Файл: Медицинское страхование.pdf

12 обязательного медицинского страхования. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам в соответствии с договором обязательного медицинского страхования, определяется утвержденной территориальной программой обязательного медицинского страхования населения.
Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе (ст. 22 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»). Территориальная программа обязательного медицинского страхования должна содержать гарантированные государством перечень, объем и условия оказания медицинских услуг населению определенной территории, оплата которых производится за счет средств обязательного медицинского страхования.
Территориальные программы действуют на определенных территориях по всей стране.
3.2 Фонды обязательного медицинского страхования
Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования созданы
Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ. Они не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. За счет страховых взносов, вносимых всеми категориями страхователей, формируются страховые

13 резервы данных фондов. Нормативную базу для уплаты страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования составляют ежегодно принимаемые законы о тарифах страховых взносов, в соответствии с которыми страхователи должны уплачивать страховые взносы.
Довольно продолжительное время страхователи уплачивали данные взносы как самостоятельные взносы, с 1 января 2002 г. указанные страховые взносы на обязательное медицинское страхование отменены как самостоятельные вследствие того, что гл. 24 Налогового кодекса Российской Федерации (НК РФ) введен в действие единый социальный налог. Страховые взносы, предназначенные для формирования резервов фондов обязательного медицинского страхования, были заложены в состав единого социального налога
(ст. 234 НК РФ). С 1 января 2010 года вступил в силу Федеральный закон № 212-
ФЗ от 24.07.2009г. «О страховых взносах в Пенсионный фонд РФ, Фонд социального страхования РФ, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования». Указанным Законом с 1 января 2010 года произведена отмена единого социального налога (ЕСН) и введены страховые взносы.
Нормативную базу для уплаты страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования составляют ежегодно принимаемые законы о тарифах страховых взносов, в соответствии с которыми начиная с 1993 г. занимающиеся частной практикой нотариусы подлежат обязательному медицинскому страхованию и должны уплачивать страховые взносы.
3.3 Субъекты обязательного медицинского страхования
Обязательное медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. В качестве субъектов обязательного медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
Субъекты медицинского страхования должны выполнять обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством РФ. Страховая

14 медицинская организация и медицинское учреждение выполняют разные функции, которые подробно рассмотрены в ходе лекции.
Страхователями по ОМС, уплачивающими страховые взносы, являются следующие лица:
1) для неработающего населения (пенсионеров, детей, учащихся и студентов дневных форм обучения) – органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления;
2) для работающего населения: а) организации и индивидуальные предприниматели, являющиеся работодателями; б) частные нотариусы, адвокаты; в) физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.
Все указанные категории страхователей обязаны:
1) заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;
2) вносить страховые взносы в порядке, установленном Законом и договором медицинского страхования;
3) в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;
4) представлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию;
5) зарегистрироваться в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования в порядке, установленном ст. 9.1
Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ».
Страхователи обязаны зарегистрироваться в территориальном фонде обязательного медицинского страхования и заключить договор обязательного

15 медицинского страхования со страховой медицинской организацией.
Страхователи обязаны выдать страховой медицинский полис (Приложение №2) на руки каждому гражданину, в отношении которого заключен договор медицинского страхования.
Страховая медицинская организация, кроме медицинского страхования, не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности, но имеет право одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование. Страховая медицинская организация не вправе отказать страхователю, если он обратился с заявлением о заключении договора обязательного медицинского страхования.
Основной задачей страховой медицинской организации, которая занимается осуществлением обязательного медицинского страхования, является:
1) оплата медицинской помощи, предоставляемой населению в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и договорами обязательного медицинского страхования;
2) контроль за объемом и качеством медицинских услуг («Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование».
Страховая медицинская организация имеет право:
1) свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;
2) участвовать в аккредитации медицинских учреждений;
3) устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;
4) принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
5) предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.
Страховая медицинская организация обязана:

16 1) осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;
2) заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;
3) добросовестно выполнять все условия заключенных договоров;
4) создавать в установленном порядке страховые резервы;
5) защищать интересы застрахованных.
Медицинские учреждения – это самостоятельно хозяйствующие субъекты с любой формой собственности, оказывающие медицинскую помощь гражданам в системе медицинского страхования (ст. 20 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»). Медицинские учреждения строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями, которые оплачивают медицинские услуги в помощь гражданам. Договор, заключаемый медицинским учреждением со страховой медицинской организацией, – это договор, предусматривающий предоставление лечебно- профилактической помощи (медицинских услуг) и являющийся соглашением, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.
Взаимоотношения сторон определяются условиями договора. Договор должен содержать:
1) наименование сторон;
2) численность застрахованных;
3) виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);
4) стоимость работ и порядок расчетов;
5) порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств;
6) ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству РФ условия.

17 3.4 Договор обязательного медицинского страхования
Договор обязательного медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.
Договор медицинского страхования должен содержать:
1) наименование сторон;
2) сроки действия договора;
3) численность застрахованных;
4) размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
5) перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
6) права, обязанности, ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству РФ условия.
Форма типового договора обязательного медицинского страхования, порядок и условия их заключения установлены законодательством:
1) «Типовой договор обязательного медицинского страхования работающих граждан» (Приложение № 1 к постановлению «О мерах по выполнению Закона
Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР
«О медицинском страховании граждан в РСФСР»);
2) «Типовой договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан» (Приложение № 2 к постановлению «О мерах по выполнению Закона
Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР
«О медицинском страховании граждан в РСФСР»).
Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты страхователем первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

18
Заключение
В последнее десятилетие стал очевидным глубочайший кризис российского здравоохранения. Ограничение финансовых возможностей государства, вызванное общим замедлением темпов роста производства, при нарастании бюджетного дефицита сделало невозможным обеспечение необходимых расходов на здравоохранение только за счет государственных фондов. Стал насущным переход к новой системе организации здравоохранения. Более того, назрела необходимость радикальных качественных перемен в рамках самой этой системы. Это вызвано острым кризисом традиционных и отсутствием новых источников развития отрасли.
Система здравоохранения в России нуждалась прежде всего в антимонопольных мерах, децентрализации и разгосударствлении. Все это заставило приступить к кардинальным преобразованиям отрасли; в противном случае нарастала социальная напряженность так как медицинские учреждения не удовлетворяли потребности населения. На основе мирового опыта была выбрана идея перехода к медицинскому страхованию и принят Закон “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”.
Согласно заложенным в Законе принципам, новая бюджетно-страховая система финансирования здравоохранения предполагает, что медицинское страхование должно осуществляться на многоуровневой основе и использовать для этого:
- прежние каналы бюджетных ассигнований (для обязательного страхования наименее защищенных групп населения и для выполнения части социальных программ на республиканском и местном уровнях);
- специальные внебюджетные фонды (федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, формируемые из взносов предпринимателей и самодеятельных граждан на обязательное медицинское страхование);
- средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;

19
- личные средства граждан;
- безвозмездные и (или) благотворительные взносы или пожертвования;
- кредиты банков и других кредиторов;
- иные источники не запрещенные законодательством .
Кроме обязательного (социального) медицинского страхования законом вводится добровольное медицинское страхование, которое обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных базовыми программами медицинского страхования.
Законодательно определены субъекты медицинского страхования: гражданин; страхователь; страховая медицинская организация (страховщик); медицинское учреждение.
Вся система медицинского страхования создается ради основной цели – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В современных страхоных системах под профилактикой понимаются меры по снижению частоты страховых случаев, но отнюдь не ответственность страховой системы за профилактику в широком понимании, которая остается на ответственности государственной системы здравоохранения.
Страхователями определены все работодатели, (включая самодеятельную часть населения), а также бюджетные организации. Внебюджетные фонды обязательного медицинского страхования также являются страхователями, призванными не только аккумулировать средства первичных страхователей, но и организовать систему учета, поступления и расходования средств на обязательное медицинское страхование.
Страховые организации – это именно те новые структуры, которые появились на рынке медицинских услуг и стали своеобразной, но очень важной финансовой надстройкой, выполняющей посреднические функции. Главное – воплотить в жизнь основной принцип страхования: «Деньги идут за пациентом». Для пациента это означает, что страховая компании экономически заинтересована в

20 том, чтобы выбрать для него лучшего врача и лучшее лечебное учреждение, для медиков – что они перестают получать деньги «по потребности», их приходится зарабатывать. Таким образом, медицинское страхование гарантирует и делает доступными высококачественные медицинские услуги, а во-вторых, помогает решению проблемы привлечения дополнительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения.
Библиографический список
1.
Учебная литература
1.1 Балабанов И. Т., Балабанов А. И. . Страхование: учебник для ВУЗов. -
СПб: «Питер», 2003.
1.2 Гришин В.В., Семенов В.Ю. и др. Обязательное медицинское страхование – М: «Организация и финансирование», 1995.
1.3 Скачкова О.А. Страхование. Конспект лекций. – М.: «Эксмо», 2007 2.
Периодические издания
2.1 Закон РФ от 29 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (с последующими изменениями и дополнениями). М., 1999 2.2 Федорова Т.А. Медицинское страхование и защита здоровья населения
/
Финансы – 2008. №10. С. 40-41 2.3 Кузнецов П.П. Добровольное медицинское страхование как один из источников финансирования медицины / Финансы – 2002. №11, С. 18 2.4 Коротецкий Ю. А. Полис ДМС: как купить здоровье / Эксперт – 2007.
№23, С. 25 3.
Информационные источники
3.1 http:// www.med74.ru