ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.12.2023
Просмотров: 48
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
ФГБОУ ВО «ОрГМУ» МИНЗДРАВА РОССИИ
КАФЕДРА ЭПИДЕМИОЛОГИИ И ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Зав. кафедрой, д.м.н. А.С. Паньков
Преподаватель Сафронова Яна Александровна
И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И
Петровой Анастасии Сергеевны
Диагноз: Хронический бруцеллёз, комбинированная форма (локомоторная + урогенитальная). Стадия субкомпенсации.
Куратор – студентка 504п группы
Петрова Анастасия Сергеевна.
Начало курации: 07.04.2023г
Окончание курации: 17.04.2023г
Оренбург, 2023
-
Паспортная часть
-
Фамилия, имя, отчество: Иванов Иван Иванович -
Возраст: 22 года -
Место жительства: г.Оренбург, ул.Фронтовиков 8/3, кв.291 -
Образование: неоконченное высшее -
Место работы/учёбы больного: ОрГМУ -
Дата заболевания: -
Дата поступления: -
Кем направлен больной:
-
Жалобы больного (в день курации): головная боль, боль и отёк коленных суставов, боль в пояснице, болями и неприятными ощущениями в области мошонки, яичка и их увеличение. Повышенная потливость. -
Анамнез настоящего заболевания: Больным себя считает в течение последних 3 лет. Из первых симптомов заболевания отмечал периодические редкие боли в коленных суставах, которые возникали после длительного пребывания на холоде или сопутствовали простудным заболеваниям. Несколько позже к данным жалобам присоединились боли поясничном отделе позвоночника, которые возникали периодически в ответ на утомление и иррадиировали в плечи и ягодичные области. После отдыха боли самопроизвольно проходили. С течением времени боли в поясничной области стали приобретать постоянный характер и сопровождались неприятным ощущением тяжести в позвоночнике. В течение последнего года больной стал отмечать периодические подъёмы артериального давления (до 170 и 100мм.рт.ст.), которые сопровождались головной болью. 2 недели назад к болям в коленных присоединились боли в мошонке. Боли приобрели постоянный характер. Затем больной стал отмечать припухание мошонки. На основании обследования в областной больнице был выставлен диагноз хронического бруцеллёза, комбинированной формы (локомоторная + урогенитальная) (2021 год). С этого момента больному было рекомендовано проходить ежегодно плановое стационарное лечение по поводу данных патологий, которое своевременно и проводилось в течение последних лет. Больной отмечал от стационарного лечения умеренное улучшение – улучшалось общее самочувствие, несколько уменьшались боли в поражённых суставах. -
Анамнез жизни больного: Родился в г.Оренбург в 2000 году. По воспоминаниям больного в детстве развивался гармонично, условия жизни в детстве считает вполне удовлетворительными. Холост. Из перенесённых заболеваний в детские и юношеские годы – ОРЗ, ангина, пневмония. В дальнейшем страдал периодически только простудными заболеваниями, за медицинской помощью обращался не всегда. Туберкулёз, венерические заболевания, психические заболевания, наследственные патологии у себя и в семье отрицает. Анамнестических данных за эндокринную патологию, сахарный диабет и ревматизм у больного и его родных нет. Аллергологический анамнез не отягощён, непереносимости лекарственных средств не отмечено. Травм, операций, гемотрансфузий не проводилось. Наследственность по хроническим заболеваниям не отягощена. Из вредных привычек следует отметить курение – до 10 сигарет в сутки без фильтра. -
Эпидемиологический анамнез: мать больного работает на мясокомбинате и имеет схожие симптомы более 10 лет.
Вакцинация против гриппа проводилась в сентябре 2018 года, против дифтерии в 2014 году, против менингококковой и герпетической инфекций не проводилась. -
Объективные данные
Общее состояние больного: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, питание не нарушено, положение активное, кожные покровы и слизистые оболочки бледные, эластичность сохранена, нормальный тургор кожи. Выражение лица спокойное. Высыпания отсутствуют. Рубцов, расчесов и зуда нет. В подкожно-жировой клетчатке фиброзиты по 1 см на голенях и пояснице. Отек вокруг коленных суставов и мошонки.
Костно-суставная система: Упорные боли в коленных суставах и пояснице, наблюдается скованность, ограничение объема, деформация. Отек и покраснение над коленными суставами.
Органы дыхания: Грудная клетка обычной формы, симметричная, не деформированна. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Дыхание ровное, спокойное, ЧДД 16 в минуту.
Нижние границы легких:
| Линии | Справа | Слева |
| Окологрудинная | 4 межреберье | - |
| Среднеключичная | 5 межреберье | - |
| Передняя подмышечная | 6 межреберье | 6 межреберье |
| Средняя подмышечная | 7 межреберье | 7 межреберье |
| Задняя подмышечная | 8 межреберье | 8 межреберье |
| Лопаточная | 9 межреберье | 9 межреберье |
| Околопозвоночная | 10 межреберье | 10 межреберье |
Подвижность нижнего края легких:
| Среднеключичная | 4 см. | - |
| Средняя подмышечная | 5 см. | 5 см. |
| Лопаточная | 4 см. | 4 см. |
При пальпации грудная клетка безболезненна симметрично, эластичная.
При аускультации в легких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет.
Органы кровообращения: Пульс симметричный с частотой 76 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения, не напряженный.
Грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 2 см. кнутри от среднеключичной линии, локальный, достаточной силы.
Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Пульс 80 уд/мин, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. ЧСС-80 уд/мин.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. АД 160/90 мм рт.ст.
Органы пищеварения: Язык влажный, без налета. Слизистая оболочка полости рта чистая, бледно-розовой окраски. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат, без воспалительных изменений. Слизистая зева блестящая, розовой окраски. Миндалины не увеличены, налета нет.
Живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной и глубокой пальпации напряженности мышц не отмечается, безболезненная. Сигмовидная, слепая и поперечная ободочная кишка пальпируются в виде эластических тяжей, безболезненные, не урчащие. Стул 1-2 раза в день, оформленный, без примесей.
Печень из-под реберной дуги не пальпируется. Размеры печени по Курлову – 11см, 8см, 7см.
Органы кроветворения: Подчелюстные лимфоузлы неподвижные, единичные по 0,3-0,5 см, мягкие, безболезненные. Подмышечные лимфоузлы неподвижные, единичные по 0,5 см, мягкие, безболезненные. Паховые лимфоузлы неподвижные, единичные по 0,4 см, мягкие, безболезненные. При пальпации прочие лимфоузлы не увеличены. Селезёнка не пальпируются
Мочеполовая система: Боли в поясничной области. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Половые органы по мужскому типу, боль и отёчность мошонки. Мочеотделение 8-9 раз в сутки, безболезненное, цвет соломенно-желтый.
Нервная система. Психический статус:
Сознание ясное. В месте, времени, собственной личности ориентирован. В контакт вступает охотно. Память сохранена.
-
Обоснование предварительного диагноза
Хронический бруцеллёз
- на основании жалоб: головная боль, боль и отёк коленных суставов, боль в пояснице, болями и неприятными ощущениями в области мошонки, яичка и их увеличение. Повышенная потливость.
- данных анамнеза болезни: Больным себя считает в течение последних 3 лет. Из первых симптомов заболевания отмечал периодические редкие боли в коленных суставах, несколько позже к данным жалобам присоединились боли поясничном отделе позвоночника. В течение последнего года больной стал отмечать периодические подъёмы артериального давления (до 170 и 100мм.рт.ст.), которые сопровождались головной болью. 2 недели назад к болям в коленных присоединились боли в мошонке. Боли приобрели постоянный характер. Затем больной стал отмечать припухание мошонки.
- данных эпидемиологического анамнеза: мать больного работает на мясокомбинате и имеет схожие симптомы более 10 лет.
- данных объективного исследования от момента поступления и во время курации: головная боль, кожные покровы и слизистые оболочки бледные. В подкожно-жировой клетчатке фиброзиты по 1 см на голенях и пояснице. Отек вокруг коленных суставов и мошонки.
-
План обследования
1. Общий анализ крови
2. Биохимический анализ крови
3. Общий анализ мочи
4. Копроцитограмма
4. Внутрикожная аллергическая проба Бюрне
5. ПЦР
6. Титр агглютинирующих антител к Brucella в реакции Райта
7. Титр антител в РСК 1:5 и более.
8. Выявление противобруцеллезных антител класса IgG и/или IgM и/или IgA методом ИФА.
9. МРТ суставов и позвоночника
10. УЗИ мошонки
11. ЭКГ
12. Консультация уролога
-
Лабораторные данные
ОАК ()
Hb – 100 г/л
Er – 4,0*109 /л
ЦП – 0,7
Ht – 43 %
Тромбоциты 140*109/л
Лейкоциты – 7*109 /л
п/я – 1%
с/я – 30 %
л – 35%
м – 1%
СОЭ – 23 мм/ч
Заключение: гипохромная анемия, нейтропения, лимфоцитоз, моноцитоз, тромбоцитопения, СОЭ – незначительно увеличена.
БАК
Билирубин общий- 16,3 мкмоль/л
Билирубин прямой - 2,6 мкмоль/л
АЛАТ - 26 Е/л
АСАТ - 30 Е/л
Креатинин - 86 мкмоль/л
Мочевина - 5,7 мкмоль/л
Глюкоза - 5,6 ммоль/л
Натрий - 135,3 ммоль/л
Калий - 3, 82 ммоль/л
Заключение: норма.
ОАМ
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес – 1030
Реакция – кислая
Белок – 0,15 г/л
Эпителий – отрицательно
Лейкоциты – отрицательно
Заключение: норма.
Копроцитограмма
Нейтральные жиры – отриц..
Жирные кислоты – отриц.
Крахмал - отриц.
Детрит - отриц.
Лейкоциты- 0-1 в поле зрения
Эпителий – 1-2 в поле зрения.
Заключение: норма
-
Дифференциальная диагностика
При ревматоидном артрите: Лихорадка, суставной синдром, РФ– положительный результат; R-снимки пораженных суставов и патогномоничных суставов, АЦЦП (антитела к цтклическому цитрулиновому пептиду). Вовлеченность в процесс позвоночника (кроме атлантно-аксиального сочленения), илеосакральных сочленений; Наличие поражения ВНС и ССС в дебюте
При синдроме Рейтера: Спондилоартрит, сакроилеит, артрит крупных суставов; Обследование на доказательство перенесенной острой инфекции вызванной Cl.trachomatis или Yersinia; «Инфекционный» характер лихорадки, ассиметричный сакроилеит, наличие поражения мелких суставов кистей и стоп, положительный РФ.
- Инфекции мочеполовой системы, такие как инфекции мочевыводящих путей или простатит;
- Другие бактериальные инфекции, такие как туберкулез или гонорея;
- Вирусные инфекции, такие как герпес или ВИЧ;
- Неинфекционные заболевания, такие как рак мочевого пузыря или простаты.
Для проведения дифференциального диагноза необходимо провести комплексное обследование пациента, включающее анализы мочи и крови, ультразвуковое исследование мочеполовой системы
-
Обоснование окончательного диагноза
Диагноз: хронический бруцеллез, вызванный Brucella abortus. Комбинированная форма (локомоторная+урогенитальная). Стадия субкомпенсации.
-
Лечение
Режим – палатный.
Диета – стол №15.
Этиотропная терапия: доксициклин по 0,1г однократно в течение 3-6 недель в сочетании со стрептомицином по 1,0г 2р/сутки в/м в течении 2 недель.
НПВС: (при болевом синдроме, обусловленном поражением опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы) – индометацин, диклофенак, ибупрофен и т.д.
Физиотерапевтические процедуры (согревающие компрессы, парафиновые аппликации, ультразвук, электрофорез новокаина, гидрокортизона).