ФГБОУ ВО «ОрГМУ» МИНЗДРАВА РОССИИКАФЕДРА ЭПИДЕМИОЛОГИИ И ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙЗав. кафедрой, д.м.н. А.С. ПаньковПреподаватель Сафронова Яна АлександровнаИ С Т О Р И Я Б О Л Е З Н ИПетровой Анастасии СергеевныДиагноз: Хронический бруцеллёз, комбинированная форма (локомоторная + урогенитальная). Стадия субкомпенсации. Куратор – студентка 504п группыПетрова Анастасия Сергеевна.Начало курации: 07.04.2023гОкончание курации: 17.04.2023гОренбург, 2023

1. 
   Паспортная часть
   

1. 
   Фамилия, имя, отчество: Иванов Иван Иванович
   
2. 
   Возраст: 22 года
   
3. 
   Место жительства: г.Оренбург, ул.Фронтовиков 8/3, кв.291
   
4. 
   Образование: неоконченное высшее
   
5. 
   Место работы/учёбы больного: ОрГМУ
   
6. 
   Дата заболевания:
   
7. 
   Дата поступления:
   
8. 
   Кем направлен больной:
   

2. 
   Жалобы больного (в день курации): головная боль, боль и отёк коленных суставов, боль в пояснице, болями и неприятными ощущениями в области мошонки, яичка и их увеличение. Повышенная потливость.
   
3. 
   Анамнез настоящего заболевания: Больным себя считает в течение последних 3 лет. Из первых симптомов заболевания отмечал периодические редкие боли в коленных суставах, которые возникали после длительного пребывания на холоде или сопутствовали простудным заболеваниям. Несколько позже к данным жалобам присоединились боли поясничном отделе позвоночника, которые возникали периодически в ответ на утомление и иррадиировали в плечи и ягодичные области. После отдыха боли самопроизвольно проходили. С течением времени боли в поясничной области стали приобретать постоянный характер и сопровождались неприятным ощущением тяжести в позвоночнике. В течение последнего года больной стал отмечать периодические подъёмы артериального давления (до 170 и 100мм.рт.ст.), которые сопровождались головной болью. 2 недели назад к болям в коленных присоединились боли в мошонке. Боли приобрели постоянный характер. Затем больной стал отмечать припухание мошонки. На основании обследования в областной больнице был выставлен диагноз хронического бруцеллёза, комбинированной формы (локомоторная + урогенитальная) (2021 год). С этого момента больному было рекомендовано проходить ежегодно плановое стационарное лечение по поводу данных патологий, которое своевременно и проводилось в течение последних лет. Больной отмечал от стационарного лечения умеренное улучшение – улучшалось общее самочувствие, несколько уменьшались боли в поражённых суставах.
   
4. 
   Анамнез жизни больного: Родился в г.Оренбург в 2000 году. По воспоминаниям больного в детстве развивался гармонично, условия жизни в детстве считает вполне удовлетворительными. Холост. Из перенесённых заболеваний в детские и юношеские годы – ОРЗ, ангина, пневмония. В дальнейшем страдал периодически только простудными заболеваниями, за медицинской помощью обращался не всегда. Туберкулёз, венерические заболевания, психические заболевания, наследственные патологии у себя и в семье отрицает. Анамнестических данных за эндокринную патологию, сахарный диабет и ревматизм у больного и его родных нет. Аллергологический анамнез не отягощён, непереносимости лекарственных средств не отмечено. Травм, операций, гемотрансфузий не проводилось. Наследственность по хроническим заболеваниям не отягощена. Из вредных привычек следует отметить курение – до 10 сигарет в сутки без фильтра.
   
5. 
   Эпидемиологический анамнез: мать больного работает на мясокомбинате и имеет схожие симптомы более 10 лет.
   Вакцинация против гриппа проводилась в сентябре 2018 года, против дифтерии в 2014 году, против менингококковой и герпетической инфекций не проводилась.
   
6. 
   Объективные данные
   

---

Общее состояние больного: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, питание не нарушено, положение активное, кожные покровы и слизистые оболочки бледные, эластичность сохранена, нормальный тургор кожи. Выражение лица спокойное. Высыпания отсутствуют. Рубцов, расчесов и зуда нет. В подкожно-жировой клетчатке фиброзиты по 1 см на голенях и пояснице. Отек вокруг коленных суставов и мошонки.Костно-суставная система: Упорные боли в коленных суставах и пояснице, наблюдается скованность, ограничение объема, деформация. Отек и покраснение над коленными суставами.Органы дыхания: Грудная клетка обычной формы, симметричная, не деформированна. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Дыхание ровное, спокойное, ЧДД 16 в минуту. Нижние границы легких:

Линии	Справа	Слева
Окологрудинная	4 межреберье	-
Среднеключичная	5 межреберье	-
Передняя подмышечная	6 межреберье	6 межреберье
Средняя подмышечная	7 межреберье	7 межреберье
Задняя подмышечная	8 межреберье	8 межреберье
Лопаточная	9 межреберье	9 межреберье
Околопозвоночная	10 межреберье	10 межреберье

Подвижность нижнего края легких:

Среднеключичная	4 см.	-
Средняя подмышечная	5 см.	5 см.
Лопаточная	4 см.	4 см.

---

При пальпации грудная клетка безболезненна симметрично, эластичная. При аускультации в легких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет.Органы кровообращения: Пульс симметричный с частотой 76 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения, не напряженный. Грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 2 см. кнутри от среднеключичной линии, локальный, достаточной силы.Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Пульс 80 уд/мин, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. ЧСС-80 уд/мин.При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. АД 160/90 мм рт.ст.Органы пищеварения: Язык влажный, без налета. Слизистая оболочка полости рта чистая, бледно-розовой окраски. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат, без воспалительных изменений. Слизистая зева блестящая, розовой окраски. Миндалины не увеличены, налета нет. Живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной и глубокой пальпации напряженности мышц не отмечается, безболезненная. Сигмовидная, слепая и поперечная ободочная кишка пальпируются в виде эластических тяжей, безболезненные, не урчащие. Стул 1-2 раза в день, оформленный, без примесей.Печень из-под реберной дуги не пальпируется. Размеры печени по Курлову – 11см, 8см, 7см.Органы кроветворения: Подчелюстные лимфоузлы неподвижные, единичные по 0,3-0,5 см, мягкие, безболезненные. Подмышечные лимфоузлы неподвижные, единичные по 0,5 см, мягкие, безболезненные. Паховые лимфоузлы неподвижные, единичные по 0,4 см, мягкие, безболезненные. При пальпации прочие лимфоузлы не увеличены. Селезёнка не пальпируютсяМочеполовая система: Боли в поясничной области. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Половые органы по мужскому типу, боль и отёчность мошонки. Мочеотделение 8-9 раз в сутки, безболезненное, цвет соломенно-желтый. Нервная система. Психический статус:

---

Сознание ясное. В месте, времени, собственной личности ориентирован. В контакт вступает охотно. Память сохранена.

7. 
   Обоснование предварительного диагноза
   

Хронический бруцеллёз- на основании жалоб: головная боль, боль и отёк коленных суставов, боль в пояснице, болями и неприятными ощущениями в области мошонки, яичка и их увеличение. Повышенная потливость.- данных анамнеза болезни: Больным себя считает в течение последних 3 лет. Из первых симптомов заболевания отмечал периодические редкие боли в коленных суставах, несколько позже к данным жалобам присоединились боли поясничном отделе позвоночника. В течение последнего года больной стал отмечать периодические подъёмы артериального давления (до 170 и 100мм.рт.ст.), которые сопровождались головной болью. 2 недели назад к болям в коленных присоединились боли в мошонке. Боли приобрели постоянный характер. Затем больной стал отмечать припухание мошонки.- данных эпидемиологического анамнеза: мать больного работает на мясокомбинате и имеет схожие симптомы более 10 лет.- данных объективного исследования от момента поступления и во время курации: головная боль, кожные покровы и слизистые оболочки бледные. В подкожно-жировой клетчатке фиброзиты по 1 см на голенях и пояснице. Отек вокруг коленных суставов и мошонки.

8. 
   План обследования
   

1. Общий анализ крови 2. Биохимический анализ крови3. Общий анализ мочи4. Копроцитограмма4. Внутрикожная аллергическая проба Бюрне5. ПЦР 6. Титр агглютинирующих антител к Brucella в реакции Райта7. Титр антител в РСК 1:5 и более.8. Выявление противобруцеллезных антител класса IgG и/или IgM и/или IgA методом ИФА.9. МРТ суставов и позвоночника10. УЗИ мошонки11. ЭКГ12. Консультация уролога

9. 
   Лабораторные данные
   

ОАК ()Hb – 100 г/лEr – 4,0*109 /лЦП – 0,7Ht – 43 %Тромбоциты 140*109/лЛейкоциты – 7*109 /лп/я – 1%с/я – 30 %л – 35%м – 1%СОЭ – 23 мм/чЗаключение: гипохромная анемия, нейтропения, лимфоцитоз, моноцитоз, тромбоцитопения, СОЭ – незначительно увеличена.БАКБилирубин общий- 16,3 мкмоль/лБилирубин прямой - 2,6 мкмоль/лАЛАТ - 26 Е/лАСАТ - 30 Е/лКреатинин - 86 мкмоль/лМочевина - 5,7 мкмоль/лГлюкоза - 5,6 ммоль/лНатрий - 135,3 ммоль/лКалий - 3, 82 ммоль/лЗаключение: норма.ОАМЦвет – соломенно-желтыйПрозрачность - прозрачнаяУдельный вес – 1030Реакция – кислая

---

Белок – 0,15 г/лЭпителий – отрицательноЛейкоциты – отрицательноЗаключение: норма.КопроцитограммаНейтральные жиры – отриц..Жирные кислоты – отриц.Крахмал - отриц.Детрит - отриц.Лейкоциты- 0-1 в поле зренияЭпителий – 1-2 в поле зрения.Заключение: норма

10. 
    Дифференциальная диагностика
    

При ревматоидном артрите: Лихорадка, суставной синдром, РФ– положительный результат; R-снимки пораженных суставов и патогномоничных суставов, АЦЦП (антитела к цтклическому цитрулиновому пептиду). Вовлеченность в процесс позвоночника (кроме атлантно-аксиального сочленения), илеосакральных сочленений; Наличие поражения ВНС и ССС в дебютеПри синдроме Рейтера: Спондилоартрит, сакроилеит, артрит крупных суставов; Обследование на доказательство перенесенной острой инфекции вызванной Cl.trachomatis или Yersinia; «Инфекционный» характер лихорадки, ассиметричный сакроилеит, наличие поражения мелких суставов кистей и стоп, положительный РФ.- Инфекции мочеполовой системы, такие как инфекции мочевыводящих путей или простатит;- Другие бактериальные инфекции, такие как туберкулез или гонорея;- Вирусные инфекции, такие как герпес или ВИЧ;- Неинфекционные заболевания, такие как рак мочевого пузыря или простаты.Для проведения дифференциального диагноза необходимо провести комплексное обследование пациента, включающее анализы мочи и крови, ультразвуковое исследование мочеполовой системы

11. 
    Обоснование окончательного диагноза
    

Диагноз: хронический бруцеллез, вызванный Brucella abortus. Комбинированная форма (локомоторная+урогенитальная). Стадия субкомпенсации.

12. 
    Лечение
    

Режим – палатный.Диета – стол №15.Этиотропная терапия: доксициклин по 0,1г однократно в течение 3-6 недель в сочетании со стрептомицином по 1,0г 2р/сутки в/м в течении 2 недель.НПВС: (при болевом синдроме, обусловленном поражением опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы) – индометацин, диклофенак, ибупрофен и т.д.Физиотерапевтические процедуры (согревающие компрессы, парафиновые аппликации, ультразвук, электрофорез новокаина, гидрокортизона).

---

Смотрите также файлы

• "Духовная жизнь в период оттепели 1940 по 1960 гг.".docx

• Бакалаврская работа Экономикостатистический анализ отраслевой организации рынков.docx

• Инструкция по монтажу и эксплуатации стеллажей. Данный свод правил содержит основную минимальную информацию из Инструкции по монтажу и эксплуатациии стеллажей.pptx

• Программа среднего профессионального образования 38. 02. 01 Экономика и бухгалтерский учет (по отраслям) Дисциплина Документационное обеспечение управления Практическое задание 2.doc

• Ение общества по уровню благосостояния людей на слои, расположенные друг над другом это.docx