Файл: 1. Виктор Франкл. Теория и терапия неврозов. Введение в логотерапию и экзистенциальный анализ. Оглавление Об авторе. Предисловие. Введение. Что такое логотерапия Учение о неврозах и психотерапия.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.12.2023
Просмотров: 58
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
32. Но логотерапия при психозах должна позаботиться не только об этом. Она должна не только объективировать, но и сделать возможной субъективацию болезненного процесса она должна побудить пациента к тому, чтобы он наложил на болезнь печать своей личности, чтобы придал ей личностные характеристики. Одним словом, мы должны позаботиться о том, чтобы произошло столкновение между человеческим в больном и болезненным в человеке
3.1. Имплицитная патопластика. Столкновение между человеческим в больном и болезненным в человеке может произойти также ив форме примирения. Приведём только один-единственный пример из множества, известных тем, кто работает в клиниках пациентка, страдавшая шизофренией, заявила, что она слышит голоса и ей это тем более приятно, потому что она была глуховата. Итак, когда Вайтбрехт говорит, что аристократия и гибель оказались трагически связаны друг с другом, всегда можно добавить нередко ещё и комически связаны. Как видно из конкретного случая, человек смог придать форму своей тяжёлой судьбе, называемой слуховыми галлюцинациями, той судьбе, о которой мы говорили, что она, в принципе, еще может быть оформлена, и надо только сделать это».Таким образом, можно оформить свою судьбу, причём сам человек даже в малейшей степени не отдаёт себе осознанного отчета в том, что происходит. Одним словом, это оформление происходит без рефлексии скорее, оно осуществляется имплицитно то есть столкновение (в данном случае — примирение) остаётся безмолвным. Всё совершается без какого бы тони было самовыражения, как само собой разумеющееся ибо именно выразить себя личность психотика и не может. Оказывается повреждена как раз экспрессивная функция (и, сверх того, инструментальная, находящаяся на службе у духовной личности, существующей при психофизиологическом организме. Таким образом, экзистенциальный анализ показывает, что рок под названием психоз поддаётся оформлению, и насколько он этому поддаётся, а логотерапия показывает, что его нужно оформить и насколько его нужно оформить. Теперь мы обнаруживаем, что судьба, под названием психоз, всегда как-то оформлена ибо личность всегда приделе, она всегда в игре, она всегда занята оформлением процесса болезни, так как именно это выпало на долю человека, произошло с ним. Животное в подобной ситуации должно было бы поддаться болезненной аффектации, животное должно было бы оказаться загнанным болезненной импульсивностью в угол но человек способен поспорить совсем этим. Ион всегда спорил, он делал это мгновенно, в ту самую минуту, когда приходил к бреду обнищания или бреду обвинения — когда как. Только такая имплицитная патопластика не может быть заменена расхожими рассуждениями о том, что бред представляет собой психическую реакцию на соматический процесс. С нашей стороны речь идёт не о психических реакциях, а о духовных действиях, о личностной позиции и установке по отношению к психозу. Насколько эти духовные проявления личностной позиции отличаются от чисто психических реакций однозначно определяется тем фактом, что соответствующая личностная позиция и установка могут и должны быть направлены против бреда и делают это. Сказанное касается также различения соматического, психического и духовного. В отдельных случаях бред ревности, действительно, является психической реакцией на соматический процесс, однако то, что параноидальный больной, как водном известном нам примере, не позволяет вовлечь себя в убийство на основании своего бреда, а уходит от этого и начинает баловать и холить свою внезапно заболевшую жену, представляет собой духовную перестройку, которую можно приписать вполне вменяемой, с этой точки зрения, духовной личности.
3.2. Ценность жизни и человеческое достоинство. Мы говорили о смысле психоза для меня, как для врача, и сказали, что его нужно искать, потом мы говорили о смысле психоза для самого пациента и сказали, что пациент должен придать этот смысл психозу. Теперь мы должны поговорить о ценности пациента для нас. Разве мало говорилось о жизни, которая не стоит того, чтобы жить И имелось ли ввиду нечто другое, как, в конце концов, не жизнь пациента-психотика? Может ли прогностически безнадёжный психотический больной абсолютно утратить всякую полезность для психиатра Он имеет своё достоинство, ибо ранг ценности homo гораздо выше, чем ранг ценности homo Страдающий человек стоит выше, чем человек деятельный. И если бы это было не так, тоне Отсутствие каких-либо последствий бреда не в последнюю очередь означает проявление своенравия духа в данном случае оно проявляется единственно в этом и только в нм, и, само собой разумеется, не только в понимании бреда как бреда или ревности как болезни, нов так называемом проникновении в болезнь.
51
Homo patiens лат) — человека страдающего.
52
Homo faber лат) — человека созидающего.
33. стоило бы становиться психиатром, ибо ни ради испорченного психического механизма, ни ради разрушенной машины я не хотел бы быть врачевателем души, а лишь ради человеческого в больном, истинно человеческого, которое стоит за всем этими надо всем этим. Приложение. Психотерапия при эндогенной депрессии.
1. Криптосоматический генез и симультанная соматическая терапия. Если речь идёт об эндогенной депрессии, то это означает, что эндогенные депрессии как таковые (именно как эндогенные, в противоположность экзогенным, реактивным, психогенным депрессиям) являются не психогенными, а соматогенными. Необходимо помнить, что под этим соматогенезом мы подразумеваем первичный соматогенез, таким образом, только такой первичный соматогенез оставляет свободными открытым достаточное пространство для любой психической патопластики, которая выстраивается вокруг соматического патогенеза, дополняя клиническую картину. Именно в этом пространстве, которое остаётся независимым от соматогенеза, должна действовать психотерапия. Из принципиального, хотя и лишь первичного соматогенеза эндогенно-депрессивных состояний получается, что их психотерапия нив коем случае не может быть каузальной терапией. Мы также должны осознавать и то, что даже соматотерапия, по крайней мере до нынешнего времени, оказывается не в состоянии быть каузальной. Не только причины данного заболевания, но и последствия соответствующего лечения в том, что касается механизма его реализации, собственно говоря, абсолютно неясны. Можно вспомнить многочисленные надежды и предположения относительно механизма действия электросудорожной терапии. Итак, поскольку и психотерапия, и соматотерапия при эндогенных депрессиях имеют очень мало шансов и надежды стать каузальной терапией, у насесть все основания заниматься, если не каузальной, то хотя бы активной терапией. В смысле такой активности нужно, однако, рекомендовать обязательную одновременную
соматопсихическую терапию, ив связи с этим мы хотели бы включить в наши размышления примеры медикаментозной терапии в виде отдельных, казуистических случаев из практики, изложенных с терапевтической точки зрения с диагностической точки зрения речь везде идёт о скрытой эндогенной депрессии. Фриц, 32 года. Проходит лечение по поводу невроза страха и канцерофобии. В особенности боится того, что у него может возникнуть опухоль головного мозга. По этой причине обращался уже ко многим врачам, среди которых немало именитых специалистов,
прошёл различные обследования, в том числе и энцефалографию, проходил различные курсы лечения. Из анамнеза известно, что один из его дядьёв, действительно, страдал опухолью мозга ив конце концов, кончил жизнь самоубийством. Сам пациент явно страдает
вазомоторнообусловленной хронической мигренью. Несмотря на всё это, нам кажется, что сложившаяся картина плохо вписывается в рамки вазовегетативного невроза, скорее мы вели бы поиски в направлении вегетативной депрессии, поскольку подобные случаи эндогенной депрессии обычно характеризуются тем, что симптоматологически на переднем плане оказываются обычные ипохондрические жалобы, а не специфичные вегетативные расстройства, как уже было сказано. Если в прежние годы скрытая эндогенная депрессия маскировалась под педантичные навязчивые идеи, тов последнее время всё чаще регистрируется изменение симптоматики и педантизм уходит на задний план, уступая место ипохондрическим переживаниям. Подозрение, что в данном конкретном случаев основе всего тоже лежит вегетативная депрессия, позволило уточнить диагноз, при этом мы занялись изучением анамнестических данных, свидетельствующих в пользу эндогенной депрессии. Мы хотели исследовать следующие явления колебания настроения в течение дня при утреннем ухудшении и вечерней ремиссии ранние фазы соответствующая наследственность. В данном случае оказалось очень просто установить два первых момента. Как же следовало вести этого пациента терапевтически? Сначала давайте при помощи схемы представим себе патогенетическую структуру (рис. 5) вегетативная скрытая рецидивирующая эндогенная депрессия, мигрень, готовность к страху, самонаблюдение, канцерофобия)
34. Рис. 5. Вегетативная скрытая рецидивирующая эндогенная депрессия в качестве таковой, то есть эндогенной, приносит с собой готовность к страху. Эта готовность к страху сама по себе бессодержательна как любая готовность к страху она ищет (и всегда находит) для себя
какое-либо содержание. В данном конкретном случае она связалась у пациента с головными болями, чтобы затем найти опору в подробностях семейного анамнеза, а именно, в факте опухоли головного мозга, которой страдая один из его родственников. Таким образом, опухоль головного мозга стала конкретным предметом страха, объектом фобии, на котором, так сказать, сконцентрировалась смутная бессодержательная тревога, при этом головная боль и болезнь дяди в равной степени стали центрами конденсации. Отныне страх, что причиной головной боли может быть опухоль мозга, вполне понятным образом приводит к усиленному самонаблюдению за этой головной болью, а уже самонаблюдение само по себе способствует усилению расстройств — и круг замыкается Что касается симультанной соматопсихической терапии, то она должна — в полном соответствии с описанным выше кругом — повести концентрическое наступление, направленное против возможно большего количества точек воздействия. Прежде всего нужно в виде целенаправленной фармакотерапии открыть огонь против эндогенно-депрессивной подструктуры данного случая. Из последующего изложения можно увидеть, как следует воздействовать на подобные случаи с психологической стороны.
2. Психогогическая помощь больным с эндогенной депрессией.
2.1. Поликлиническое наблюдение и лечение в стационаре. Если принять во внимание принципиальный, причём первичный соматогенез, то становится само собой понятным, что для психотерапии подходят только наиболее лёгкие случаи. Это вовсе не означает, что психотерапия эндогенных депрессий может быть ограничена амбулаторным лечением в поликлинических условиях. Точнее говоря, не следует полагать, будто показания к госпитализации, с одной стороны, и показания к психотерапии, с другой стороны, исключают друг друга. В качестве таких показаний мы рассматриваем а) показания к госпитализации с целью лечения и б) показания к госпитализации на основании характера самого заболевания. а) Показания к госпитализации с целью лечения. Как классическая электросудорожная терапия, таки медикаментозные методы (последние в тех случаях, когда используются высокие дозировки препаратов) требуют, поскольку они должны применяться lege artis
53
, помещения в стационарна полный день. Общеизвестно, что во всех этих случаях не следует отказываться от параллельно подключаемой психотерапии. б) Показания к госпитализации на основании характера самого заболевания В отношении самого заболевания существует две причины, которые заставляют нас прибегнуть к помещению больного в стационар.
Во-первых, по причине того, что именно при эндогенной депрессии состояния протекают с типично сильными переживаниями самообвинения и, во-вторых, потому что они характеризуются не менее типичной тенденцией к самоубийству. Склонность к самообвинению. Смысл госпитализации в таких случаях, как нам кажется, заключается в том, чтобы обеспечить изоляцию пациента от среды, которая определяет собой систему обязательств и обязанностей семейного или профессионального характера. При этом речь идёт об обязанностях и обязательствах, вынуждающих пациента к постоянной конфронтации. Нам хотелось бы назвать это триадой отказа это три вида несостоятельности, под гнётом которых пациент столь тяжко страдает
— неспособность к труду,
— неспособность к наслаждению в случаях так называемой melancholia anaesthetica
54
;
— неспособность к страданию. Нетрудоспособность становится содержанием и предметом упрёков, которые больной адресует сам себе, но которые, однако, ему приходится слышать и со стороны своего окружения, что лишь льёт воду на итак исправно работающую мельницу самообвинения. Аналогично, усиливая самообвинения, действуют и упрёки-пожелания, чтобы пациент немного собрался, взял себя в руки эти пожелания могут привести к нежелательному эффекту, когда неуспех после
53
Lege artis лат) — мастерски.
54
Melancholia anaesthetica лат) — буквально бесчувственная меланхолия.
35. соответствующей попытки со стороны больного рассматривается как личностная несостоятельность, и таким образом, ещё больше увеличивает субъективный долговой счёт. Подобное справедливо ив отношении простодушных рекомендаций развлечься или рассеяться, которые не затрагивают профессиональной или деятельной несостоятельности, а подчеркивают неспособность получать удовольствия. Склонность к самоубийству и показания к госпитализации. Ввиду угрозы жизни больного, возникающей вследствие стремления к самоубийству, в таких случаях показана непросто госпитализация, а скорее, интернирование. В ситуации, когда нужно оценить, насколько велика опасность самоубийства, рекомендуется и считается уместным либо помещение пациента в закрытое лечебное учреждение, либо, наоборот, его выписка из закрытого учреждения. В этих случаях мы применяем стандартный метод собственной разработки, который оказался полезными не только для нас самих. Этот метод позволяет нам установить степень опасности самоубийства и, соответственно, выявить случаи диссимуляции суицидальных тенденций. Прежде всего мы спрашиваем соответствующего больного о том, сохраняется ли у него желание свести счёты с жизнью. В любом случае — и тогда, когда больной говорит правду, и тогда, когда он диссимулирует действительное намерение совершить самоубийство — пациент отвечает на этот вопрос отрицательно после чего мы предлагаем ему второй вопрос, звучащий прямо-таки жестоко почему он (больше) не хочет лишить себя жизни. И тут, как правило, у того, кто действительно не собирается совершать самоубийство, наготове оказывается целый ряд обоснований и контраргументов, свидетельствующих о том, что он выбрал жизнь, что он считает свою болезнь излечимой, что он должен думать о своей семье или о своём профессиональном долге, что связан своими религиозными воззрениями и т. п. Тогда как тот, кто всего лишь
диссимулирует свои суицидальные намерения, при втором нашем вопросе разоблачает себя тем, что ничего не отвечает, а вместо этого реагирует характерным смущением уже просто потому, что он, фактически, затрудняется найти аргументы, говорящие против самоубийства, и по этой причине пациенту неуда тся привести хоть какое-нибудь доказательство своего (мнимого) отказа от суицидальных попыток в будущем. Если речь идёт о пациенте, уже находящемся в лечебном учреждении, то он в типичных случаях начинает настаивать на выписке, уверяя всех, что никакие суицидальные намерения не препятствуют этой выписке. Здесь нужно заметить, что наше исследование направлено на подтверждение суицидальных намерений после того, как имела место их диссимуляция или манифестация, а не на выявление суицидальных мыслей вообще ибо в противоположность суицидальным мыслям суицидальные намерения имплицитно предполагают мнение пациента относительно суицидальных мыслей — сами мысли, поэту сторону отношения к ним, собственно, не имеют значения. Что для нас особенно важно, так это, скорее, ответ на вопрос, какие выводы делает пациент из суицидальных мыслей, всегда бродящих у него в голове идентифицирует ли он себя сними или, наоборот, дистанцируется от них. То, что существует, по крайней мере, в факультативном смысле, возможность такого дистанцирования как тип и вид личного отношения к организменным заболеваниями что эта возможность порой становится фактом и её удаётся актуализировать терапевтически, доказывается клиническим опытом, который, к сожалению, грозит оказаться навсегда забытым. Мысами пытались воспрепятствовать превращению суицидальных мыслей в суицидальные намерения к совершению самоубийства, заставляя работать одну из двух тенденций, о которых шла речь в связи с эндогенной депрессией, против другой мы конфронтировали склонность к самообвинению со стремлением к самоубийству. В соответствующих случаях мы вставляли в свою беседу с больным слова о том, какую ответственность мы на себя берём, если лечим его только амбулаторно обычно мы даём нашим больным понять, что это будет исключительно на их совести, если, несмотря ни на что, они всё таки позволят себе совершить попытку самоубийства. Мы объясняем им, что лечащий врачи дежурные сестры в этом случае подвергнутся уголовному преследованию и т. п. Таким образом, мы уже перешли к вопросу психотерапии при эндогенной депрессии.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 16
2.2. Психотерапия при эндогенной депрессии.
2.2.1. Психопрофилактика присоединённой депрессии. По крайней мере наш собственный метод работы, как было сказано, никоим образом не претендует на то, чтобы быть каузальной терапией. Впрочем, ещё не было сказано о том, что при его применении речь не идти о какой бы тони было специфической и целевой терапии. И специфической, и целевой она может быть постольку, поскольку адресуется духовной личности пациента. Фактически, психотерапия при эндогенных депрессиях должна фокально концентрироваться вокруг позиции больного по отношению к процессу организменного заболевания, протекающего внутри него. Ибо не на болезнь как таковую можно воздействовать психотерапевтически, а на то, что, как мы должны предположить, является установкой больного по
36. отношению к своей болезни или на изменение этой установки, одним словом, нужно действовать с целью переориентации больного. Собственно, эта переориентация служит именно профилактике и ничему иному, и профилактике вторичной, последующей депрессии, которая присоединяется к первичной, изначальной, исходной депрессии. Мы много раз видели, что больные сами по себе даже и небыли бы в отчаянии и не должны были бы страдать по поводу эндогенных причин, если бы их каждый раз снова и снова не приводило в растерянность состояние отчаяния (которое тоже является соматогенным из-за эндогенной) депрессии они оказывались (психогенно) подавленными и удручёнными. Дамы знаем случаи, когда больные плакали оттого, что они плаксивы. Это ничего не значит нив смысле каузальной связи, нив смысле причины и эффекта, а лишь свидетельствует о мотивационной взаимосвязи, то есть о связи между основанием и следствием. Такие люди, как ив отдельных случаях навязчивого плача или эмоциональной неадекватности при arteriosclerosis cerebri
55
, воспринимают свою плаксивость не без ужаса и вместо того, чтобы просто принять это как факт, реагируют на него подлинным (теперь уже психогенным) плачем. Если первичная плаксивость возникает вследствие неподвластного больному органического события, то вторичный плач обусловлен излишней роскошью ненужной печали. Профилактика вторичной психогенной присоединившейся депрессии при первичном эндогенном заболевании сегодня просто необходима по той причинена которую указала
Вайскопф-Джельсон из университета штата Джорджия. Эта исследовательница в своей статье, опубликованной в ноябре 1955 года в «The Journal of Abnormal and Social Psychology» (Некоторые комментарии по поводу Венской психиатрической школы, обратила внимание на то, что лежащая в основе любой психогигиены современная мировоззренческая установка выдвигает на первый план мнение, что человек обязан быть счастлив, и что любое отчаяние является симптомом недостаточной адаптации. Такая оценка, продолжает Вайскопф-Джельсон, при известных обстоятельствах, может оказаться ответственной зато, что тяготы и груз несчастья, которых нельзя избежать, только увеличиваются из-за скорби по поводу пребывания в скорби.
2.2.2. Целевая психотерапия при эндогенных депрессиях. До сих пор речь шла о психогигиенической стороне психотерапевтических мероприятий и усилий в работе с пациентом, страдающим эндогенной депрессией. Теперь перейдём к собственно психотерапевтическим проблемам. В первую очередь рекомендуется тщательно следить затем, чтобы применяемая психотерапия не стала источником ятрогенных расстройств (что очень легко происходит в таких случаях. Итак, любая попытка призвать пациента взять себя в руки, абсолютно бесполезна Терапия по индивидуально-психологическому образцу иной раз бывает противопоказана, ибо возможная инсинуация (в соответствии с распространённым в индивидуальной психологии пониманием эндогенной депрессии пациент с помощью своей депрессии пытается тиранить близких) способна спровоцировать попытку самоубийства, как, впрочем, они бывают спровоцированы подобными психотерапевтическими заблуждениями при других видах психотических расстройств при шизофрении, при бредовых идеях влияния и гипноза, если они ошибочно диагностированы как невроз и лечатся при помощи гипноза. Направление, в котором должна двигаться целевая психотерапия эндогенной депрессии, скорее, таково нам следует подвести пациента к тому, чтобы он не пытался взять себя в руки, а, напротив, позволил депрессии проходить над собой, чтобы он воспринимал её именно как эндогенную, одним словом, чтобы он её объективировали, таким образом, сам от неё дистанцировался, насколько удастся, а в лёгких и среднетяжёлых случаях это вполне возможно. Сначала мы должны сообщить больному новость о том, что он болен, именно болен, по- настоящему болен. При этом мы работаем также и против его склонности к самообвинениям, поскольку, придя из дому, пациент обычно не склонен воспринимать своё состояние как болезненное. Он скорее представляет его истерическим или, нравственно себя осуждая, утверждает, что он позволил себе прийти. Мы требуем от больного прежде всего, чтобы они, естественно, его окружение) ничего от себя не требовал как настоящий больной, он должен отринуть все обязательства. В связи с этим, чтобы сообщить данной рекомендации особую силу, желательно поместить больного в лечебное учреждение уже только на этом основании, по крайней мере, хотя бы в лечебное учреждение открытого типа, ибо только так мы сможем в полную меру продемонстрировать, что считаем его по-настоящему больным. Конечно, продолжаем мы, он является не сумасшедшим в узком смысле слова, а душевнобольным, при этом мы лишаем почвы всевозможные психофобические опасения.
55
Arteriosclerosis cerebri лат) — склероз сосудов головного мозга.
37. Душевная болезнь, заключаем мы, занимает привилегированное положение, именно потому, что она допускает исключительно благоприятный прогноз. Ибо — поясняем мы пациенту — если мы не можем предсказать со стопроцентной уверенностью даже в случае такого банального заболевания, как обычная ангина, что она будет излечена действительно без малейших осложнений, остаточных явлений или последствий (в конце концов, никогда нельзя до конца исключить возможность, что в наследство больному останется полиартрит или эндокардит, тов случае его болезни, как единственной, продолжаем мы беседу с пациентом, можно с абсолютной уверенностью предвидеть спонтанное излечение. И даже он сам не сможет нарушить эту закономерность, которая известна и признана с тех пор, как существует психопатология. Это истинная правда, и мы не можем ничего поделать стем, что она для него случайно оказалась утешительной, и поэтому мы не должны, конечно же, её замалчивать и скрывать от него. Мы обычно говорим пациенту, буквально, следующее Мы можем Вам гарантировать, что Вы из своей болезни, по крайней мере из нынешнего приступа, выйдете вполне нормальным человеком, каким Выбыли тогда, когда были ещё здоровы. Вплоть до дня полного выздоровления лечение будет направлено только на то, чтобы облегчить Ваше состояние, смягчить и ликвидировать отдельные, наиболее мучительные нарушения. В остальном текущий приступ пройдёт и излечится, — и мы особенно это подчёркиваем, — в основном, безо всякого лечения, сам собой ибо немы делаем больного здоровым, а он сам по себе становится здоровым, по крайней мере, настолько же здоровым, каким он был прежде, не больше и не меньше, то есть точно настолько, насколько он был раньше медлительным или нервозным при каких бы тони было обстоятельствах. В заключение мы обязательно заостряем внимание больного на том, что он, несмотря навесь свой (столь симптоматичный) скепсис будет здоровым в любом случае даже если он в это абсолютно не верит и ничего для этого не делает, как ив том случае, если он будет лезть из кожи вон. Однако пациент с эндогенной депрессией с самого начала не верит в наши столь благоприятные прогнозы — просто не может в них поверить, так как к симптомам эндогенной депрессии относятся как и сам скепсис, таки пессимизм пациента в отношении перспектив излечения. Он всегда будет находить волос в супе и бесконечно критиковать себя и других, не оставляя камня на камне. Он будет постоянно упрекать себя в том, что недостаточно активно участвует в работе он может также либо считать себя не больным, а просто распущенным, в соответствии со своими болезненными самообвинениями, либо рассматривать себя как по- настоящему больного и даже как неизлечимо больного, — в конце концов, он всё равно ухватится за слова врача и за надежду, которая в них звучит. Номы должны стремиться к тому, чтобы психотерапевтически на ярком чувстве болезни, сопровождающем эндогенную депрессию, построить понимание болезни, и как можно более глубокое. Мы знаем, что эндогенная депрессия не допускает существования какой-либо ценности и какого-либо смысла нив самой себе, нив чём-то ином, нив мире вообще. И поэтому мы должны постоянно указывать пациенту, что его слепота в отношении ценностей, его неспособность ощутить свою ценность и найти смысл в жизни объясняется именно его болезнью, и даже больше того как раз его сомнения и доказывают, что он болен эндогенной депрессией и что благоприятный прогноз вполне оправдан. Пациента нужно побудить к тому, чтобы он отказался в дальнейшем выносить суждения о значимости или незначимости, о смысле или бессмысленности своего бытия, исходя из своей тоски, своего страха и своего отвращения к жизни ибо такие суждения продиктованы болезненными ощущениями, а подобные, обусловленные болезненными ощущениями
(кататимные) мысли не могут быть объективными. Выше шла речь о том, как убедительно и настойчиво мы должны были бы указывать пациенту на то, что он болен, ив каком именно смысле он болен, болен по-настоящему. Теперь, после всех попыток психотерапевтически расширить патогномичное ощущение болезни в направлении подлинного понимания болезни, необходимо пытаться пробудить в нем собственный разум и сознание, поддержать в пациенте чувство свободы от всех обязательств. По этой причине даже в случаях эндогенной депрессии лёгкой степени мы обычно настаиваем, чтобы профессиональная деятельность больного была ограничена половинной нагрузкой, ноне прерывалась совсем данная мера обусловлена тем, что, как мы каждый разубеждаемся, профессиональная деятельность зачастую представляет собой единственную возможность для пациента отвлечься от тягостных раздумий. При этом мы, по понятным причинам, предлагаем работать во вторую половину дня и советуем пациенту не заниматься в первую половину дня не только никакой регламентированной работой, а по возможности, вообще, лежать в постели. Это связано со столь характерной для эндогенной депрессии спонтанной вечерней ремиссией и ежеутренними ухудшениями состояния с тревожным возбуждением. Поэтому на любую работу впервой половине дня пациент будет реагировать дополнительным усугублением чувства собственной
38. несостоятельности, тогда как после обеда он, скорее всего, будет склонен видеть в ней то, чем она и должна быть, то есть отвлекающее задание на прилежание, которое, по крайней мере в случае успеха, может смягчить ощущение профессиональной несостоятельности. И только от двух обязанностей мы его не освобождаем, напротив, мы должны вдвойне потребовать от пациента, во-первых, доверия к врачу и, во-вторых, терпения по отношению к себе самому. Доверять — значит верить в стопроцентно благоприятный прогноз, который обещает ему его врач. Пациенту необходимо — и мы должны ему это объяснить — всегда помнить о том, что он является единственным случаем данного типа, который ему известен, тогда как мы, врачи, видели тысячи и тысячи подобных случаев и наблюдали за ними в процессе их развития. Кому можно верить больше себе самому, — так спрашиваем мы пациента, — или специалисту И поскольку он, продолжаем мы, опираясь на наш диагноз и прогноз, получает надежду, мы, специалисты, можем себе позволить не только надеяться, но и быть уверенными в том благоприятном прогнозе, который сформулировали. И терпение. Как раз ввиду благоприятного прогноза этого заболевания, необходимо терпение в ожидании спонтанного выздоровления, терпение в ожидании того, что облака, затянувшие горизонт личностных ценностей рассеются, и передним снова откроется осмысленность и радость бытия. Тогда-то он, наконец, будет в состоянии расстаться со своей эндогенной депрессией, как с облаком, которое может закрыть собою солнце, ноне может заставить нас забыть о том, что солнце существует, несмотря ни на что. Точно также и пациент с эндогенной депрессией должен помнить о том, что его душевная болезнь может загородить собою смысли ценность бытия, так что он не сможет найти нив себе самом, нив мире ничего, что придало бы его жизни ценность, но эта ценностная слепота пройдёт, ион даже по отблеску узнает нечто, однажды облечённое
Рихардом Демелем в прекрасные слова Смотри, как болью времён играет вечное блаженство. Означает ли это, что подобным психотерапевтическим способом мы излечили хотя бы один единственный случай эндогенной депрессии Никоим образом. Уже при постановке цели мы ведем себя гораздо скромнее, довольствуясь тем, что облегчаем больному его тяжкий жребий, да и то ненадолго, — (в зависимости от тяжести приступа) на несколько часов или надень ибо речь идёт, в конечном счёте, о том, чтобы на протяжении всей болезни, просто помогая больному удержаться на плаву с помощью поддерживающей психотерапии, провести его через приступы депрессии. И всё-таки, можно сказать, что при такой психотерапии речь идёт об одном из благодарнейших видов лечения душевнобольных, благодаря чему растёт опыт психиатра, и такие больные — самые благодарные из всех, с кем нам приходилось сталкиваться в своей практике. Мы всегда осознавали и осознаём, какая банальность, откровенно говоря, свойственна большинству советов и абсолютно всем указаниям, которые мы в состоянии дать своим пациентам, страдающим эндогенной депрессией, но несмотря на это, врачу которого не хватает мужества на эту банальность, лишает успеха себя и своих больных.
2. Психосоматические заболевания. Критические замечания о психосоматической медицине. Замечания общего характера.
Психосоматика стала сегодня общим местом и модой. Насколько она является общим местом и насколько часто любое общее место используется не к месту, можно понять из истории, которую рассказал выдающийся американский психогигиенист: после радиопередачи о психосоматике он получил письмо от одного слушателя, в котором тот просил сообщить ему, в каких аптеках можно купить психосоматические лекарства во флаконах. С другой стороны, как мало психосоматика, пусть она даже очень модна и потому представляется действительным новшеством, в данный момент оказывается тем, с помощью чего мы определяем психосоматическое заболевание как запускаемое из психического в противоположность психогенным заболеваниям, которые обусловлены психическими в которых психическое является причиной. Спросим себя, например, в случае бронхиальной астмы, поскольку как разе мы воспринимаем как психосоматическое заболевание, что же там запускается из психического, и тогда мы сможем ответить каждый отдельный приступ. Тривиально то, что у больного бронхиальной астмой или любого, кто страдает приступами стенокардии, приступ начинается только после волнения или в ситуации волнения, но это никоим образом не даёт нам никаких новых сведений. Впрочем, не свидетельствует это и о том, что
39. asthma bronchiale или angina как таковые в целом, то есть не каждый отдельный приступа основное заболевание, могут быть психосоматическими и даже психогенными. В 1936 году Бильц (R. Bilz) опубликовал книгу под названием Психогенная ангина. Под этим он понимал не angina pectoris, a angina в широко употребимом смысле слова, то есть angina или Но об обычной ангине никак нельзя сказать, что она может быть психогенной — она может быть только психосоматической в определённом выше смысле этого слова. Поскольку хорошо известно, что возбудитель этой ангины распространён повсеместно, что он, как правило, является сапрофитом и только иногда становится патогенным. И то, что он становится патогенным нив коем случае не зависит от его вирулентности, а лишь от состояния иммунитета конкретного организма. Однако состояние иммунитета, со своей стороны, только является выражением общего «биотонуса». Если последний снижается, если снижается elan по Бергсону (A. Bergson), то происходит (если мне будет позволено перефразировать выражение Жане (Janet) «abaissement mental»)
60
abaissement vital, витальное снижение, и как следствие этого
— снижение защитных сил и сопротивляемости организма по отношению к любому вирусу. Всё это можно, оставаясь в контексте примера с банальной angina tonsillaris, дополнительно проиллюстрировать примером с так называемой простудой. Но ив этом случае пусковым механизмом может оказаться возбуждение, то есть и простуда может быть запущена из психического. Одним словом, иммунный статус, кроме всего прочего, зависит и от аффективного статуса. Уже несколько десятилетий назад Гофф и Хайлиг экспериментально доказали, что у испытуемых, которых они подвергали гипнозу и которым затем внушали радостные или тревожные переживания, соответственно повышался или понижался титр агглютинации тифозных бацилл в сыворотке крови. Десятилетием позже был проведён ещё один эксперимента именно массовый эксперимент в концентрационных лагерях. В период между Рождеством 1944 года и наступлением нового, 1945, года во всех лагерях наблюдалась массовая гибель заключённых, которую никак нельзя объяснить ни изменившимися в худшую сторону условиями жизни или труда, ни появлением или присоединением каких-то дополнительных инфекций этот факт можно объяснить только тем, что заключённые, как правило, держались надеждой, что на Рождество мы уже будем дома, и вот, Рождество пришло, но домой никто не попали нужно было оставить всякую надежду оказаться дома в обозримое время. Этого оказалось достаточным, чтобы витальная подавленность столь для многих закончилась смертью. Данный пример лишний раз подтверждает справедливость библейского изречения Надежда, долго не сбывающаяся, томит сердце (Притчи, 12,13).
Ещё решительнее и драматичнее проявилась описанная закономерность в следующем случае. Вначале марта 1945 года один товарищ по лагерю рассказал мне, что 2 февраля 1945 года он видел замечательный сон голос, звучавший пророчески, сказал ему, что он может задать любой вопрос и обязательно получит ответ. И товарищ спросил, когда для него закончится война. Ответ был таков 30 марта 1945 года. 30 марта приближалось, но вокруг не происходило ничего, что свидетельствовало бы об истинности пророчества. 29 марта у моего товарища поднялась температура, он начал бредить. 30 марта он был уже без сознания, а 31 марта умер его унёс сыпной тиф. Действительно, 30 марта, в тот самый день, когда он потерял сознание, для неговойна кончилась. Мы не ошибемся, если предположим вследствие разочарования, которое ему доставил действительный ход вещей, у него настолько понизились биотонус, иммунный статус, защитные силы и сопротивляемость организма, что давно дремавшее в нём инфекционное заболевание теперь без труда сделало своё дело И всё-таки можно сказать, что душевно-телесное состояние заключённых лагеря в значительной степени зависело от их духовного настроя. Пониманием аналогичного опыта, а именно опыта в области так называемой дистрофии, того, как она проявляла себя в лагерях военнопленных, мы обязаны Мойзерту (Meusert). Американский психиатр Нардини (Nardini) писало том, как ему довелось работать с американскими солдатами в японском плену, где он установил, что шанс пережить плен в большой степени зависел от отношения человека к жизни, от его духовного настроя в конкретной ситуации. И наконец, Штольрайтер-Бутцон (Stollreiter-Butzon) водной из своих работ выявил зависимость тяжести течения полиомиелита и появления осложнений и интеркуррентных заболеваний оттого, как человек относится к своему заболеванию, и оттого, какова его жизненная позиция.
56
Angina pectoris лат) — стенокардия.
57
Angina lacunaris лат) — лакунарная ангина.
58
Tonsillaris лат) — тонзиллярная.
59
Elan vital
— франц) стремление к жизни.
60
Abaissement mental
— франц) интеллектуальное снижение.
40. Снова и снова оказывается, что много раз описанные комплексы, конфликты и т. д. сами по себе никоим образом не являются патогенными. Если конфликт или комплекс становится патогенным, то дело не в нём самом, а в общей психической структуре пациента. Ибо эти комплексы и конфликты распространены повсеместно, и уже поэтому не могут сами по себе быть патогенными. Но психосоматическая медицина идёт дальше этого она утверждает не только патогенность комплексов и конфликтов, но и специфичность такой патогенности. Это означает, не больше и не меньше, как утверждение возможности установления более-менее универсального и однозначного соответствия между определёнными заболеваниями, с одной стороны, и определёнными комплексами и конфликтами, с другой. В этом отношении, однако, психосоматическая медицина упускает из виду решающее обстоятельство, оставляя без внимания общую соматическую структуру конкретного пациента. Так что можно сказать психосоматическая медицина, во-первых, совсем не останавливается на вопросе о том, почему определённый комплекс или конфликт именно у данного пациента вообще стая патогенными, во-вторых, она проходит мимо вопроса о том, почему именно данный пациент заболел тем или иным недугом. С полным правом Кречмер младший пишет Специфичность никак неуда тся объяснить сточки зрения психологии, то есть почему какой-то конфликт может привести, например, только к истощению. Как оказалось, собственная проблематика психосоматических взаимосвязей начинается как раз там, где психосоматика прекращается, поскольку она не может дать нам ответов на наши вопросы. Поэтому специалисту абсолютно ясно, что мы опять стоим перед старой проблемой выбора органа (выше которой, как более общая, стоит проблема выбора симптома. Да, Фрейд почувствовал необходимость обратиться к соматическому, при этом он ввёл понятие соматического проявления тогда как Адлер сего «штудиями» на тему органической неполноценности в неменьшей мере признавал соматический субстрат при выборе того или иного органа. В связи с этим Адлер говорил об органическом диалекте, на котором разговаривает невроз. Мы могли бы сказать, что на органическом диалекте говорит также и народная молва, — достаточно задуматься над такими речевыми оборотами, как «что-то давит на сердце, чувствовать тяжесть в желудке, подавиться чем-то». В полном соответствии с этим в литературе имеется необычайно поучительный экспериментальный материал одного итальянского исследователя он подверг ряд испытуемых гипнозу и при этом внушил им, что они — мелкие служащие, страдающие от начальника-тирана и не имеющие возможности против него взбунтоваться они вынуждены проглатывать все неприятности и обиды, которые тот им причиняет. После этого экспериментатор помещал своих испытуемых, уже вышедших из состояния гипноза, за рентгеновский экран и просвечивал им область желудка. Все испытуемые, как оказалось, превратились в аэрофагов: у всех было увеличенное количество воздуха в желудке. Они проглатывали что-то не в образном смысле, нет они действительно нечто проглатывали, а именно — воздух. Не стоит поэтому удивляться, если реальные мелкие чиновники, действительно вынужденные работать под началом тирана, приходят вдруг к своему врачу, например, по поводу давления в области сердца (обусловленного высоким положением диафрагмы) или жалуются ещё на что-либо подобное. В таких случаях, когда соответствующий орган (в данном случае — желудок, в известном смысле, выступает как символическое выражение невротизирующего события, мы можем (как я уже сделал в своей Психотерапии на практике, 1947) говорить о символическом проявлении соответствующего органа. Наряду с соматическим проявлением вообще и символическим проявлением в указанном особом смысле существует ещё и социальное проявление. Я имею ввиду, в частности, проявление, которое вызывается у отдельных пациентов за счёт усилий со стороны социального страхования. Ибо нередко именно перспектива получения пособия взращивает невроз или, по крайней мере, фиксирует его. Если Фрейд говорило вторичной мотивации болезни или о выгодности болезни, тов связи стем, что я назвал социальным проявлением, можно было бы говорить о буквальной, финансовой выгоде, получаемой в результате болезни, и эта выгода играет довольно большую роль в этиологии неврозов вообще — в их психогенезе. Специальная часть.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 16