Талон-направление на исследование сывороточных маркеровРАРР-А и св. β-ХГЧ у женщины в 11-14 недель беременностис данными УЗИ для расчета рисков ХА, ЗРП, ПР, ПЭДанные о пациентке (заполняются по месту наблюдения беременной женщины) │ штрих-код │

ФИО беременной: Хадзиева Хава Муратовна

Дата рождения: 29.07.1997 г.р. Номер карты беременной:

Адрес проживания: Улица: Ахриева Дом: 14 _________ Квартира: _____

Район: Малгобекский район Нас. пункт: Зязиков-юрт____

Телефон: 89644942374_________________________ Профессия: ___________________________

Город: ________________ Номер Ж/К: __________________

ФИО врача : Полонкоева_А.М.________________Конт. тел.: 89280937520

АНАМНЕЗ:

Количество родов (всего) ____-___________ Количество преждевременных родов в сроки 16 -30 недель__-____________ в сроки 31-36 недель____-__________ Количество родов после 37 недель__-______

Этническая группа: белая; негроидная раса; южная азия; восточная азия; другое (подчеркнуть)Курение: да; нет (подчеркнуть) Индукция овуляции: да; нет (подчеркнуть)Сахарный диабет: нет, 1 тип, 2 тип (подчеркнуть)Хроническая гипертензия: да; нет (подчеркнуть)Системная красная волчанка: да; нет (подчеркнуть)Антифосфолипидный синдром: да; нет (подчеркнуть)Преэклампсия при предыдущей беременности : да; нет (подчеркнуть)Дефицит массы тела новорожденного при предыдущей беременности: да, нет (подчеркнуть)Преэклампсия у матери пациентки в анамнезе: да; нет (подчеркнуть)

Зачатие: естественное; ЭКО; инсеминация спермой мужа; инсеминация донорская; (подчеркнуть)

Если ЭКО, указать: обычное; замороженная яйцеклетка: возраст матери на период консервации_____лет; донорская яйцеклетка: возраст донора на период консервации_____лет; донорский эмбрион: возраст донора на период консервации _____лет;

Хромосомные аномалии плода или ребенка в анамнезе: трисомия 21;трисомия 18; трисомия 13 (подчеркнуть)

---

Данные об обследовании(заполняются в КАОП учреждений 2-й группы)Адрес КАОП (город) ______________________ УЗИ: Дата ____________________Врач УЗД (ФИО)_____________________________________ID __________Вес (кг)__47,5_____ Рост (см)____157____Артериальное давление: правая рука (2 измерения) 120/80; 120/70 мм рт стлевая рука (2 измерения) 110/70; 110/70 мм рт ст

Количество плодов: ______ Для многоплодной беременности указать: монохориальная; дихориальная (подчеркнуть)

КТР (мм) плод 1____ ТВП (мм) ______ ЧСС_______ уд/мин Носовая кость Норма, Патология (подчеркнуть) ПИ венозного протока_________ Трикуспидальный клапан: Норма, Реверс (подчеркнуть) Комментарии (др.эхо-маркеры ХА, ВПР): АВК, голопрозэнцефалия, диафрагмальная грыжа, омфалоцеле с выходом кишечника/печени и кишечника, мегацистис____мм

КТР (мм) плод 2____ ТВП (мм) ______ ЧСС_______ уд/мин Носовая кость Норма, Патология (подчеркнуть) ПИ венозного протока_________ Трикуспидальный клапан: Норма, Реверс (подчеркнуть) Комментарии (др. эхо-маркеры ХА, ВПР): АВК, голопрозэнцефалия, диафрагмальная грыжа, омфалоцеле с выходом кишечника/печени и кишечника, мегацистис____мм

Шейка матки _____ (мм) ПИ в маточных артериях _____ слева _____ справа

Биохимический скрининг: Дата взятия крови: _________ ФИО и подпись медсестры ОК ПД: ______________________________________ Подпись и печать врача КОАП

Примечание: Талон из КАОП передается в лабораторию для биохимического исследования материнских сывороточных маркеров РАРР-А и св. β-ХГЧ вместе с образцом крови беременной для расчета индивидуального риска ХА, ЗРП, ПР, ПЭ и статистического учета случаев Для расчета риска ХА в КАОП допускается измерение одного основного маркера, ТВП

---

Смотрите также файлы

• Инструкция оператора школьного этапа олимпиады артуспех.docx

• Отчет о прохождении практики эксплуатационная практика 09. 03. 02 Информационные системы и технологии Аленина Елена Владимировна.docx

• зa мерзімді жоспaр 5блім Бос уaыт жне хобби.docx

• Написание кода интеллектуально сложное и утомительное занятие.docx

• Практическая работа 1 Выполнил(а) Бадлаева Людмила Михайловна, учитель, мкоу Яндыковская сош Тема Особенности содержания обновленных фгос ооо, фгос соо.docx