Файл: Задача 26 в приёмное отделение санавиацией из геологической партии доставлен больной Ф., 29 лет.doc

Показание к торакотомии: 1 .продолжающееся кровотечение (250мл/час) 2.тампонада сердца 3. клапанный пневмоторакс 4. свернувшийся гемоторакс
Задача №34

Больная С, 38 лет, доставлена в приёмное отделение скорой помощью. 1 час назад упала с высоты 4-го этажа. Теряла сознание. Ж на боль в нижних отделах живота, в обл таза (не может встать), тошноту, сухость во рту, слабость.

Диагноз: Политравма. закрытая травма живота Разрыв мочевого пузыря ? перлом костей таза?

Дополнительные методы: УЗИ органов малого таза, органов брюшной полости, рентген таза, живота, цистография, пальцевое исследование прямой кишки, лапароцентез. Все возможные методы.

Лечение--- 1-й реанимац пер –борьба с шоком, комплексная терапия: стабилиз кровообр, полное обезбол, надежн иммобилизация. О2-терапия, раннее опреат вмеш-во –коррекц всех нар-х ф-ций орг. 2-й леч период – выбор оптим срока и объема хир вмеш-ва. По степени срочн-и выд-т 4 гр пострадавших: 1гр сост больные с поврежд, к-е быстр прив-т к смерти, если неоказ помощь. Это массив кровотеч при разрывах паренхимат орг-в, тампонада сердца, общираное поврежде лекого, двойные окончатые или клапанные переломы ребер. 2 гр- б-е профузн кровотеч и глуб растр-ва дых-я с поврежд полых орг-в живота, клап пневмотор. Опер проявл в перв часы после поступл. 3-гр –б-е тяж травм ОДА без массив крочотеч. 4гр- без травм шока. Экстр срединная широкая лапаротомия, остановка кровотечения, ушивание разрывов и дефектов полых органов, резекция поврежденной части органа, санация брюшной полости.

Задача №35

Больная Т., 18 лет, на носилках скорой помощью доставлена в приёмное отделение. 2 час назад упала с лошади, ударилась животом о камень, почуств резкую боль, самост всать не могла. Ж на боль по всему животу, сухость во рту, слабость.

Диагноз: закрытая травма живота. Гемоперитонеум. Разрыв (отрыв) селезенки?

2.Дополнительные методы: УЗИ органов брюшной полости (наличие разрывов органов, крови в брюшной полости), рентген органов брюшной полости (воздух, жидкость), пальцевое исследование прямой кишки (обнаружение крови в ампуле прямой кишки или резкая болезненность при надавливании кончиком пальца на ее переднюю стенку является признаком повреждения внутренних органов живота), лапароцентез. 3. наличие свобод жидк в бр пол- кров –причина состояния. 4.Лечение: оперативное лечение срединная лапаротомиясостоит в устранении последствий повреждения на основе принципов органосберегающих вмешательств (остановка кровотечения, ушивание разрывов и дефектов внутренних органов, резекция поврежденной части органа, санация брюшной полости путем многократного промывания ее изотоническим раствором натрия хлорида и последующего осушивания. Аутотрасплантация селезёнки.

---

Задача №36

Больной Т., 42 лет, переведен нз пульмонологического отделения в хир клинику. Беспокоят боли в прав половине груд клетки, кашель с мокротой, повышение т тела, ознобы, период сопровожд проливными потами, одышка, слабость.

Диагноз: острый метапневмонический абсцесс правого легкого сообщающийся с полостью плевры. Правосторонний пиопнемоторакс. СН 2а. ДН 3. анемия легкой степени тяжести. Осложнение абсцесса - пиопневмоторакс. (множеств абсцессы легких, гнойный плеврит),

Дополнительные методы: лабораторные методы исследования мокроты. Мокрота на БК. Бронхоскопия с чрезбронхиальной биопсией из стенки полостного образования (для исключения ракового процесса) Закупорка бронха прив к наруш очистит ф-ции ч/з бронхи. Возн деструкция бронхов, обр абсцесс, затем прорыв гноя в плевру.

Лечение: 1 неинвазивная санация легочных гнойников уменьшение отека, устранение бронхоспазма (эуфиллин, теофедрин, бронхолитин) - ингаляции с помощью небулайзерные ингаляторы, отхаркивающие средства, протеолитические ферменты (трипсин химотрипсин) постуральный дренаж с вибромассажем АБТ (внутритканевой электрофорез) 2. трансторакальное дренирование абсцесса легкого по Мональди, дальнейшее пассивное дренирование по Бюлау. После опорожнения гнойника проводится промывание полости фракционно или постоянно капельным орошением через тонкий просвет дренажа. Показания к резекции легкого:l.гангрена легкого. 2. осложнения острого абсцесса легкого (легочное кровотечение, массивное кровохарканье с угрозой развития легочного кровотечения) 3.хронический абсцесс легкого.
Задача №37

Больной С., 52 г., повар ресторана к хирургу от эндокринолога с Ж на частые остановки дых-я во время сна с вынужд пробужд, утрен головную боль, сонливость

1. больной направлен на консультацию к хирургу, потому что приступы ночного апноэ обусловлены морбидным ожирением, а так как консервативное лечение без эффекта, то необходимо решать вопрос об оперативном лечении

2.ИМТ= масса тела в кг/(рост в м)2 = 106/1,7^=36 - ожирение 2 ст (35-39,9 кг/м2) 3.диагноз: морбидное ожирение алиментарно-конституционального характера 2ст, андроидный тип. АГ 2ст, неосложненная форма, риск 3, гипертрофия левого желудочка. Сооное апноэ. Остеоартроз.

---

4. на фоне морб ожир развились осложнения АГ, сонное апноэ, остеоратроз (висцер жир –повыш риск дислипидемии – Аг, АС)

5. ОАК, ОАМ б/х(ЛПННП, ЛПВП, ХС, ТГ, белки) узи ОБП, рентген обп, глю, тест с нагрузкой, экг.

Лечение: показания к хирургическому лечению: ИМТ больше 40 кг/м2. ИМТ 35-40 кг/м2 при неэффективности консервативной терапии Вертикальная гастропластика (сохранение пассажа пищи через все отделы ЖКТ, отсутствие серьезных метаболических последствий и необходимости в постоянной заместительной терапии. К основным недостаткам относятся менее выраженная потеря массы тела).

Бандажирование желудка с регулируемым диаметром соустья. Возможно выполнить лапароскопически.

Модификация еюноилеошунтирования ( длина используемой подвздошной кишки зависит от ИМТ).

Лапароскопическая гастропластика при помощи силиконового управляемого бандажа, протеза из политетрафторэтилена.
Задача №38

Больной С, 44 лет, страдающей морбидным ожирением алиментарно конституц хар-ра, СД 2 типа. 2 года назад произв операция еюно-илеальное шунтирование. Пришла на конс к хир в связи с отсут эффекта от операции.

1.Диагноз: морбидное ожирение алиментарно-конституционального характера Зст. состояние после еюноилеального шунтирования. СД 2 тип, компенсированный. АГ 2ст, неосложненная форма, риск 4. СН 2а. деформирующий остеоартроз коленных суставов.

2.Еюнальное шунтирование: клас вар-т на 90 см дист дуоденоеюнального перехода тощая кишка переск и анастом в бок подвздошной в 45 см от баугиневой заслонки (ей отступили 1 метр от илеоцек угла)- малоэфект –модиф: привод отдел –20 см, анастом-ся в бок подвздош на 20 см проксим баугинивой заслонки.

3. оставлен большой участок тонк к-ка –не измен длит-ть пассажа химуса по тонк ки-ку (развились побочн эф-ты –эелектролитн наруш).

4 ОАК, Оам, б/х, коагуллограмма, узи обр, экг, эндокринолог, невропатолог.

Выполнена недостаточная резекция кишки Длина приводящего отдела тощей кишки должна быть 20см, которая анастомозируется в бок подвздошной кишки на 20 см проксимальнее баугиниевой заслонки. Необходимо повторное оперативное лечение лапароскопическая гастропластика при помощи силиконового управляемого бандажа по Кузьмину, протеза из политетрафторэтилена Заключительным этапом является пластикокорригирующие операции, направленные на удаление избыточных кожно-жировых отложений на передней брюшной стенке, бедрах, руках, выполняется через 12-24мес после операции на фоне стабилизации массы тела

---

7. предупрежд метабол осложнений (диспротеинемий, электролит наруш, витами дисбаланс) прим замест терап и набл.
Задача №39

Больной Ф.. 51 год, поступил в клинику с жалобами на сердцебиение и ощущение «перебоев сердца», сопровожд редкой слабостью, головокруж, холодным потом.

Диагноз: фиксированная субтотальная желудочная грыжа ПОД. Недостаточность кардии, Рефлюкс-эзофагит

Основной диагностический метод - рентген (продолжение складок кардиального отдела желудка выше диафрагмы, укорочение пищевода, развернутый угол Гиса, рефлюкс контраста из желудка в пищевод). - внутрипищеводная рН -метрия, ФГДС (рефлюкс-эзофагит, рубцово-язвенные изменения в нижней трети пищевода и кардиальном отделе желудка, сниженный тонус кардиального жома. "ИБС» обусловлена рефлюкс-эзофагитом в связи с недостаточностью замыкательной функции кардни.

4. грыжа пищвод отвер диафр- показ к опер лееч (ущемление). Исключ –скользящие грыжи (аксиальные): леч конс.

5. при ущемлении.

Консервативная терапия: механически и химически щадящая пища, дробное многоразовое питание, последний прием пищи должен быть не позднее чем за 2-3 часа до отхода ко сну. Антациды, вяжущие, обволакивающие, новокаин, анестезин, спазмолитики. 4 вида операции по Шалимову 1. сужение пищеводного отверстия диафрагмы и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки 2. Гастрокардиопексия (расшир отв диафрагмы 3-4 швами м/у диафр ножками суж до своих обычных размеров и эзофагокардиальный переход фикс дорсально к мыш плстинке хиатуса, восстан продольное натяжение пищевода и в то же время сохр его подвижность для отрыжки и рвоты)3. воссоздание угла Гиса 4. фундопликация по Ниссену. Иногда крурорафию.
Задача №40

Больной Т.60 лет с резчайшими болями за грудиной...

Диагноз: фиксированная субтотальная желудочная грыжа ПОД.

Недостаточность кардии, рефлюкс-эзофагит.

Основной диагностический метод - рентген укорочение пищевода, развернутый угол Гиса. рефлюкс контраста из желудка в пищевод)

- внутрипищеводная рН - метрия , ФГДС (рефлюкс-эзофагит. рубцово-язвенные изменения в нижней трети пищевода и кардиальном отделе желудка, сниженный тонус кардиального жома

"ИБС" обусловлена рефлюкс-эзофагитом в связи с

---

недостаточностью замыкательной функции кардии. Консервативная терапия-, механически и химически щадящая пища, дробное многоразовое питание, последний прием пищи должен быть не позднее чем за 2-3 часа до отхода ко сну. Антациды. вяжущие, обволакивающие, новокаин, анестезин, спазмолитики. 4 вида операции по Шалимову

1. сужение пищеводного отверстия диафрагмы и укрепление
пищеводно-диафрагмальной связки

2. 
   гастрокардиопексия
   
3. 
   воссоздание угла Гиса
   
4. 
   фундопликация по Ниссену
   

Задача №41

Больная С, 39 лет, обратилась к врачу с жалобами на дисфагию - затруднение проглатывания жидкой и твердой пищи, срыгивание остатков пищи 6eз примеси желчи, особенно ночью в горизонтальном положении, боли за грудиной, изжогу, не имеющие связи с приемам пиши, снижение массы тела.

1. Ахалазия кардии. (Дивертикул пищевода)

2. Дивертикулит (Стеноз пищевода)

3. ФГС, КТ, МРТ (Эзофагоскопия с биопсией)

4 Консервативное лечение для купирования воспал проц. Хирургическое лечение- иссечение дивертикула. Ушивание места иссечения./(При доброкач опухолях, т к возможно развитие осложнений—оперативное лечение (энуклеация опухоли без поврежд слиз-й) злокач—операция + лучев терапия (резекция пищевода с одномоментным наложением внутригрудного пищеводно-жлудочного анастомоза в плевральной полости))

5. Оперативное

6. Ранение органов средостения. (Стеноз пищевода)
Задача №42

Больная 3, 65 лет, обратилась к хирургу с жалобами на одышку инспираторного характера, по ночам более выраженную, что больная боится внезапно задохнуться. Приступы удушья связывает с резким изменением положения тела, особенно при запрокидывании головы.

1. ДУЗ 2 степ

2. исслел ТТТ. ТЗ. Т4. биопсия шит железы

3. Сдав.тение ш\ж трахеи, бронхов

4. Оперативное

Нельзя провод интубацию трахеи—сдавл трахеи Предпочтение—мест обезбол и в\в наркоз Выделение ж-зы д. пров-ся субфасциально. Чтоб исключить повреждения гортанного нерва, парашит ж-у тщат гемостаз Перед операцией—достичь эутиреондное сос-е
Задача №43

Больная Т. 36 лет. Беспокоят сильные головные боли, которые связывает с подъемом АД (причем приступ сопровождается бледностью кожных покровов и заканчивается ощущением прилива), загрудинные бели, возникающие периодически после физической нагрузки, повышенная нервная возбудимость, тремор рук.

---