болезни, эндокринопатий часто на фоне перенесённых во время беременности инфекционных заболеваний (грипп, ОРЗ).

Фоновые состояния, способствующие возникновению гестозов:

• 
  первородящие моложе 18 и старше 28 лет,
  
• 
  профессиональные вредности,
  
• 
  генетическая предрасположенность,
  
• 
  несбалансированное питание, и др.
  

В патогенезе гестозов ведущими являются генерализованный спазм сосудов, гиповолемия, изменение реологических и коагуляционных свойств крови, нарушения микроциркуляции и водно-солевого обмена, повышается вязкость крови. Нарушения кровообращения приводят к развитию дистрофических и некротических изменений в тканях ЦНС, печени, почек, лёгких, системы маточно-плацентарного кровообращения.

Клинически гестоз проявляется отеками, протеинурией, АГ. При отсутствии должного лечения или его недостаточной эффективности степень гестоза утяжеляется и переходит в преэклампсию (кратковременный промежуток времени, предшествующий эклампсии), симптомами которой являются тяжесть в затылке, головная боль, нарушения зрения, тошнота, рвота, боли в эпигастральной области или в правом подреберье и др.

При отсутствии должной терапии или ее недостаточной эффективности развивается эклампсия. Эклампсия — острый отёк мозга, высокая внутричерепная гипертензия, срыв ауторегуляции и нарушение мозгового кровообращения, ишемические и геморрагические повреждения структур мозга.

---