Файл: Практикум по нейропсихологии Москва 2014 2 ббк 88. 75я73 п 44 удк 612. 821 (075. 8) Н практикум по нейропсихологии. Учебное пособие.pdf

9 он входит (к нарушению / несформированности фонематического слуха ведет незрелость или поражение задней трети верхней височной извилины); объема слухоречевой памяти - его нарушение лежит в основе задержки формирования и развития импрессивной и экс- прессивной речи, ведет к трудностям запоминания, воспроизведения речи);простран- ственного и квазипространственного восприятия - локализуется в зоне ТРО (височно- теменно-затылочной) - нарушение этого психического процесса приводит к нарушению всех других ПФ, в структуру которых входит этот фактор (ориентировка в пространстве, понимание грамматических конструкций речи, счета, письма, чтения и др.).
2.5. Понятие синдромного анализа.
Синдромный анализ - это введенный в нейропсихологию А. Р. Лурией метод изуче- ния различных нарушений ВПФ (или нейропсихологических симптомов) при локальных поражениях мозга в целях топической диагностики. [17] Основой нейропсихологического синдрома является нарушение работы той или иной синдромообразующей корковой или подкорковой структуры мозга (или нейропсихологического фактора). Синдромный ана- лиз - это анализ первичного дефекта и его вторичных (системных) последствий (напри- мер, поражение коры височной области мозга (у правшей) приводит к первичному дефек- ту - нарушению звукового анализа и синтеза слов, и вторичным дефектам - нарушениям произношения слов, письма и чтения; т. е. к целостному височному синдрому). Введение синдромного анализа в нейропсихологические исследования позволило обосновать новую факторную классификацию нарушений ВПФ (афазий, апраксий, амнезий и др.).
Синдромный анализ основан на следующих положениях:
1.Качественная квалификация нарушений психических процессов: определение пер- вичного дефекта или первичного нарушения функций. Качественный анализ предполагает изучение главным образом не результатов исследования больного, а особенностей про- цесса выполнения больным заданий (характер ошибок, темп деятельности и т.д.), а значит особенностей осуществления той или иной психической деятельности. Однако А.Р. Лурия не исключал необходимость вводить и количественную меру нарушений психических процессов, в тех случаях, где это возможно.
2. Выделение как основного дефекта - первичных нарушений, так и вторичных си- стемных нарушений, что позволяет увидеть целостную структуру нейропсихологического синдрома и дает основание для постановки топического диагноза.
3. Анализ состава не только нарушенных, но и сохранных ПФ.
Синдромный анализ нарушений ПФ осуществляется с помощью комплекса методик нейропсихологического исследования, разработанного А.Р. Лурией и его последователями
[1, 2, 4, 6-13, 15, 17, 18]. Этот комплекс представляет собой систему проб, каждая из кото-

10 рых направлена на анализ определенных функций: моторных функций, слухомоторных координаций, кожно-кинестетических функций, зрительного гнозиса, слухоречевой и зри- тельной памяти, зрительно-пространственного гнозиса и оптико-пространственной дея- тельности, речи, письма, чтения, счета, наглядно-образного и вербально-логического мышления. Также эта система включает анализ материалов истории болезни и результа- тов беседы с больным.
2.6. Концепция о трех функциональных блоках мозга.
А. Р. Лурия создал структурно-функциональную модель работы головного мозга [6-
8, 17], согласно которой I блок мозга – это энергетический блок или блок регуляции об- щей и избирательной неспецифической активации, блок регуляции тонуса и бодрствова- ния организма. Анатомические структуры I блока мозга: 1) ретикулярная формация ствола, 2) лимбическая система (таламус, гипофиз, гипоталамус), 3) диэнцефальные ядра и другие подкорковые структуры, 4) медиобазальная кора лобных и височных отделов больших полушарий. Функции I блока мозга: 1) основная функция - активация больших полушарий, т.е. поддержание определенного уровня бодрствования в соответствии со сменой периодов сна и бодрствования организма, кратковременная активация для под- держания внимания; 2) модально-неспецифическая память - эпизодическая, личностная, память на события; 3) обеспечение базальных эмоций; 4) поддержание витальных функ- ций: нейрогуморальная регуляция, эндокринная система, регуляция деятельности внут- ренних органов, дыхания, терморегуляция и др.; 5) регуляция генетически закрепленных, инстинктивных форм поведения (например, поведение в ситуации стресса); 6) регуляция мышечного тонуса.
II блок мозга - блок приема, хранения и переработки экстероцептивной информа- ции, полученной от рецепторов, органов чувств, а также от проприоцепторов – изнутри тела. Анатомически во II блок мозга входят: конвекситальная кора теменной, височной, затылочной областей мозга. Поля II блока мозга делятся на: а) первичные, осуществляю- щие первичную обработку импульсов, которые приходят от анализатора, непосредственно от рецептора; б) вторичные, отвечающие за дальнейшую обработку информации; в) тре- тичные - ассоциативные поля, которые отвечают за самый высокий уровень переработки, их функция - это синтез информации разных модальностей.
III блок мозга – блок программирования, регуляции и контроля за протеканием психической деятельности. Морфологический субстрат данного блока – это конвекси- тальная кора лобных долей. Лобные отделы включают в себя: моторные, премоторные от- делы, которые обеспечивают работу двигательных функций, и префронтальные отделы, которые обеспечивают регуляцию психической деятельности. Функции III блока, обеспе-

11 чивающего произвольную регуляцию психической деятельности, включают в себя: поста- новку целей действия, соответствующих мотивам, задачам деятельности; планирование программы действия; контроль за выполнением программы и коррекция неправильных действий; сличение достигнутой цели с внешними / внутренними образцами.
Глава 3. Принципы построения нейропсихологических диагностических мето-
дик.
Основная часть нейропсихологических диагностических методик была создана А. Р.
Лурией в 1940-1960-е гг. Первые систематизированные подходы к диагностике наруше- ний ВПФ, преимущественно афазий, были изложены А.Р. Лурия в монографиях «Травма- тическая афазия» (1947) и «Восстановление функции мозга после военной травмы» (1948).
[6]
Известно, что активная и целенаправленная разработка методических приемов ис- следования больных с локальными поражениями головного мозга началась после первой мировой войны, что было связано с множеством военных черепно-мозговых травм и ве-

12 рифицированным клиническим материалом. К этому времени относятся нейропсихологи- ческие исследования W. Poppelreuter (1917), S. Henschen (1920), А. Gelb и К. Goldstein
(1920), К. Kleist (1934). Например, К. Goldstein и А. Gelb исследовали особенности зри- тельного восприятия у больного с ранением затылочных долей мозга: ими применялись методики на узнавание геометрических фигур, предметов, цветов (в дальнейшем этот больной наблюдался рядом авторов на протяжении почти 20 лет).
Известный английский невролог Н. Head (1926) одним из первых предложил боль- шой набор методик для выявления расстройств речи, гнозиса, праксиса, ориентировки в пространстве и др. Многие из этих проб включил в своё обследование А.Р. Лурия (пробы на называние изображений предметов, отчуждение смысла слов и пространственные со- отношения – «часы» и др.). Head посвятил обширный труд изучению локализации функ- ций и клинико-психологическому описанию афазий; он впервые описал семантическую афазию, которая впоследствии была детально изучена А.Р. Лурией. Работы Н. Head со- держат большой обзор и анализ исследований афазий, агнозий и апраксий; при этом автор пользовался работами S. Henschen, который обобщил данные за почти пятидесятилетний период клинических наблюдений более 1300 случаев афазий.
К. Goldstein на протяжении более 30 лет изучал проблемы локализации функций мозга (методом клинико-психологоанатомических сопоставлений) и разработал ряд мето- дик, которые до сих пор используются в пато- и нейропсихологии для анализа нарушений мышления, - например «классификацию», модифицированную впоследствии Л. С. Вы- готским.
Основные теоретические и методологические принципы нейропсихологической диа- гностики, многоаспектное изложение методических подходов к тонической диагностике нарушений ВПФ были изложены А. Р. Лурией в монографии «Высшие корковые функции человека». [7] А. Р. Лурия рассматривал методы исследования ВПФ при локальных пора- жениях мозга как инструмент синдромного анализа; в своей монографии он приводит раз- вернутое и теоретически обоснованное описание возможных (и необходимых) методиче- ских подходов для решения конкретных задач топической диагностики нарушений ВПФ:
• двигательных функций,
• слухо-моторной координации,
• высших кожно-кинестетических функций,
• зрительных функций,
• мнестических процессов,
• речи (устной и письменной),
• счетных операций и мышления.

13
Лурия большое место в исследовании отводил анамнезу, методам наблюдения и клинико-неврологического и психопатологического обследования больных с локальной патологией мозга. Наряду с оригинальными пробами, он рекомендовал к применению ме- тодики, разработанные А. Н. Бернштейном, Н. И. Озерецким, Л. С. Выготским,
W. Poppelreuter, Н. Head, W. Halsted и др. Ряд методик относится к традиционному классу патопсихологических, например: классификация (А. Gelb, К. Goldstein в модификации
Л.С. Выготского), исключение предметов и 10 слов (Лурия А.Р., 1962), опосредованное запоминание (Леонтьев А.Н., 1931), кубики Кооса, куб Линка, ряд проб на исследование мышления (простые и сложные аналогии и т. п.) и др., адаптированных автором для целей нейропсихологической диагностики.
Поскольку нейропсихология всегда являлась динамично развивающейся отраслью знания, в ней постоянно разрабатывались новые методические приемы, методики (напри- мер, методики исследования речи, памяти и др.). В связи с возникновением новых направ- лений нейропсихологических исследований арсенал нейропсихологов постоянно попол- нялся оригинальными методиками, разработанными зарубежными учёными. Так для ис- следования зрительно-конструктивной деятельности стали часто применяться фигуры Рея и Остеррайха, для исследования межполушарного взаимодействия - методика дихотиче- ского прослушивания Д. Кимура. В настоящее время в нейропсихологических исследова- ниях широко применяются модификации классического нейропсихологического обследо- вания, осуществлённые Е. Д. Хомской, Л. С. Цветковой, Т. В. Ахутиной, А. В. Семенович и др. [1, 16, 17]
Основные принципы построения нейропсихологических диагностических ме-
тодик:
1. функциональная проба - преимущественная направленность конкретной методики на исследование определенного психического процесса или определенного звена этого психического процесса;
2. провокация - нацеленность нейропсихологических методик в первую очередь на выяв- ление нарушенных звеньев ПФ;
3. перекрестный контроль - исследование любой ПФ с помощью набора методик, резуль- таты которых дополняют друг друга;
4. обязательный анализ не только конечного результата деятельности, но и процесса вы- полнения задания в его различных составляющих - нейродинамических, мотивацион- ных, регуляторных, операциональных;

14 5. сочетание качественного анализа выявленных нарушений с количественной оценкой степени выраженности симптомов;
6. принцип обучения - в ходе выполнения определённой методики нейропсихолог фик- сирует возможность усвоения испытуемым способа действия и его применения в ана- логичных заданиях;
7. принцип сопоставления данных, полученных при нейропсихологическом обследова- нии, с данными анамнеза, объективных клинических исследований;
8. учёт возрастных и преморбидных особенностей обследуемого.
Глава 4. Этапы нейропсихологической диагностики.
4.1. Существуют следующие общие правила построения нейропсихологического
обследования:
1. нейропсихологическое обследование проводится индивидуально;
2. продолжительность нейропсихологического обследования зависит от состояния и воз- раста обследуемого (от 30-40 мин. до 1,5 ч.);
3. выполнение отдельной методики должно продолжаться, пока не завершена её проце- дура / нейропсихолог не решил, каковы качественные особенности нарушений и сте- пень их выраженности;
4. нейропсихологическое обследование включает задания, направленные на исследова- ние основных ПФ - изучается состояние двигательных функций, гнозиса, речи, памяти, интеллектуальных процессов, письма и чтения;
5. любая ПФ оценивается на разных уровнях сложности, произвольности и с разным со- ставом афферентных звеньев;
6. существуют особые приемы усложнения - сенсибилизации - нейропсихологических методик: ускорение темпа выполнения, исключение зрительного контроля, увеличение объема деятельности, минимизация речевого опосредствования и др.
7. существуют определенные правила предъявления инструкций и стимульного материа- ла к нейропсихологическим методикам: инструкции должны быть краткими и понят- ными испытуемому; экспериментатор должен быть уверен, что испытуемый понял и запомнил инструкцию; при необходимости инструкцию повторяют в процессе выпол- нения задания.
4.2. Выделяют следующие этапы нейропсихологического обследования:
1. предварительное изучение анамнеза, истории болезни;
2. выдвижение гипотезы с опорой на данные истории болезни и клинической беседы;

15 3. определение стратегии и тактики обследования;
4. проверка и уточнение исходной гипотезы в ходе выполнения конкретных заданий;
5. выделение синдромообразующего фактора / факторов;
6. обобщение полученных результатов в форме нейропсихологического заключения.
4.3. Задачи клинической беседы в нейропсихологическом обследовании.
Клиническая беседа - это метод исследования различных аспектов поведения и пси- хологических особенностей человека в процессе вербальной коммуникации; клиническая беседа является важным этапом диагностического обследования не только в нейропсихо- логии, но и в других областях клинической психологии. [1]
Следует обратить внимание, что клиническая беседа является важным этапом диа- гностического нейропсихологического обследования (по мнению Б. В. Зейгарник, клини- ческая беседа в ходе всего психологического обследования вообще не должна прекра- щаться).
В нейропсихологическом обследовании клиническая беседа может решать следую- щие задачи: 1) установление контакта с больным; 2) информирование больного о характе- ре обследования и его целях; 3) выяснение жалоб больного, степени его ориентирования в собственном состоянии и критичности к имеющимся проявлениям заболевания; 4) выяс- нение качества ориентирования в месте и времени; 5) выявление мануальной асимметрии;
6) выявление нарушений понимания обращённой речи, речевой моторики, памяти, эмоци- онального статуса и др.; 7) на протяжении обследования нейропсихолог не остается нейтральным наблюдателем, а поддерживает постоянный диалог с испытуемым (с помо- щью клинической беседы), что необходимо для: поддержания контакта, для стимуляции испытуемого к выполнению заданий (особенно при возникновении затруднений), для вы- явления реакции испытуемого на замечания, для определения того, как испытуемый оце- нивает свою работу, в какой степени он принимает помощь экспериментатора ; 8) в за- вершение нейропсихологического обследования - выяснение общей самооценки больного;
9) при наличии симптомов повышенной тревожности, разочарованности, негативных пе- реживаний - клиническая беседа носит психотерапевтический эффект; 10) если у испыту- емого в ходе нейропсихологического обследования возникают вопросы, экспериментатор отвечает на них (корректно, понятно, на доступном для данного конкретного испытуемого уровне).