Файл: История болезни Диагноз Основное заболевание S01. 2 Открытая рана носа Укушенная рана носа Сопутствующие заболевания Хронический поверхностный гастрит.rtf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.12.2023
Просмотров: 314
Скачиваний: 6
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
16.03.21
Т – 36,0 0С
Ps – 107 в мин.
ЧДД – 25 в мин
АД – 105/65 мм рт. ст.
Жалобы на боли в области операционной раны. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Лимфоузлы не пальпируются. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены. Status localis: Послеоперационная рана в живота чистая без признаков воспаления. Швы состоятельны.
17.03.21-29.03.21
Т – 36,5 0С
Ps – 75 в мин.
ЧДД – 17 в мин
АД – 120/80 мм рт. ст.
Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Лимфоузлы не пальпируются. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены. Status localis: Послеоперационная рана чистая, швы состоятельные.
30.03.21
Т – 36,0 0С
Ps – 107 в мин.
ЧДД – 25 в мин
АД – 105/65 мм рт. ст.
Жалобы на боли в области операционной раны. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Лимфоузлы не пальпируются. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены. Status localis: Послеоперационная рана в живота чистая без признаков воспаления. Швы состоятельны.
31.03.21-06.04.21
Т – 36,5 0С
Ps – 75 в мин.
ЧДД – 17 в мин
АД – 120/80 мм рт. ст.
Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Лимфоузлы не пальпируются. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены. Status localis: Послеоперационная рана чистая, швы состоятельные.
07.04.21
Т – 36,5 0С
Ps – 75 в мин.
ЧДД – 17 в мин
АД – 120/80 мм рт. ст.
Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Лимфоузлы не пальпируются. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены. Status localis: Операционная рана зажила первичным натяжением. Швы сняты.
XIII. Выписной эпикриз
Больная, Борисова Алиса Николаевна 12 лет находилась на стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии с 29.01.2021 по 07.04.2021 с диагнозом:
Основное заболевание: S01.2 Открытая рана носа.
Укушенная рана носа
Сопутствующие заболевания: K29.3 — Хронический поверхностный гастрит
Госпитализирована для оперативного лечения.
Жалобы при поступлении: Наличие раны носа, возникшей в результате укуса собаки.
Анамнез заболевания
Патология приобретённая, была получена в результате укуса собаки.
Пациентка обратилась впервые в БСМП, где была направлена в отделение челюстно-лицевой хирургии с целью проведения ПХО. В день поступления под общим наркозом произведено операция: Хирургическая обработка раны, дренирование. Рана промыта 3% раствором перекиси водорода, раствором повидон-йода. Асептическая повязка на рану. Введена антирабическая вакцина. Объем кровопотери: 3.0 мл. Было назначено плановое устранение частичного дефекта носа с помощью острого филатовского стебля.
Данные объективного исследования: При внешнем осмотре в области носа визуализируется рана с ровными краями, асимметрии лица не наблюдается. Кожа над раной гиперемирована. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
Проведены исследования:
1. ОАК от 05.04.2021: RBC-3.93х10*9\л; MCV-89,0 Фл; ESR-3,0 мм\час; RDW-11,9%; HGB-137 г\л; MCH-30,7 Пг; MCHC-34%; HCT-39,7%; PLT-231х10*9\л; MPV-10,3 Фл; RET-1,0%; WBC-3,93х10*9\л; Нейтрофилы-2,0 10*9\л; Процент нейтрофилов – 50% Палочкоядерные нейтрофилы-0,04х10*9\л; Сегментоядерные нейтрофилы-2х10*9\л; Базофилы-0,02х10*9\л; Процент базофилов – 0,05%; Эозинофилы-0,04х10*9\л; Процент эозинофилов -1,00%; Лимфоциты-2,20х10*9\л ; Процент лимфоцитов-41,0%;Моноциты-0,36х10*9\л ;Процент моноцитов-9,2%.
2. ОАМ от 05.04.2021: Цвет- Соломенно-желтый; Прозрачность -Прозрачная; Глюкоза- отр; Кислотность-5,5; Белок-0,0 г/л; Удельный вес-1,019; Лейкоциты-0,00 Лей/мкл; Эритроциты-0,00 Эр/мкл; Нитриты-0,00 мг/дл; Кетоны-0,00 мг/дл; Уробилиноген-0,00 мг/дл; Билирубин-0,0 мг/дл.
3. Биохимия от 05.04.2021: Общий белок-66,9 г/л; Билирубин общий-14,1 мкмоль/л; Билирубин прямой-2,2 мкмоль/л; АЛТ-12,0 Ед/л; АСТ-20,0 Ед/л; Фосфатаза щелочная-60,0 Ед/л; Амилаза крови-37,8 Ед/л; Мочевина-2,8 ммоль/л; Креатинин-82,0 мкмоль/л; Мочевая кислота-220,9 мкмоль/л; Холестерин общий-4,10 ммоль/л; Глюкоза-4,80 ммоль/л.
4. Коагулограмма от 05.04.2021: АЧТВ-31,2 Сек; ТВ-20,7 Сек; ПТИ-88,0%; ПТВ – 12,5 сек; МНО – 1,06; фибриноген-2,2 г/л
5. Кровь на RW от 05.04.2021: отрицательно
6. Кровь на ВИЧ от 05.04.2021: отрицательно
7. Кровь на гепатит В от 05.04.2021: отрицательно
8. Кровь на гепатит С от 05.04.2021: отрицательно
9. ЭКГ от 05.04.2021: Ритм синусовый с частотой 98 в мин. Нормальное положение ЭОС.
10. Кал на ЯГ от 05.04.2021: не обнаружены
11. Флюорография органов грудной полости от 29.01.2021: Легкие и сердце без патологии
Проведено лечение: Режим: стационарный 29.01.2021 по 07.04.2021
Диета: Стол №2 с 29.01.2021 по 07. 04.2021
1. Rp.: Tabl. Sibasoni 0,005
D.S. Внутрь 1 т на ночь 29.01.2021 в 21.00, 24.02.21, 14.03.21, 28.03.21
2. Rp.: Сeftriaxoni 1,0
D.S. Растворить в 3,5 мл 0,5% р-ра новокаина, вводить в/м каждые 12 часов. с 30.01.2021 по 07.02.2021, с 15.03.21 по 22.03.21, с 29.03.21 по 07.04.21
3. Rp.: Sol.Ketorolaci 30 mg\ml-1,0
D.S. в/м 1 мл 2 раза в день с 30.01.2021 по 07.02.2021, с 15.03.21 по 22.03.21, с 29.03.21 по 07.04.21
4. Rp.: Sol. Clemastini 0.1% - 2 ml
D.S. в/м 2 раза в день с 29.01.2021 по 06.02.2021, с 14.03.21 по 21.03.21, с 28.03.21 по 06.04.21
Больной выписан с улучшением под наблюдение травматолога по месту жительства.
Рекомендации:
1. Диспансерное наблюдение врача травматолога.
2. Линекс № 30 по 1 капсуле 3 раза в день 10 дней
3. Ундевит № 50 по 1 драже 2 раза в день 25 дней
4. Димедрол № 10 при болях