ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.12.2023
Просмотров: 116
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Лечение, направленное на профилактику
сердечно-сосудистых осложнений ИБС
Антиагрегантная терапия
2>
1 2 3 4 5
Рекомендации:
ЕОК
МЗ РФ
У пациентов, перенесших ИМ и не имевших кровотечений в первый год двойной терапии ингибиторами агрегации тромбоцитов, рекомендуется рассмотреть возможность ее продления в виде сочетания АСК с уменьшенной дозой тикагрелора (60 мг 2 раза в сутки) вплоть до 36 месяцев для профилактики развития атеротромботических сердечно-сосудистых событий
IIA B
УУР В
УДД 2
У пациентов со стабильной ИБС, высоким риском тромботических осложнений и невысоким риском кровотечений рекомендуется рассмотреть возможность длительного использования АСК в дозе 75–100 мг в сочетании с ривароксабаном в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки для профилактики развития атеротромботических сердечно-сосудистых событий
IIA B
УУР А
УДД 2
Рекомендуется рассмотреть возможность продления двойной терапии ингибиторами агрегации тромбоцитов (АСК 75–100 мг и клопидогрел 75 мг) на более длительный срок у пациентов со стабильной
ИБС, перенесших ИМ и не имевших кровотечений в течение первого года для профилактики ССО
IIA B
УУР В
УДД 2
Рекомендуется рассмотреть возможность продления терапии АСК (75–100 мг в день) с прасугрелом в дозе 10 мг в день (5 мг при массе тела менее 60 кг или возрасте старше 75 лет) более 1 года у пациентов стабильной ИБС, перенесших ИМ и подвергнутых ЧКВ для профилактики ССО
IIA B
УУР В
УДД 2
Терапия ингибиторами агрегации тромбоцитов после планового ЧКВ
у пациентов со стабильной стенокардией и синусовым ритмом
Рекомендации:
ЕОК
МЗ РФ
Пациентам со стабильной стенокардией после планового ЧКВ рекомендуется продолжить прием АСК в дозе 75–100 мг в сутки для профилактики ССО
I A
УУР А УДД 2
Пациентам со стабильной стенокардией после планового ЧКВ к АСК рекомендуется добавить клопидогрел в поддерживающей дозе 75 мг в сутки (в случае приема поддерживающей дозы менее 5 дней рекомендуется добавление нагрузочной дозы клопидогрела 600 мг) на 6 месяцев после стентирования вне зависимости от типа установленного стента для коронарных артерий. В случае возникновения жизнеугрожающего кровотечения или его высокого риска продолжительность приема клопидогрела может быть уменьшена до 3 месяцев, а в случае очень высокого риска кровотечения — до 1-го месяца
I A
УУР А УДД 5
В особых случаях при плановом стентировании, сопровождающемся высоким риском осложнений (неоптимальное позиционирование стента для коронарных артерий, другие осложнения ЧКВ, повышающие риск тромбоза стента для коронарных артерий, ЧКВ на стволе ЛКА или множественное стентирование коронарных артерий, а также при непереносимости АСК) в качестве антиагрегантов рекомендуется рассмотреть возможность использования других ингибиторов агрегации тромбоцитов: прасугрела или тикагрелора, по крайней мере, в период начальной терапии для профилактики ССО.
Терапия ингибиторами агрегации тромбоцитов у пациентов
со стабильной ИБС и фибрилляцией предсердий
Всем пациентам с фибрилляцией предсердий, не связанной с поражением клапанов сердца, рекомендовано использовать инструменты для оценки риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО): ишемического инсульта и системных тромбоэмболий, а также кровотоечений.
Рекомендации:
ЕОК
МЗ РФ
В случае начала терапии антитромботическими средствами и при отсутствии противопоказаний назначение ПОАК [прямых ингибиторов тромбина (дабигатрана этексилат) или прямых ингибиторов фактора Xa (апиксабан, ривароксабан)] предпочтительнее, чем назначение АВК
I A
УУР А
УДД 2
Пациентам со стабильной ИБС и ФП (мужчинам с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 2; женщинам с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 3) рекомендуется длительная терапия антитромботическими средствами [преимущественно ПОАК (прямые ингибиторы тромбина или прямые ингибиторы фактора Xa) или АВК при условии возможности поддержания МНО в пределах
ТТR (target therapeutic range) > 70%] для профилактики ТЭО
I A
УУР С
УДД 5
Рекомендации:
ЕОК
МЗ РФ
Пациентам со стабильной ИБС и ФП (мужчинам с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 1; женщинам с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 2) рекомендуется рассмотреть необходимость длительной терапии антитромботическими средствами [преимущественно ПОАК (прямые ингибиторы тромбина или прямые ингибиторы фактора Xa) или АВК при условии возможности поддержания МНО в пределах ТТR (target therapeutic range) > 70%] для профилактики ТЭО
IIA B
УУР С
УДД 5
У пациентов со стабильной ИБС и ФП и с ИМ в анамнезе и высоким риском повторных ишемических событий, не имеющих повышенного риска жизнеугрожающих кровотечений, рекомендуется рассмотреть возможность присоединения к антитромботическому средству для перорального приема АСК в суточной дозе 75–100 мг или клопидогрела в суточной дозе 75 мг с целью профилактики ССО
IIb B
УУР А
УДД 2
Терапия ингибиторами агрегации тромбоцитов у пациентов
со стабильной ИБС и фибрилляцией предсердий
Факторы риска
Баллы
«С» Хроническая сердечная недостаточность/дисфункция левого желудочка
1
«H» Артериальная гипертония
1
«А» Возраст ≥75 лет
2
«D» Диабет
1
«S» Ишемический инсульт/транзиторная ишемическая атака/системные эмболии в анамнезе
2
«VASc» Сосудистое заболевание (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий нижних конечностей, атеросклеротическая бляшка в аорте)
1
Возраст 65–74 года
1
Женский пол
1
Факторы риска инсульта и системных эмболий у больных ФП и их значимость в баллах (шкала CHA2DS2-VASc)
Терапия ингибиторами агрегации тромбоцитов у пациентов
со стабильной ИБС и фибрилляцией предсердий
Шкала оценки риска кровотечений HAS-BLEED
Буква*
Клиническая характеристика
Число баллов
H
Гипертония
1
A
Нарушение функции печени или почек (по 1 баллу)
1 или 2
S
Инсульт
1
B
Кровотечение
1
L
Лабильное МНО
1
E
Возраст >65 лет
1
D
Лекарства или алкоголь (по 1 баллу)
1 или 2
* Первые буквы английских названий: «Н» — систолическое АД >160 мм рт. ст.; «А» — нарушение функции почек или печени: диализ,
трансплантация почки или сывороточный креатинин ≥200 ммоль/л; хроническое заболевание печени (например, цирроз) или биохимические признаки серьезного поражения печени (например, уровень билирубина по крайней мере в 2 раза выше верхней границы нормы в сочетании с повышением активности АСТ/АЛТ/щелочной фосфатазы более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы и т.д.); «S» — инсульт в анамнезе; «В» — кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечению, например,
геморрагический диатез, анемия и т.д.; «L» — нестабильное/высокое МНО или <60% измерений МНО в пределах целевого диапазона, «Е»
— возраст старше 65 лет; «D» — лекарства (антитромбоцитарные, нестероидные противовоспалительные средства) /алкоголь.
В первую очередь необходимо провести обследование больного, направленное на выявление потенциальных источников кровотечений, и скорректировать модифицируемые факторы риска, а при наличии немодифицируемых факторов выбрать наиболее безопасный антикоагулянт
Факторы риска кровотечений у больных фибрилляцией
предсердий, получающих антикоагулянты
В первую очередь необходимо провести обследование больного, направленное на выявление потенциальных источников кровотечений, и скорректировать модифицируемые факторы риска, а при наличии немодифицируемых факторов выбрать наиболее безопасный антикоагулянт
Модифицируемые факторы риска
Артериальная гипертония (особенно, если САД >160 мм рт. ст.)
Лабильное МНО или время пребывания МНО в целевом диапазоне менее 60% (для принимающих антагонисты витамина К (АВК))
Сопутствующий прием препаратов, повышающих риск кровотечения (антитромбоцитарные или НПВС)
Злоупотребление алкоголем (≥ 8 порций в неделю) (количество порций = произведение объема напитка в литрах, его крепости и удельного веса, равного 0,789)
Частично модифицируемые факторы риска
Анемия
Нарушенная функция почек
Нарушенная функция печени
Снижение числа тромбоцитов или нарушение их функции
Модифицируемые факторы риска
Немодифицируемые факторы риска
Возраст (> 65 лет), (≥ 75 лет)*
Большое кровотечение в анамнезе
Инсульт в анамнезе
Почечная патология, требующая диализа, либо трансплантация почки
Цирроз печени
Злокачественное новообразование
Генетические факторы
Биомаркеры — факторы риска кровотечений
Высокочувствительный тропонин
Фактор роста и дифференцировки 15
Уровень креатинина сыворотки/расчетное значение клиренса креатинина
Факторы риска кровотечений у больных фибрилляцией
предсердий, получающих антикоагулянты
Рекомендации:
ЕОК
МЗ РФ
АСК и клопидогрел рекомендовано назначать всем пациентам во время ЧКВ (или после проведения
КАГ, когда возможность проведения ЧКВ очевидна) для профилактики раннего тромбоза стентов для коронарных артерий
I C
УУР А
УДД 2
Всем пациентам с ФП при отсутствии противопоказаний рекомендуется назначать не АВК, а ПОАК
(прямые ингибиторы фактора Xa – апиксабан в дозе 5 мг х 2 раза в сутки, ривароксабан в дозе 20 мг
1 раз в сутки или прямые ингибиторы тромбина - дабигатрана этаксилат в дозе 150 мг х 2 раза в сутки) для длительной профилактики тромбэмболических осложнений, включая инсульт
I A
УУР А
УДД 2
В случае если у больного имеется высокий риск кровотечения, преобладающий над риском тромбоза стента для коронарных артерий и риском инсульта, рекомендуется предпочесть возможность использования ривароксабана в дозе 15 мг в день или дабигатрана этаксилата в дозе
110 мг х 2 раза в день другим антикоагулянтам.
IIa B
УУР В
УДД 2
В случае неосложнённого ЧКВ (вне зависимости от типа установленного стента для коронарных артерий) при условии низкого риска тромбоза стента или при риске кровотечения, превышающем риск тромбоза стента для коронарных артерий, рекомендуется рассмотреть возможность ограничения длительности терапии АСК в составе тройной антитромботической терапии (АСК + клопидогрел + антагонист витамина К) одной неделей
IIa B
УУР В
УДД 2
Антитромботическая терапия после планового ЧКВ у пациентов со стабильной ИБС и фибрил-
ляцией предсердий или иными показаниями для приёма антитромботических средств
Рекомендации:
ЕОК
МЗ РФ
В случае преобладания риска тромбоза стента для коронарных артерий над риском кровотечения рекомендуется рассмотреть возможность продления тройной антитромботической терапии (АСК + клопидогрел + антагонист витамина К) до 1-6 месяцев
IIa C
УУР В
УДД 2
У пациентов с показаниями к назначению АВК в комбинации с АСК и/или клопидогрелом рекомендуется поддерживать целевое МНО в диапазоне от 2,0 до 2,5, а показатель TTR более 70%
IIa B
УУР В
УДД 2
У пациентов с умеренным или высоким риском тромбоза стента для коронарных артерий
(независимо от типа установленного стента для коронарных артерий) в качестве альтернативы тройной антитромботической терапии АСК, клопидогрелом и антагонистом витамина К для перорального приема рекомендуется иметь в виду возможность двойной терапии антитромботическим средством и тикагрелором/ прасугрелом
IIb C
УУР В
УДД 2
У пациентов со стабильной ИБС с высоким риском кровотечений из ЖКТ или при наличии кровотечения ЖКТ в анамнезе, получающих АСК или комбинацию нескольких антитромботических средств, для защиты слизистой желудка и профилактики желудочно-кишечных кровотечений рекомендуется использовать ингибиторы протоновой помпы (по показанию - профилактика эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, связанных с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов)
I А
УУР А
УДД 2
Антитромботическая терапия после планового ЧКВ у пациентов со стабильной ИБС и фибрил-
ляцией предсердий или иными показаниями для приёма антитромботических средств