Файл: Клинические рекомендации стабильная ишемическая.pdf

Обследование при наличии или отсутствии клиники стенокардии
Рекомендации:
ЕОК
МЗ РФ
При наличии клиники стенокардии
При доказанной ИБС КАГ рекомендуется для стратификации риска ССО у пациентов с тяжелой стабильной стенокардией (ФК III–IV) или с клиническими признаками высокого риска ССО, особенно когда симптомы плохо поддаются медикаментозной терапии, в том числе и без предшествующего стресс-тестирования
I B
УУР В УДД 1
Инвазивное измерение фракционного резерва коронарного кровотока (ФРК, iFR) рекомендуется при отсутствии данных нагрузочного стресс-тестирования для определения показаний к реваскуля- ризации, кроме стенозов >90% при наличии технических возможностей и специалистов
I B
УУР А УДД 1
Проведение КАГ с возможностью измерения фракционного резерва коронарного кровотока или iFR (instantaneous wave-free ratio) рекомендовано для стратификации риска ССО у пациентов с не- информативными или противоречивыми результатами неинвазивных исследований
IIa B
УУР В УДД 2
Проведение КАГ рекомендуется для переоценки выраженности стенозирования КА при выявленном тяжелом кальцинозе, по данным мультиспиральной компьютерной томографической ангиографии (МСКТА) КА — особенно у пациентов с высокой или промежуточной предтестовой вероятностью стабильной ИБС
IIa C
УУР В УДД 2

Обследование при наличии или отсутствии клиники стенокардии
Рекомендации:
ЕОК
МЗ РФ
При отсутствии клиники стенокардии и/или бессимптомном течении заболевания
При отсутствии возможности получения данных нагрузочного стресс-тестирования КАГ, дополненная измерением фракционного резерва коронарного кровотока (ФРК или iFR), рекомендуется для определения состояния коронарного русла у больных со слабовыраженными симптомами или с бессимптомным течением заболевания, на фоне медикаментозной терапии, у которых данные неинвазивных методов исследования указывают на высокий риск ССО, и обсуждается возможность реваскуляризации для улучшения прогноза при наличии технической возможности.
I A
УУР А УДД 2
Выполнение рентгенконтрастной вентрикулографии сердца в двух проекциях во время КАГ рекомендуется при неинформативности предшествующей трансторакальной ЭхоКГ для оценки общей и локальной сократимости ЛЖ, а также пациентам с постинфарктной аневризмой ЛЖ, которым планируется реконструктивная операция на левом желудочке сердца
IIa C
УУР С УДД 5
Проведение КАГ рекомендуется пациентам с длительным анамнезом ИБС с высоким риском ССО при появлении признаков ишемии по данным неинвазивного стресс-тестирования и/или выраженных симптомах ишемии (стенокардия напряжения III–IV ФК), а также при необъяснимом снижении локальной сократимости миокарда ЛЖ
I C
УУР А УДД 2

2.5 Иная диагностика
Конечной целью диагностических исследований у лиц с впервые установленным и ранее известным диагнозом ИБС
является стратификация риска ССО. Она необходима для выявления группы с высоким риском ССО, в которой можно добиться улучшения симптомов заболевания и/или прогноза при проведении реваскуляризации миокарда.
Рекомендации:
ЕОК
МЗ РФ
Всем пациентам с впервые установленным диагнозом ИБС, а также при ухудшении симптомов
ИБС рекомендуется стратификация риска ССО
I B
УУР С УДД 4
Проведение ЭхоКГ с определением глобальной систолической функции ЛЖ с определением ФВ
ЛЖ и диастолической функции ЛЖ рекомендуется для стратификации риска пациентам с впервые установленным диагнозом ИБС
I C
УУР С УДД 5
Рекомендуется рассмотреть возможность эхокардиографической оценки глобальной продольной деформации для определения прогноза дополнительно к измерению ФВ ЛЖ у пациентов с впервые установленным диагнозом ИБС и ФВ ЛЖ >35%
IIb B
УУР А УДД 1
Стратификация риска с использованием данных выбранного стресс-метода визуализации или
МСКТА КА или альтернативной ЭКГ с физической нагрузкой рекомендуется пациентам со стабильной ИБС с умеренными клиническими симптомами
I B
УУР А УДД 2

2.5 Иная диагностика
Рекомендации:
ЕОК
МЗ РФ
Рекомендуется рассмотреть возможность стратификации риска с использованием дополнительного неинвазивного нагрузочного стресс-метода визуализации (эхокардиография с физической нагрузкой, или эхокардиография с фармакологической нагрузкой, или сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами, или позитронно-эмиссионная томография миокарда, или однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда перфузионная, с функциональными пробами) у пациентов с нетяжелыми симптомами и стенозами
≥50%, по данным МСКТА КА, у которых недостаточно оснований для направления на КАГ
IIb B
УУР В УДД 3
КАГ не рекомендуется использовать в качестве единственного метода для стратификации риска ССО
III C
УУР А УДД 2
Стратификация риска с помощью КАГ, дополненной измерением фракционного резерва коронарного кровотока
(ФРК и/или МРК), рекомендуется симптомным пациентам с сомнительными или противоречивыми результатами неинвазивного тестирования
IIa B
УУР С УДД 4
Стратификация риска с помощью КАГ, дополненной измерением фракционного резерва коронарного кровотока
(ФРК и/или МРК), рекомендована симптомным пациентам, получающим оптимальную медикаментозную терапию, у которых неинвазивная стратификация риска показывает высокий риск ССО, и для улучшения прогноза решено проводить реваскуляризацию миокарда
I A
УУР А УДД 1
Cтратификация риска с помощью КАГ, дополненной измерением фракционного резерва коронарного кровотока
(ФРК и/или МРК), рекомендована пациентам с клиническим профилем высокого риска, особенно если симптомы плохо поддаются медикаментозной коррекции и решено проводить реваскуляризацию миокарда
I A
УУР А УДД 1

Критерии риска ССО по данным диагностических тестов
Метод
диагностики
Риск
Критерий соответствия
Клиническая и первичная инструментальная оценка
Симптомы низкий риск умеренный риск высокий риск
ПТВ ИБС <5% и ПТВ ИБС 5–15%
ПТВ ИБС >15%
ПТВ ИБС >15% + факторы, повышающие ПТВ
Симптомы + ФВ ЛЖ
высокий риск
Симптомы + ФВ ЛЖ<35%
Стресс-ЭКГ
низкий риск*
умеренный риск высокий риск
Сердечно-сосудистая смертность <1% в год
Сердечно-сосудистая смертность 1–3% в год
Сердечно-сосудистая смертность >3% в год
Неинвазивные специфические диагностические тесты
Стресс-ЭхоКГ
низкий риск умеренный риск высокий риск

НЛС нет или <2 сегментов, коронарный резерв в ПНА ≥2,0 [68]

2 и более сегмента ЛЖ с новыми НЛС

3 и более сегмента ЛЖ с новыми НЛС (акинезией или гипокинезией); коронарный резерв в передней нисходящей артерии <2,0;

Критерии риска ССО по данным диагностических тестов
Метод диагностики
Риск
Критерий соответствия
Стресс-ОФЭКТ / стресс-ПЭТ
низкий риск умеренный риск высокий риск

площадь ишемии <1% миокарда ЛЖ

площадь ишемии 1–10% миокарда ЛЖ

площадь ишемии >10% миокарда ЛЖ
Стресс-МРТ
низкий риск умеренный риск высокий риск

нет ишемии, нет дисфункции

какая-либо ишемия и/или дисфункция

≥2 из 16 сегментов ЛЖ с дефектами перфузии на пике стресс-теста или ≥3 из 16 сегментов ЛЖ с индуцируемой добутамином дисфункцией
МСКТ — ангиография
КА
низкий риск умеренный риск высокий риск

стенозы ≤50%

стеноз >50% (кроме ствола ЛКА, проксимальной трети ПНА, трехсосудистого поражения с проксимальными стенозами)

стеноз ствола ЛКА>50%; стеноз проксимальной трети ПНА>50%%; трехсосудистое поражение с проксимальными стенозами >50%

Критерии риска ССО по данным диагностических тестов
Метод диагностики
Риск
Критерий соответствия
Инвазивные специфические тесты
КАГ
низкий риск умеренный риск высокий риск

стенозы ≤50%

стенозы 50–90%

стенозы >90%
ФРК/МРК
высокий риск стеноз 50–90% и ФРК/МРК ≤0,80/≤0,89
Примечание: * — согласно риску, рассчитанному по шкале Дьюка, исходя из глубины депрессии сегмента ST, METs и возникновению приступа стенокардии (http://www.cardiology.org/tools/medcalc/duke/results.asp), ФВ ЛЖ —
фракция выброса левого желудочка, НЛС — нарушения локальной сократимости, ПНА — передняя нисходящая коронарная артерия, ПТВ — предтестовая вероятность ИБС.

3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
Основой консервативного лечения стабильной ИБС являются устранение модифицируемых факторов риска (избыточная масса тела, курение, АГ, СД, дислипопротеидемия) и комплексная медикаментозная терапия. Как правило, их проводят неопределенно долго. В ходе сбора анамнеза и обследования особое внимание обращают на выявление сопутствующих
АГ, СД, дислипопротеидемии. Крайне важным представляется информирование пациентов о наличии у них ИБС, характере её течения, факторах риска и стратегии лечения
Рекомендации:
ЕОК
МЗ РФ
При выявлении избыточной массы тела рекомендуется ее снижение с помощью дозированных физических нагрузок и низкокалорийной диеты. При необходимости рекомендуется направить пациента к врачу-диетологу для коррекции диеты и/или подбора медикаментозного лечения ожирения
I C
УУР С УДД 5
Всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется соблюдение специальной диеты и регулярный контроль массы тела
I C
УУР С УДД 5

3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
Рекомендации:
ЕОК
МЗ РФ
Курящим пациентам настоятельно рекомендуется отказ от курения при помощи не только изменения поведенческой стратегии, но также использования фармакологической поддержки; избегать пассивного курения
I C
УУР С УДД 5
Рекомендована ежегодная вакцинация против гриппа пациентов с ИБС, особенно у пожилых пациентов для снижения риска ССО и улучшения качества жизни
I B
УУР С УДД 5
При сопутствующей АГ рекомендуется включать в состав медикаментозной терапии антигипертензивные средства для достижения целевого уровня АД < 140/90 мм рт. ст.
(первичная цель), при условии хорошей переносимости и в возрасте до 65 — < 130/80 мм рт. ст. (вторичная цель), но не менее 120 и 70 мм рт. ст.
I B
УУР В УДД 1
При сопутствующем СД рекомендуется достижение целевых уровней гликемии
(гликированного гемоглобина) с помощью диеты и гипогликемических синтетических и других средств. Важно при этом избегать эпизодов гипогликемии, которые ухудшают прогноз у пациентов с ИБС. При необходимости рекомендуется направлять пациента к врачу- эндокринологу для коррекции диеты и/или медикаментозного лечения
I C
УУР С УДД 5

Лечение, направленное на устранение симптомов ИБС
Рекомендации:
ЕОК
МЗ РФ
Пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить как минимум один препарат для устранения стенокардии/ишемии миокарда и улучшения качества жизни
I С
УУР С УДД 5
Для устранения непосредственно приступа стабильной стенокардии (обезболивания) рекомендуется назначить органические нитраты короткого действия (нитроглицерин)
I B
УУР С УДД 5
При стабильной стенокардии I–II ФК и ЧСС>60 уд/мин рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии бета-адреноблокатор (БАБ) или недигидропиридиновые блокаторы
«медленных» кальциевых каналов (верапамил или дилтиазем) для снижения ЧСС до значений
55–60 уд/мин
I A
УУР С УДД 5
При стабильной стенокардии III—IV ФК рекомендуется сразу назначить комбинацию БАБ с ди- гидропиридиновыми блокаторами «медленных» кальциевых каналов для достижения ФК I
I C
УУР С УДД 5
При недостаточной эффективности препаратов 1-й линии у пациентов со стабильной стенокардией рекомендуется добавить к лечению один из препаратов 2-й линии
(органические нитраты или ивабрадин, или триметазидин, ранолазин, или никорандил) —
в зависимости от АД, ЧСС и переносимости профилактики приступов стенокардии и достижения ФК I
IIa B
УУР С УДД 5

Лечение, направленное на устранение симптомов ИБС
Рекомендации:
ЕОК
МЗ РФ
Рекомендуется назначение ивабрадина у пациентов с синусовым ритмом, ФВ <35% и ЧСС покоя >70 уд/мин при сохранении стенокардии, несмотря на прием БАБ, иАПФ и антагонистов минералокортикоидных рецепторов для снижения риска смертности
IIa B
УУР С УДД 5
При наличии противопоказаний к назначению БАБ или не-ДГП-БКК (верапамил, дилтиазем) пациентам со стабильной стенокардией рекомендуется назначить ивабрадин при ЧСС > 80 и синусовом ритме
IIa C
УУР С УДД 5
Не рекомендуется комбинированное назначение БАБ с не-ДГП-БКК (верапамилом, дилтиаземом) у всех пациентов со стабильной ИБС из-за риска суммирования побочных эффектов
III C
УУР С УДД 5
Не рекомендуется одновременное назначение дигидропиридиновых блокаторов
«медленных» кальциевых каналов с не-ДГП-БКК (верапамилом, дилтиаземом) у всех пациентов со стабильной ИБС из-за риска суммирования побочных эффектов
III C
УУР С УДД 5
Не рекомендуется одновременное назначение не-ДГП-БКК (верапамил, дилтиазем) с ивабрадином у пациентов со стабильной ИБС, за исключением случаев, когда, несмотря на комбинированную терапию в максимально переносимых дозах, сохраняется ЧСС > 80 уд/мин
III C
УУР С УДД 5

Терапия ИБС в зависимости от клинической ситуации
Примечание: БАБ — бета-адреноблокаторы; ДГП-БКК — дигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов; не-ДГП-БКК — недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов; НДД — органические нитраты длительного действия.

Лечение, направленное на профилактику
сердечно-сосудистых осложнений ИБС
Антиагрегантная терапия
Рекомендации:
ЕОК
МЗ РФ
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 75–100 мг в сутки
I A
УУР А
УДД 1
При непереносимости АСК для профилактики ССО в качестве альтернативного ингибитора агрегации тромбоцитов пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить клопидогрел в дозе 75 мг в сутки
I B
УУР А
УДД 2
У пациентов со стабильной ИБС, имеющих высокий риск ишемических событий и не имеющих высокого риска кровотечения, рекомендуется рассмотреть возможность присоединения к АСК второго ингибитора агрегации тромбоцитов. При этом соотношение пользы и риска продления такой терапии должно регулярно пересматриваться
IIA A
УУР А
УДД 2
У пациентов со стабильной ИБС, имеющих средний риск ишемических событий и не имеющих высокого риска кровотечений рекомендуется рассмотреть возможность присоединения к АСК второго ингибитора агрегации тромбоцитов. При этом соотношение пользы и риска продления такой терапии должно регулярно пересматриваться
IIB А
УУР В
УДД 2