Файл: Исследование сывороточных маркеров рарра и св. хгч у женщины в 1114 недель беременности.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.12.2023
Просмотров: 53
Скачиваний: 4
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
| | |
Талон-направление
на исследование сывороточных маркеров
РАРР-А и св. β-ХГЧ у женщины в 11-14 недель беременности
с данными УЗИ для расчета рисков ХА, ЗРП, ПР, ПЭ
Данные о пациентке
(заполняются по месту наблюдения беременной женщины) │ штрих-код │
| ФИО беременной: Хадзиева Хава Муратовна |
| Дата рождения: 29.07.1997 г.р. Номер карты беременной: |
| Адрес проживания: Улица: Ахриева Дом: 14 _________ Квартира: _____ |
| Район: Малгобекский район Нас. пункт: Зязиков-юрт____ |
| Телефон: 89644942374_________________________ Профессия: ___________________________ |
| Город: ________________ Номер Ж/К: __________________ |
| ФИО врача : Полонкоева_А.М.________________Конт. тел.: 89280937520 |
АНАМНЕЗ:
| Количество родов (всего) ____-___________ Количество преждевременных родов в сроки 16 -30 недель__-____________ в сроки 31-36 недель____-__________ Количество родов после 37 недель__-______ |
Этническая группа: белая; негроидная раса; южная азия; восточная азия; другое (подчеркнуть)
Курение: да; нет (подчеркнуть) Индукция овуляции: да; нет (подчеркнуть)
Сахарный диабет: нет, 1 тип, 2 тип (подчеркнуть)
Хроническая гипертензия: да; нет (подчеркнуть)
Системная красная волчанка: да; нет (подчеркнуть)
Антифосфолипидный синдром: да; нет (подчеркнуть)
Преэклампсия при предыдущей беременности : да; нет (подчеркнуть)
Дефицит массы тела новорожденного при предыдущей беременности: да, нет (подчеркнуть)
Преэклампсия у матери пациентки в анамнезе: да; нет (подчеркнуть)
| Зачатие: естественное; ЭКО; инсеминация спермой мужа; инсеминация донорская; (подчеркнуть) |
| Если ЭКО, указать: обычное; замороженная яйцеклетка: возраст матери на период консервации_____лет; донорская яйцеклетка: возраст донора на период консервации_____лет; донорский эмбрион: возраст донора на период консервации _____лет; |
| Хромосомные аномалии плода или ребенка в анамнезе: трисомия 21;трисомия 18; трисомия 13 (подчеркнуть) |
Данные об обследовании
(заполняются в КАОП учреждений 2-й группы)
Адрес КАОП (город) ______________________ УЗИ: Дата ____________________
Врач УЗД (ФИО)_____________________________________ID __________
Вес (кг)__47,5_____ Рост (см)____157____
Артериальное давление: правая рука (2 измерения) 120/80; 120/70 мм рт ст
левая рука (2 измерения) 110/70; 110/70 мм рт ст
| Количество плодов: ______ Для многоплодной беременности указать: монохориальная; дихориальная (подчеркнуть) |
| КТР (мм) плод 1____ ТВП (мм) ______ ЧСС_______ уд/мин Носовая кость Норма, Патология (подчеркнуть) ПИ венозного протока_________ Трикуспидальный клапан: Норма, Реверс (подчеркнуть) Комментарии (др.эхо-маркеры ХА, ВПР): АВК, голопрозэнцефалия, диафрагмальная грыжа, омфалоцеле с выходом кишечника/печени и кишечника, мегацистис____мм |
| КТР (мм) плод 2____ ТВП (мм) ______ ЧСС_______ уд/мин Носовая кость Норма, Патология (подчеркнуть) ПИ венозного протока_________ Трикуспидальный клапан: Норма, Реверс (подчеркнуть) Комментарии (др. эхо-маркеры ХА, ВПР): АВК, голопрозэнцефалия, диафрагмальная грыжа, омфалоцеле с выходом кишечника/печени и кишечника, мегацистис____мм |
| Шейка матки _____ (мм) ПИ в маточных артериях _____ слева _____ справа |
| Биохимический скрининг: Дата взятия крови: _________ ФИО и подпись медсестры ОК ПД: ______________________________________ Подпись и печать врача КОАП |
| Примечание:
|