Файл: Это групповое понятие группа самостоятельных нозологических единиц или.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.12.2023
Просмотров: 14
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
| Миокардит | |
| Определение | Это групповое понятие (группа самостоятельных нозологических единиц или проявление других заболеваний), поражение миокарда воспалительной природы, инфекционной, токсической (в т. ч. лекарственной), аллергической, аутоиммунной или неясной этиологии, с широким спектром клинических симптомов: от бессимптомного течения, легкой одышки и невыраженных болей в грудной клетке, проходящих самостоятельно, до сердечной недостаточности, кардиогенного шока, жизнеугрожающих нарушений ритма и внезапной сердечной смерти. |
| Этиопатогенез | Вирусная причина Бактериальная причина Прямое токсическое действие на миокард лекарственными препаратами При системных заболеваниях соединительной ткани с иммунными нарушениями и системных васкулитах Гиперэозинофильный синдром Вирусная **Первая фаза: CAR-рецептор - химерный антигенный рецептор Используют различные биологические факторы, в том числе и молекулы адгезии Проникнув в кардиомиоциты, вирусы реплицируются и вызывают миоцитолиз и активизацию синтеза микро-РНК->к апоптозу и некрозу Запускается иммунная реакция - состоит на 70% из мононуклеаров: моноцитов, макрофагов и Т-лимфоцитов ---исход: либо элиминация вируса либо в--- **вторую фазу – вторичное аутоиммунное повреждение кардиомиоцитов – выработка ауто АТ Этот процесс реализуется через ряд механизмов: 1) выделение аутоантигенных белков вследствие некроза клеток; 2) поликлональную активацию лимфоцитов; 3) активацию Т-лимфоцитов вследствие действия ряда факторов, в том числе цитокинов; 4) феномен молекулярной мимикрии **Третья фаза: развитие ремоделирования миокарда |
| Классификация | Клинические варианты миокардитов: -фульминантный (молниеносный) -подострый -хронический активный -хронический персистирующий миокардит -гигантоклеточный -эозинофильный миокардиты. Классификация клиники Мэйо: Пациенты низкого риска Пациенты высокого риска Промежуточный риск «серая зона» Инфекционные: -Вирусные -бактериальные - Грибами, глистной инвазией, простейшими, риккетсиями, спирохетами Неинфекционные: -при системных болезнях соединительной ткани с иммунными нарушениями - при системных заболеваниях -вызванные гиперчувствительностью к некоторым препаратам -вызванные применением кардиотоксических средств - вызванные воздействием различных ядов - на фоне тиреотоксикоза, курсов лучевой терапии, ионизирующего облучения. |
| Клиника | жалобы на ощущение сердцебиения и перебои в работе сердца, одышку при небольшой физической нагрузке и в покое Практически у всех пациентов появляются длительные разлитые боли в левой половине грудной клетки, в области сердца, тупого, ноющего, колющего характера, не связанные с физической нагрузкой и не купирующиеся приемом нитратов. Данные наблюдательных и эпидемиологических исследований позволили установить, что в дебюте болезни чувство нехватки воздуха испытывает 68,6% пациентов, боли в области сердца – 34,1%, сердцебиение – 32,8%, лихорадку – 29,8%, нарушения ритма – 16,4%, кровохарканье – 11,9%, кашель – 8,9%, приступы удушья – 5,97%, головокружение – 2,9%, синкопальные состояния – 1,5%, артралгии – 1,5% пациентов. |
| Диагностические критерии | Лихорадка (при инфекционных) Постоянная тахикардия Артериальная гипотензия(при тяжелом состоянии) Мб расширение границ сердечной тупости Гепатомегалия (СН) Тахипноэ, влажные мелкопузырчатые симметричные хрипы III тон (тяжелая СН) Систолический шум на верхушке с иррадиацией в аксиллярную зону(отн недост митр кл) |
| Лабораторная диагностика | ↑: СОЭ СРБ Эозинофилия(эозин миокардит) Концентрация в сыворотке тропонина T и I Определение уровня сывороточных кардиальных аутоантител, специфичных для ткани миокарда Вирусологические исследования(при подозрении больных с гепатитом С, риккетсиозом, болезнью Лайма (только в эндемичных районах) и ВИЧ.) Исследование уровня уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови исследование уровня креатинина, натрия, калия, глюкозы, общего белка, активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, общего билирубина, мочевой кислоты, лейкоцитов, лимфоцитов, нейтрофилов, ширины эритроцитов |
| Инструм | ЭКГ(47%): частые изменения, регистрируемые на ЭКГ – синусовая тахикардия, отрицательный зубец Т, изменения сегмента ST, AV-блокады, блокада левой ножки пучка Гиса. Ширина QRS. Рентгенография органов грудной клетки (для оценки легочной гипертензии, наличия гидроторакса и инфильтрации легочной ткани) Трансторакальная эхокардиография Применение метода радионуклидной визуализации в случае диагностики саркоидозного миокардита Магнитно-резонансная томография с контрастным усилением ПМКС - данные оценивать по критериям «Lake - Louise Criteria» Коронарография *ЗС*Эндомиокардиальная биопсия миокарда - не менее 3 образцов размером 1–2 мм С обязательным применением иммуногистохимических методов и проведением реакции ПЦР(Для проведения ПЦР необходимо обработать образцы ткани жидким азотом и хранить при температуре минус 80°C) |
| Лечение | Нестабильная гемодинамика -ингаляторное введение кислорода (оксигенотерапия) только при SpO < 90% или PaO < 60 мм рт. ст. с целью коррекции гипоксемии(не всем пациентам) -диуретическая терапия только при очевидных признаках гипергидратации: наличии периферических отеков или отеке легких:
(ацетазоламида**)
-Прибегать к терапии вазодилататорами (нитроглицерин**, изосорбида динитрат**, нитропруссид натрия дигидрат) только при диагностированном застое в МКК, отеках легких и исходном уровне систолического АД более 90 мм рт.ст. |
| | -В реальной клинической практике при нестабильной гемодинамике применяются: адренергические и дофаминергические средства (катехоламины) (C01CA) (допамин** (C01CA04), добутамин** (C01CA07)); инотропные препараты с вазодилатирующим эффектом (левосимендан** (C01CX08), сердечные гликозиды. -начинать инотропную терапию при верифицированном низком сердечном выбросе, стойкой гипотонии, явлениях застоя, рефрактерных к терапии вазодилататорами или диуретиками, очевидных признаках гипоперфузии периферических тканей и органов, не купируемых препаратами других классов. Исключение гиповолемии – обязательное условие начала терапии. /Адренергические и дофаминергические средства C01CA04 допамин** и эпинефрин**/ - применение антиаритмической терапии только у пациентов с опасными для жизни и симптомными желудочковыми нарушениями ритма сердца / применения амиодарона** а при его противопоказанности – соталола**. -использование временной электрокардиостимуляции*** и носимых дефибрилляторов*** после разрешения острой стадии -применение варфарина** у пациентов с острым миокардитом и сформировавшимся тромбом в полости желудочков сердца Стабильная гемодинамика. Рекомендовано приминение: ингибиторов АПФ (C09A) антагонистов ангиотензина II(АРА) (C09C) при непереносимости ингибиторов АПФ; АРНИ (V30)– перевод с ингибиторов АПФ при стабильной ХСН II-III ФК с систолическим АД более 100 мм рт. ст. или в качестве начальной терапии ХСН бета- адреноблокаторы (C07A) ивабрадин** при непереносимости бета-адреноблокаторов и синусовом ритме с ЧСС более 70 в 1 минуту; АМКР(C03DA) с целью уменьшения вероятности прогрессирования заболевания -использование интерферона бета-1b** у пациентов с миокардитом в случае доказанного наличия энтеровирусов в миокарде пациента -иммуносупрессивную терапию (глюкокортикоидами (H02AB) и/или иммунодепрессантами (LA04)) начинать только после исключения вирусной инфекции Хирургическое лечение: Трансплантация сердца при неэффективности консервативного лечения, после разрешения острой фазы. |
| Осложнения | Застойная СН Отек легких Кардиогенный шок Декомпенсация сердечной деятельности Дилятационная кардиомиопатия Аритмия Обострение миозита |
| Профилактика | ДН не менее 1 года (ЭКГ, ЭХО-КГ, холтеровское мониторирование, тест с многократной физической нагрузкой неменяющейся интенсивности (6-минутный тест), клинический анализ крови, уровень СРБ, уровень NT-proBNP.) Вакцинация против кори, краснухи, паротита, гриппа, пневмококка и полиомиелита обязательна. |