Файл: Практикум по нейропсихологии Москва 2014 2 ббк 88. 75я73 п 44 удк 612. 821 (075. 8) Н практикум по нейропсихологии. Учебное пособие.pdf

23 4.8. навязчивость;
5.
критичность
5.1. к своей болезни
5.2. к своему поведению
5.3. к частным дефектам
5.4. по отношению к собственной деятельности, возможность коррекции допускае- мых ошибок -
5.4.1. полностью осознаёт свои дефекты, эмоционально адекватно и критично к ним относится;
5.4.2. отсутствие активных жалоб,
5.4.3. отсутствие (снижение) переживания своих дефектов,
5.4.4. эйфория,
5.4.5. эмоциональная лабильность,
5.4.6. эмоциональная притуплённость,
5.4.7. безразличие,
5.4.8. напряжённость,
5.4.9. растерянность,
5.4.10. тревожность;
5.5. по отношению к другим людям;
6.
степень истощаемости
6.1. не истощается;
6.2. повышенная истощаемость (через сколько минут);
6.3. истощаемость при выполнении определённых проб;
6.4. колебания работоспособности;
6.5. псевдоистощаемость.
Выраженность выявляемых нарушений оценивается по традиционной четы-
рехбалльной системе:
•
0 баллов ставится при отсутствии нарушений;
•
1 балл – при легких нарушениях и возможности самостоятельной коррекции оши- бок;
•
2 балла – при средней степени выраженности дефекта, возможности коррекции и выполнении задания при подсказках экспериментатора;
•
3 балла – при наличии выраженного дефекта.

24
При обследовании ребенка система оценок может быть прямо связана с понятием зоны ближайшего развития. В этом случае ее можно интерпретировать следующим обра- зом: «0» – выставляется в тех случаях, когда ребенок без дополнительных разъяснений выполняет предложенную экспериментальную программу; «1» – если отмечается ряд мелких погрешностей, исправляемых самим ребенком без участия экспериментатора; «2»
- ребенок в состоянии выполнить задание после нескольких попыток, подсказок и наво- дящих вопросов экспериментатора; «3» – задание недоступно даже после развернутой по- мощи со стороны экспериментатора.
Анализ полученных результатов осуществляется с учетом возрастных нормативов выполнения отдельных проб.
Пример использования критерия балльных оценок (По Ж. М. Глозман) [4]
За ориентировку
0 - Пациент правильно анализирует все основные этапы своего заболевания, пра- вильно и уверенно называет место своей последней работы и проживания, знает название, профиль и местонахождение лечебного учреждения, где он/она находится, ошибается не более чем на ±1 день при назывании текущей даты и даты поступления в больницу.
0,5 - Пациент отвечает на вопросы неуверенно, ошибается, но самостоятельно, без наводящих вопросов исправляет свои ошибки.
1 - Больной знает, что пребывает в больнице и в каком городе больница находится, но не знает ее профиля и названия (например, "в какой-то больнице в Москве"), правильно называет год и месяц, но ошибается более чем на 2 дня при указании числа, упускает не- которые важные детали в анамнезе заболевания.
2 - Больной говорит, что находится в каком-то лечебном учреждении, но не знает, больница это, поликлиника или реабилитационный центр, не знает где (в каком городе) это лечебное заведение находится; при указании даты может назвать год и время года, но не может назвать ни месяц, ни число; затрудняется в локализации деталей анамнеза во времени, путает их последовательность.
3 - Конфабуляции. Больной утверждает, что находится дома, на работе, в гостях и т. д.; не знает времени дня (утро или вечер); затрудняется в назывании времени года; ничего не может сообщить из своих биографических и анамнестических данных. При этом боль- ной находится в ясном сознании.
В случаях сомнений или сочетания нескольких критериев внутри одной балльной оценки исследователь здесь и далее увеличивает на 0,5 балла и ставит промежуточную оценку - 1,5 и 2,5 балла.

25
6.3. Исследование движений и действий.
При исследовании двигательных функций применяются следующие пробы: на реци- прокную координацию, на праксис позы (пальцев руки), перенос позы, на динамический праксис («кулак-ребро-ладонь» и графическая проба), на пространственную организацию движений (пробы Хэда).
1. Реципрокная координация
Инструкция (далее – И.): Положи руки на стол. Делай, как я.
Задание несколько раз делается вместе с испытуемым, потом он выполняет его само- стоятельно.
Сенсибилизация: обычный темп - ускорение - закрытые глаза - закрытые глаза + за- фиксированный язык.
Ошибки:

замедленное вхождение в задание, неполное сжимание и распрямление ла- дони

замедленные и напряжённые движения

невозможность ускорения движений по инструкции

сбои при ускорении с возможностью самокоррекции

асимметрия рук - сбои и отставания одной руки, игнорирование одной руки

невозможность координированных двуручных движений - поочерёдное или алиированное (симметричное) выполнение
2. Праксис позы (пальцев руки)
И.: Делай, как я.
Испытуемому последовательно предъявляют различные позы пальцев рук, которые он должен воспроизвести. После выполнения каждой позы испытуемый свободно кладёт руку на стол. Поочерёдно обследуются обе руки.
Сенсибилизация: от простых проб к сложным; под контролем зрения - по кинестети- ческому образцу.
Ошибки:

первичные - длительный, развёрнутый поиск нужного положения пальцев, недифференцированность движений, помощь другой рукой

вторичные - импульсивность, инертность; патологические синкинезии.
3. Перенос позы (по кинестетическому образцу) - для оценки межполушарного взаимодействия в сфере кинестетического праксиса.

26
И.: Закрой глаза. Ты чувствуешь, как я сложила тебе пальцы? Сложи их точно так же на другой руке. Условия те же, что в пункте 2. Перенос поз осуществляется сначала с ве- дущей руки (у правшей – с правой на левую), а затем наоборот.
4. Динамический праксис (кинетический)
4.1. «кулак-ребро-ладонь»
И.: Делай, как я.
Выполняется последовательный ряд движений; меняются только позы, сама рука ме- сторасположения не меняет. Три раза задание выполняется вместе с испытуемым медлен- но и молча. Затем испытуемый выполняет задание самостоятельно.
Сенсибилизация - задание выполняется: а) в более быстром темпе; б) с закрытыми глазами; в) с закрытыми глазами и зафиксированным языком. Поочерёдно обследуются обе руки.
Ошибки:

дезавтоматизация, отрывистость, недостаточность плавности движений

персеверации

стереотипные движения (вертикальный кулак)

пространственные ошибки - нарушения порядка движений, неправильная передача пространственных характеристик движений - например, поворот ладони тыльной стороной вниз, поворот позы "ребро" на 180 градусов по сравнению с об- разцом
4.2. графическая проба («забор»)
Испытуемому даётся образец: И.: Продолжи забор, постарайся карандаш от бумаги не отрывать.
1
Поочерёдно обследуются обе руки.
Ошибки:

дезавтоматизация рисунка

разрывы линий - рисунок распадается на отдельные фрагменты

расподобление элементов - заметная разница в размерах элементов

персеверации

стабильные изменения размера рисунка - макрография (увеличение), микро- графия (уменьшение)

пространственные ошибки - неправильная ориентация элементов узора, не- удержание строки.
1
в нейропсихологическом исследовании все рисунки и письмо выполняются на бумаге без клеточек или линеек

27
5. Пространственная организация движений (пробы Хэда)
Экспериментатор и испытуемый сидят напротив друг друга.
И. (даётся детям): То, что я буду делать правой рукой (показать), ты будешь делать своей (прикоснуться) правой рукой, то, что я буду делать левой рукой (показать), ты бу- дешь делать своей (прикоснуться) левой рукой. Выполняются сначала одноручные, затем двуручные, затем перекрёстные пробы. После выполнения каждой пробы принимается свободная поза.
И. (для взрослого): Повторите за мной движения.
Ошибки:

длительный, развёрнутый поиск нужной позы

зеркальные ошибки

ошибки вследствие игнорирования левой половины пространства: при игно- рировании части внешнего зрительного пространства больной фрагментарно вос- принимает позу психолога - видит только её правую часть; при нарушении сомато- гнозиса
2
- возникает игнорирование половины собственного телесного простран- ства.
Во всех моторных пробах могут отмечаться симптомы, специфичные не только
для двигательной сферы, но и для психической деятельности в целом:

при патологии префронтальных отделов - регуляторные ошибки - стереоти- пии, персеверации, эхопраксии, импульсивность

при патологии подкорковых структур - замедление темпа деятельности, трудности включения в задание, колебания внимания и уровня достижений, исто- щаемость; застывание в принятой позе, тремор, насильственные движения, патоло- гические синкинезии и т.п.
6.4. Исследование гнозиса.
Исследование гностических функций включает следующие методы: пробы на пред- метный гнозис (узнавание реалистических изображений, перечеркнутых, наложенных и незавершенных изображений), интерпретация сюжетных картин; исследование зрительно- пространственного гнозиса – самостоятельный рисунок (стол, куб), копирование рисунка
(стол, куб), копирование фигур Рея, Остеррайха, копирование рисунка с поворотом на
180
о
(перешифровка); пробы на акустический гнозис и слухо-моторную координацию
(оценка и воспроизведение простых и акцентированных ритмических структур), сомато-
2
восприятие своего тела, опирающееся на тактильные ощущения

28 сенсорный гнозис (чувство Ферстера (дермолексия), проба на локализацию прикоснове- ния, проба на дискриминацию, схема тела).
6.4.1 Зрительный гнозис.
1. Пробы на предметный гнозис
1.1. узнавание реалистических изображений
И.: 1. Назови, что здесь нарисовано? 2. Назови детали предметов.
Ошибки:

первичные - трудности опознания предметов, распад представлений об их функциональных свойствах, назначении

вторичные - псевдоагнозии - парагнозии по сходству, возникают вследствие импульсивности, дефицита познавательной активности, критичности и контроля, больные не доводят процесс опознания до логического конца, выдаётся первая случайно возникшая версия относительно смысла изображения

ошибки вследствие нарушения зрительно-пространственного восприятия - левостороннее игнорирование, фрагментарная или хаотическая стратегия сканиро- вания пространства

ошибки вследствие нарушения номинативной функции речи.
1.2. узнавание перечеркнутых изображений
И.: Назови, что здесь нарисовано? Угадай, какие предметы нарисовал и зачеркнул художник.
1.3. узнавание наложенных изображений
И.: Назови, что здесь нарисовано?
1.4. узнавание незавершенных изображений
И.: Художник начал рисовать картинки, но не закончил. Угадай, что хотел нарисо- вать художник.
2. Интерпретация сюжетных картин
И.: 1. Расскажи, что здесь произошло? 2. Сосчитай вслух, сколько на картинке изоб- ражено людей, покажи каждого карандашом.
Ошибки:

трудности опознания предметов, проявление дефицита симультанных синте- зов - затруднено целостное "схватывание" изображённой ситуации

выдвижение нелепых, неадекватных гипотез, которые плохо доступны кор- рекции, импульсивность; фрагментарность анализа, равновероятная актуализация нескольких гипотез, соскальзывание на побочные ассоциации, формальное описа-

29 ние элементов сюжетной картинки, неспособность к самостоятельному описанию сюжета

ошибки вследствие нарушения зрительно-пространственного восприятия - левостороннее игнорирование, фрагментарная или хаотическая стратегия сканиро- вания пространства, неверное понимание последовательности происходящих собы- тий.
6.4.2. Зрительно-пространственный гнозис (смотри Приложение 2)
3.1. самостоятельный рисунок (стол, куб)
И.: Нарисуй стол. Нарисуй стол на четырех ножках, чтобы было видно все четыре ноги. Нарисуй куб.
Рисунок выполняется последовательно каждой рукой.
3.2. копирование рисунка (стол, куб)
И.: Посмотри, какой стол здесь нарисован. Нарисуй такой же.
Рисунок выполняется последовательно каждой рукой.
3.3. копирование фигур Рея, Остеррайха
И.: Нарисуй такую же фигуру.
Для фиксации стратегии копирования испытуемому предлагается набор цветных ка- рандашей / фломастеров, которые в процессе копирования экспериментатор меняет (по порядку цветов радуги). Никаких разворотов копируемого образца не допускается; мани- пуляции с собственным листом бумаги фиксируются. Проба выполняется правой, затем левой рукой.
3.4. копирование рисунка с поворотом на 180
о
(перешифровка)
Экспериментатор и испытуемый сидят друг напротив друга. Экспериментатор рису- ет обращённого к себе схематичного человечка.
И.: Нарисуй себе такого же человечка, но так, чтобы ты видел свой рисунок, как я вижу свой.
После того, как испытуемый выполнил первый этап задания, даётся И.: А теперь у своего я рисую руку. Где будет рука у твоего?
Если испытуемый выполняет задание неверно, ему объясняют его ошибки. После полного понимания испытуемому для копирования предлагают другие фигуры.
Ошибки:

структурно-топологические - распад целостности рисунка, части рисунка меняются местами, теряют логическую согласованность

метрические - нарушаются расстояния между частями объекта и между объ- ектами в пространстве, а также соотношения их размеров (диспропорции в переда-

30 че размера отдельных деталей); изменения рисунка в сторону уменьшения (микро- графия) или увеличения (макрография)

координатные - зеркальные ошибки, повороты фигур при копировании с об- разца; одностороннее пространственное игнорирование;

проекционные - отсутствие или неверная передача перспективы при само- стоятельном рисунке или копировании

вторичные - вследствие тремора, гиперкинезов, нарушений внимания, им- пульсивность (множество попыток изображения); персеверации.
6.4.3. Пробы на акустический гнозис и слухо-моторную координацию
4.1. оценка простых и акцентированных ритмических структур
Экспериментатор предъявляет испытуемому ритмические удары сначала в виде оди- ночных «пачек» по два и по три удара (// или ///) - от 2 до 5 ударов
И.: сколько раз я стучу?
Затем в виде серий таких же пачек (// // // // или /// /// /// ///)
И.: По сколько раз я стучу?
Далее ритмические группы осложняются «акцентами», образующим сложные рит- мические комплексы (…/, или ../, или //…, или …//)
И.: Сколько сильных ударов и сколько слабых ударов я делаю?
Ошибки:

нарушение оценки количества ударов - недооценка, переоценка

нарушение восприятия ритмической структуры - сложной, простой

ухудшение оценки ритмов при увеличении: числа проб, темпа, числа предъ- явлений ритмической структуры в серии, сложности ритмической структуры
4.2. воспроизведение простых и акцентированных ритмических структур
И.: Постучи, как я.
Условия предъявления ритмов такие же, как в пункте 4.1.
Ошибки:

замена воспроизведения ритмов по образцу недифференцированным рядом ударов

трудности выполнения акцентированных ритмов (разных по силе удара)

ухудшение воспроизведения ритмов при увеличении: числа проб, темпа, числа предъявлений ритмической структуры в серии, сложности ритмической структуры

элементарные персеверации

31

персеверации предыдущей структуры

контролируемые лишние неоттормаживаемые импульсы
6.4.4. Сомато-сенсорный гнозис (тактильное восприятие)
3
5.1. чувство Ферстера (дермолексия)
И.: Закрой глаза. Положи руки на стол (ладонями вниз). Что я нарисовала / написала у тебя на руке?
Экспериментатор рисует пальцем то на правой, то на левой руке (тыльной стороне кисти) испытуемого фигуры (треугольник, крестик, круг) или цифры и просит назвать нарисованное - 4-6 стимулов для каждой руки.
5.2. проба на локализацию прикосновения
И.: Закрой глаза. Положи руки на стол (ладонями вниз). Покажи место, до которого я дотронулась.
Прикасаясь к какому-либо месту на руке испытуемого, экспериментатор просит по- казать, куда он дотронулся. Важно оценить точность локализации прикосновения и срав- нить успешность выполнения задания на разных частях тела и с разных сторон. 5-6 при- косновений на каждой руке.
Ошибки:

промахи (более чем на 0,5 см) при определении места прикосновения

процесс локализации требует длительного времени.
5.3. проба на дискриминацию (проба Тойбера)
И.: Закрой глаза. Покажи место, до которого я дотронулась.
Экспериментатор несколько раз прикасается одновременно к двум местам на обеих руках испытуемого и просит его показать, куда он прикоснулся.
Ошибки:

одностороннее тактильное игнорирование - при одновременной стимуляции обеих рук не замечает прикосновения, наносимого на одну руку

неправильная идентификация руки, на которую наносится прикосновение.
5.4. схема тела (соматогнозис)
И.: 1. назови часть тела, до которой я дотронусь. 2. Испытуемого просят показывать части тела по одной, по две, по три. Покажи, пожалуйста, ухо. Покажи плечо и подборо- док. Покажи нос, плечо, подбородок.
3
тактильное восприятие: 1) восприятие формы - стереогнозис, восприятие текстуры и других перцептивных признаков предметов, восприятие различных символов при тактильном предъявлении; 2) восприятие так- тильной информации, связанной с собственным телом субъекта - соматогнозис - возможность определения взаимного расположения частей тела в пространстве, их размера, латерализации, точной локализации места нанесения тактильного стимула.

32
Сенсибилизация: введение в инструкцию латеральных характеристик - покажи левое ухо, покажи правое колено, покажи левый локоть.
Ошибки:

больной не может показать части тела - он в состоянии повторить инструк- цию, но не может соотнести речевые стимулы и обозначаемые ими области телес- ного пространства.
6.5. Исследование речи.При исследовании речи используются следующие пробы: оценка спонтанной речи в диалоге и при описании картинок; называние предметных изображений; пробы на автоматизированную речь (числовые ряды в прямом и обратном порядке, дни недели, месяцы); задания на понимание логико-грамматических конструк- ций.
1. Оценка спонтанной речи
1.1. оценка спонтанной речи в диалоге
Экспериментатор задаёт испытуемому вопросы. Например: Как тебя зовут? Сколько тебе лет? Где ты живёшь? Расскажи, пожалуйста, о своей семье. Какие у тебя самые лю- бимые игрушки? Чем ты любишь заниматься?
Оценивается, насколько испытуемый способен к разворачиванию собственной рече- вой активности, или его речь носит репродуктивную форму, т.е. выстраивается как ответы на вопросы экспериментатора.
1.2. оценка спонтанной речи при описании картинок
То же самое, что в пункте 1.1.
2. Называние предметных изображений
И.: Что это такое? Как это называется?
Экспериментатор фиксирует характерные поиски слова-наименования, вербальные парафазии.
3. Пробы на автоматизированную речь
Испытуемого просят посчитать от 1 до 10 и обратно. Испытуемого просят перечис- лить дни недели, месяцы, времена года (в прямом и обратном порядке).
И.: Посчитай от одного до десяти. А теперь посчитай в обратном порядке – от десяти до одного.
И.: Назови дни недели по порядку. А теперь назови дни недели в обратном порядке.
Остальные инструкции аналогично.
Ошибки:

безошибочное, но неплавное выполнение