Файл: Клинические рекомендации стабильная ишемическая.pdf

Алгоритм выбора режима антитромботической терапии у больных ФП
после планового чрескожного коронарного вмешательства
Необходимая длительность многокомпонентной антитромботической терапии должна быть чётко обозначена в выписном эпикризе пациента.
Сокращения: ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, ОАК — оральные антикоагулянты, АСК— ацетилсалициловая кислота.

Гиполипидемическая терапия
При всех формах ИБС терапию ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы нужно начинать сразу после установления диагноза, независимо от уровней общего холестерина (ОХС) и ХсЛНП (в отсутствие прямых противопоказаний). Эффективность терапии оценивается по уровню
ХсЛНП: оптимальный уровень этого показателя должен быть <1,4 ммоль/л и снижен на 50 % от исходного уровня. Липидснижающая терапия при хронической ИБС проводится, при отсутствии побочных эффектов, неопределенно долго.
Рекомендации:
ЕОК
МЗ РФ
Все пациенты с хронической ИБС относятся к категории лиц очень высокого риска, поэтому для профилактики ССО им всем рекомендуется коррекция дислипидемии с использованием мероприятий по здоровому образу жизни и оптимальной медикаментозной терапии для профилактики ССО.
I A
УУР С УДД 5
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы
(статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня
I A
УУР С УДД 5
Для пациентов с ИБС, перенесших в течение 2 лет на фоне липидснижающей терапии повторное сердечно-сосудистое событие рекомендуется рассмотреть возможность комбинированной липидснижающей терапии для достижения целевого уровня ХсЛНП <1,0 ммоль/л
IIb B
УУР С УДД 5
При невозможности достижения у пациентов со стабильной ИБС целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня на фоне максимальных переносимых доз ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, или у пациентов с непереносимостью ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, рекомендуется к лечению добавить эзетимиб для профилактики ССО
I B
УУР С УДД 5
У пациентов со стабильной ИБС при невозможности достижения целевого уровня ХсЛНП, несмотря на применение максимальной переносимой дозы ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы в комбинации с эзетимибом, или у пациентов с непереносимостью ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, рекомендуется назначить один из ингибиторов пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового 9-го типа (PCSK9) (в соответствии с АТХ-классификацией другие гиполипидемические средства, C10AX) (алирокумаб** или эволокумаб**) для профилактики ССО
IIa A
УУР А УДД 2

Блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
Рекомендации:
ЕОК
МЗ РФ
У пациентов со стабильной ИБС при сопутствующих заболеваниях, имеющих существенное значение для прогноза (постинфарктный кардиосклероз, АГ, СД,
СН), для профилактики ССО рекомендуется назначать иАПФ или АРА
I A
УУР С УДД 5
Рекомендуется рассмотреть возможность назначения спиронолактона** (25 мг/сут) или эплеренона у пациентов, перенесших ИМ, которые уже получают терапевтические дозы ингибитора АПФ и бета-адреноблокатора, имеют ФВ ЛЖ
≤35%, а также СД или СН для профилактики сердечно-сосудистой смерти.
Следует соблюдать осторожность при применении альдостерона антагонистов у пациентов с нарушением функции почек [расчетная СКФ <45 мл/мин/1,73 м
2
] и у пациентов с уровнем калия в сыворотке крови >5,0 ммоль/л
IIb B
УУР В УДД 2

Микрососудистая стенокардия
Рекомендации:
ЕОК
МЗ РФ
Пациентам с аномальным резервом коронарного кровотока (РКК)<2,0 или индексом микроциркуляторной резистивности ≥25 ед с негативным ацетилхолин-провокационным тестом рекомендуется назначение БАБ, органических нитратов, БКК, иАПФ, изменение образа жизни, коррекция веса
I A
УУР А УДД 2
Пациентам с возникшими ЭКГ-изменениями в ответ на введение ацетилхолина хлорида
(S01EB09), но без выраженной вазоконстрикции эпикардиальных КА (что подтверждает спазм микрососудов), может быть рекомендовано проведение медикаментозного лечения, как у больных с вазоспастической стенокардией для профилактики приступов стенокардии
IIb C
УУР В УДД 2

Вазоспастическая стенокардия
Рекомендации:
ЕОК
МЗ РФ
Постановка диагноза вазоспастической стенокардии (ВСС) рекомендуется на основании выявления транзиторных ишемических изменений сегмента ST во время приступа стенокардии (регистрация электрокардиограммы в покое, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных). Для пациентов со стенокардией Принцметалла характерны подъемы сегмента ST во время приступа
I A
УУР С УДД 5
В диагностике ВСС рекомендуется опираться на регистрацию спонтанных ишемических изменений
(как правило, подъема сегмента ST) по данным ЭКГ в 12 отведениях во время приступа, или холтеровского мониторирования сердечного ритма в 12 отведениях с пролонгацией до 1 недели, или имплантированного петлевого регистратора для долговременной регистрации электрической активности проводящей системы сердца. Рекомендуется проводить холтеровское мониторирование сердечного ритма всем пациентам с ВСС с целью оценки эффективности медикаментозной терапии
I A
УУР С УДД 5
Пациентам с вероятной ВСС рекомендуется проведение КАГ с целью исключения возможных стенозов КА. Ангиографическое подтверждение вазоспазма может потребовать проведения фармакологического тестирования в катетеризационной лаборатории
I A
УУР С УДД 4
Для пациентов с вазомоторными нарушениями эпикардиальных или микрососудов коронарного русла БКК или пролонгированные органические нитраты рекомендуются как препараты выбора для профилактики приступов стенокардии в дополнение к модификации факторов риска атеросклероза и образа жизни
I A
УУР С УДД 5

3.2 Хирургическое лечение
Для плановой реваскуляризации миокарда при стабильной ИБС проводят ЧКВ со стентированием КА
(транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий, или стентирование коронарной артерии) либо операцию КШ (коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения или коронарное шунтирование на работающем сердце без использования искусственного кровообращения).
45>

Рекомендации:
ЕОК
МЗ РФ
Реваскуляризация у пациентов со стабильной стенокардией и безболевой ишемией миокарда
Для улучшения прогноза рекомендуется проводить реваскуляризацию при:
— поражении ствола ЛКА >50%,
— проксимальном стенозе ПНА >50%,
— двух и трехсосудистом поражении со стенозами >50% и сниженной фракцией выброса
ЛЖ (ФВ ЛЖ ≤ 35%),
— большой площади преходящей ишемии миокарда при нагрузочном стресс- тестировании (>10% площади ЛЖ) или значимом ФРК, либо при стенозе > 50% в единственной сохранной коронарной артерии (при наличии задокументированной ишемии миокарда; или ФРК < 0,80, МРК<0,89; или стенозе > 90%)
I В
УУР В УДД 1

3.2 Хирургическое лечение
Рекомендации:
ЕОК
МЗ РФ
Для уменьшения выраженности симптомов ишемии рекомендуется проводить реваскуляризацию при гемодинамически значимом стенозировании КА (по данным нагрузочных стресс-тестов и/или измерения фракционного резерва коронарного кровотока) при наличии ограничивающей физическую активность стенокардии или ее эквивалентах, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию
I В
УУР В УДД1
ЧКВ стенозов (более 70%) проксимальных сегментов коронарных артерий должно быть рассмотрено у пациентов, которым планируется транскатетерная имплантация аортального клапана
IIa С
УУР С УДД4
Реваскуляризация миокарда у больных с вазоспастической стенокардией
При вазоспастической стенокардии реваскуляризация миокарда не рекомендуется
(ЧКВ или КШ)
III С
УУР В УДД3

Чрескожное коронарное вмешательство
ЧКВ

Коронарное шунтирование
АКШ

Рекомендации:
ЕОК
МЗ РФ
Выбор метода реваскуляризации миокарда
Для выбора наиболее эффективного метода реваскуляризации миокарда с целью минимизации рисков неблагоприятных сердечно-сосудистых событий рекомендуется учитывать: анатомические особенности поражения коронарных артерий; сопутствующую патологию и вероятные риски вмешательства; согласие пациента на конкретный способ оперативного вмешательства
I А
УУР А УДД 1
Выбор типа стента при ЧКВ
Всем пациентам со стабильной ИБС при реваскуляризации миокарда методом ЧКВ рекомендуется применение стентов для коронарных артерий, выделяющих лекарственное средство, вне зависимости от клинической картины заболевания, типа атеросклеротической бляшки, ожидаемой плановой операции, продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии и сопутствующей антикоагулянтной терапии
I А
УУР А УДД 1
Рекомендации по реваскуляризации (КШ или ЧКВ)
у пациентов со стабильной ИБС

Рекомендации по реваскуляризации (КШ или ЧКВ)
у пациентов со стабильной ИБС
Рекомендации:
ЕОК
МЗ РФ
Выбор сосудистого доступа
Использование радиального доступа рекомендуется для ЧКВ у всех пациентов с ИБС, кроме случаев, когда вмешательство требует другого доступа (малый диаметр лучевых артерий, окклюзии и извитость артерий верхних конечностей, использование инструментов больших диаметров (более 7 Френч), при высокой вероятности КШ (например, известное поражение КА, неподходящее для ЧКВ)
I А
УУР А УДД 1
Тактика операций коронарного шунтирования
В качестве шунтов у всех пациентов рекомендуется использование левой внутренней грудной артерии для увеличения времени «выживаемости» шунта. При отсутствии высокого риска стернальных осложнений (ожирения, декомпенсированного сахарного диабета) рекомендуется использование правой внутренней грудной артерии. В дополнение к внутренним грудным артериям при стенозах коронарных сосудов более 80% и/или их окклюзиях рекомендовано применение лучевой артерии в качестве аортокоронарных шунтов, реваскуляризация остальных ветвей проводится аутовенозными трансплантатами
I В
УУР В УДД 2

Рекомендации по типу реваскуляризации (КШ или ЧКВ) у пациентов
со стабильной ИБС с коронарной анатомией, подходящей обоим
методам, и низкой прогнозируемой хирургической смертностью
Локализация и тяжесть поражения коронарного русла
КШ
ЧКВ
ЕОК
МЗ РФ
ЕОК
МЗ РФ
Одно- или двухсосудистое поражение в отсутствие проксимального стеноза ПНА
IIb С
УУР С УДД 3
I С
УУР С УДД 1
Однососудистое поражение с проксимальным стенозом ПНА
I А
УУР А УДД 1
I А
УУР А УДД 1
Двухсосудистое поражение с проксимальным стенозом ПНА
I В
УУР В УДД 2
I С
УУР С УДД 2
Поражение ствола ЛКА с низким баллом по шкале SYNTAX (0-22)
I А
УУР А УДД 1
I А
УУР А УДД 1
Поражение ствола ЛКА со средним баллом по шкале SYNTAX (23–32)
I А
УУР А УДД 1
Iia А УУР А УДД 2
Поражение ствола ЛКА с высоким баллом по шкале SYNTAX (≥ 33)
I А
УУР А УДД 1
III В
УУР А УДД 4
Трехсосудистое поражение с низким баллом по шкале SYNTAX (≤ 22)
I А
УУР А УДД 2
I А
УУР А УДД 2
Трехсосудистое поражение со средним и высоким баллом по шкале SYNTAX (23)
I А
УУР А УДД 2
III А
УУР А УДД 4
Трехсосудистое поражение при сахарном диабете c низким баллом по шкале SYNTAX (≤ 22)
I А
УУР А УДД 1
IIb А
УДД 3
Трехсосудистое поражение при сахарном диабете со средним и высоким баллом по шкале SYNTAX (≥23)
I А
УУР А УДД 1
III А
УУР А УДД 5