II. Нефротический синдром

Некоторые гломерулярные заболевания (мембранозная гломерулопатия, липоидный нефроз, фокально-сегментарный гломерулосклероз) всегда сопровождаются развитием нефротического синдрома (Таблицы 3-5).

Для нефротического синдрома характерны:

• 
  массивная протеинурия с ежедневными потерями 3,5 г и более белка,
  
• 
  гипоальбуминемия с уровнем альбумина в плазме крови ниже 30 г/л,
  
• 
  генерализованный отек,
  
• 
  гиперлипидемия,
  
• 
  липидурия.
  

Инициирующим событием, запускающим все характерные для нефротического синдрома проявления, считается повышение проницаемости ГБМ для белков плазмы из-за потери гломерулярным фильтром своего отрицательного заряда.

Тяжелая протеинурия ведет к гипоальбуминемии из-за неспособности синтетической функции печени компенсировать в полной мере потери белка, а также к извращению альбумин-глобулинового коэффициента. Генерализованный отек возникает вследствие:

• 
  падения коллоидно-осмотического давления крови и задержки жидкости в интерстиции,
  
• 
  задержки натрия, вызванная компенсаторной секрецией альдостерона,
  
• 
  выброса антидиуретического гормона в ответ на гиповолемию,
  
• 
  повышения тонуса симпатикуса,
  
• 
  ограничения выделения предсердного натрийуретическго фактора.
  

Механизм развития гиперлипидемии при нефротическом синдроме обусловлен ростом содержания холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой и очень низкой плотности и апопротеинов. В некоторых случаях наблюдается снижение липопротеинов высокой плотности. Эти дефекты, видимо, связаны с повышенным синтезом липопротеинов в печени, аномальным транспортом циркулирующих липидных частиц и сниженным катаболизмом.

Липидурия развивается вслед за гиперлипидемией, так как не только молекулы альбуминов, но и липопротеины проникают сквозь стенку ГБМ. Липиды появляются в моче в виде свободного жира или овальных жировых телец, представляющих собой липопротеин, подвергшийся обратному всасыванию эпителиальными клетками канальцев, а затем ими потерянный вследствие дистрофии.

Характерным проявлением нефротического синдрома является развитие иммунодефицитных состояний. В механизме формирования иммунодефицитных состояний лежит потеря почками иммуноглобулинов или низкомолекулярных компонентов комплемента, после чего такие пациенты приобретают повышенную чувствительность к стафилококковой и пневмококковой инфекциям.

---

Для нефротического синдрома характерны тромботические и тромбоэмболические осложнения, связанные с частичной потерей антикоагулянтов (например, антитромбина III). Полагают, что тромбоз почечных вен может быть причиной нефротического синдрома и чаще возникает из-за повышенного свертывания крови.

У детей нефротический синдром почти всегда связан с первичным поражением почек, а у взрослых – с системными заболеваниями. К развитию синдрома ведут системнаяая красная волчанка, сахарный диабет и амилоидоз (Таблица 5). Наиболее распространенными первичными поражениями почечного клубочка, приводящими к нефротическому синдрому, являются мембранозная нефропатия и липоидный нефроз (минимальные изменения). Последний чаще встречается у детей, а мембранозная нефропатия – у взрослых. Два других первичных заболевания почек – фокально-сегментарный гломерулосклероз и мембранопролиферативный гломерулонефрит также приводят к развитию нефротического синдрома.

Мембранозная нефропатия. Она является основной причиной нефротического синдрома взрослых и характеризуется диффузным утолщением гломерулярной стенки капилляров и отложением электронно-плотных депозитов, содержащих иммуноглобулины и компоненты комплемента на субэндотелиальной стороне, расположенных вдоль базальной мембраны.

Этиология и патогенез. Мембранозная нефропатия сопровождает ряд распространенных болезней: злокачественные опухоли эпителиального происхождения (меланома, карцинома легких и толстой кишки), отравления неорганическими солями (золото, ртуть), лекарствами (каптоприл, нестероидные противовоспалительные средства и др.); инфекции (гепатиты В и C, сифилис, малярия и др.); системную красную волчанку; метаболические заболевания, включая аутоиммунные (сахарный диабет, тиреоидит). Примерно у 80-85 % пациентов заболевание считается идиопатическим.

Из-за того, что в субэпителиальных депозитах одновременно встречаются иммуноглобулины и комплемент, полагают, что мембранозная нефропатия представляет собой форму хронического процесса, обусловленного реакцией АГ-АТ. При вторичной мембранозной нефропатии иногда встречаются специфические антитела. Например, эта нефропатия развивается у 10 % больных системной красной волчанкой и сопровождается отложением комплексов АГ-АТ. Часто в депозитах обнаруживают экзогенные (гепатит В, сифилис) или эндогенные антигены (тиреоглобулин). Однако у большинства пациентов, включая и больных идиопатической мембранозной нефропатией, антигены остаются неизвестны. Генетическая предрасположенность некоторых лиц обусловлена значительным преобладанием у них HLA-DR

---

₃, что, возможно, связано с дефектами иммунной регуляции. Морфологическое и функциональное сходство мембранозной нефропатии с экспериментальным нефритом Хаймана предполагает сходство патогенетических механизмов. Циркулирующие в крови антитела взаимодействуют in situ с антигенным комплексом, схожим с мегалином (Fx1A), описанным у крыс. Образующиеся иммунные комплексы связываются с компонентами ГБМ и, внедряясь в нее, активируют мембранно-атакующий комплекс (C_5b-C₉) комплемента. Последний активирует протеазы и метаболиты кислорода, которые частично их растворяют.

При идиопатической мембранозной нефропатии депозиты иммунных комплексов локализуются в ГБМ, а при вторичной нефропатии – в ГБМ и мезангии. По мере прогрессирования заболевания гломерулы полностью склерозируются.

Болезнь минимальных изменений – [БМИ (липоидный нефроз)] – относительно доброкачественное заболевание, проявляющееся нефротическим синдромом и характеризующееся повсеместным исчезновением ножек отростков подоцитов, которые под световым микроскопом выглядят нормальными.

Этиология и патогенез. БМИ иногда развивается вслед за респираторной инфекцией или обычной профилактической иммунизацией, а также болезни Ходжкина и других гемобластозов – лимфом и лейкозов.

Хотя отсутствие депозитов иммунных комплексов в гломерулах и исключает иммунокомплексный механизм, некоторые особенности заболевания указывают на его иммунопатологическую основу:

• 
  клинически выявляемая связь с респираторными инфекциями и профилактической иммунизацией;
  
• 
  ответ на кортикостероидную и иммуносупрессивную терапию;
  
• 
  связь с другими атопическими заболеваниями (например, экземой и ринитом);
  
• 
  преобладание некоторых гаплотипов HLA, связанное с атопией (возможная генетическая предрасположенность);
  
• 
  более частое проявление патологии в виде минимальных изменений при болезни Ходжкина с дефектом Т-клеточного иммунитета;
  
• 
  рецидив протеинурии после трансплантации почек у больных с фокально-сегментарным гломерулосклерозом, связанным с липоидным нефрозом;
  
• 
  сообщения о нахождении плазменных факторов или в супернатанте лимфоцитов, вызывающих протеинурию, у больных липоидным нефрозом и фокально-сегментарным гломерулосклерозом.
  

Другим этиологическим фактором БМИ могут быть дефекты генов, кодирующих синтез некоторых гломерулярных белков, например, нефрина.

---

Главным претендентом на роль основного звена патогенеза БМИ является иммунная дисфункция, проявляющейся чрезмерной продукцией цитокиноподобных веществ, которые поражают висцеральные эпителиальные клетки – подоциты и вызывают протеинурию вследствие потери гломерулярными порами полианионов. Ультраструктурные изменения отчетливо указывают на первичность повреждения висцеральных эпителиальных клеток и полностью обратимы после кортикостероидной терапии.

Несмотря на массивную протеинурию, экскреторная функция почки сохраняется. Гипертензия и гематурия отсутствуют. Протеинурия обычно высокоселективная. Подавляющее большинство больных детей (более 90 %) быстро поддаются кортикостероидной терапии.

Фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГ) характеризуется склерозом только некоторых клубочков, а в пораженных гломерулах – вовлечением в процесс лишь части капиллярных петель. Эта болезнь клинически часто сопровождается нефротическим синдромом и, соответственно, тяжелой протеинурией. Выделяют 4 формы ФСГ: идиопатический ФСГ; ФСГ, наслаивающийся на другое первичное гломерулярное заболевание (например, IgA-нефропатию, мембранозную нефропатию, синдром Альпорта); ФСГ, связанный с уменьшением массы почечной ткани, который встречается на поздних стадиях других заболеваний почек (рефлюкс-нефропатия, анальгетическая нефропатия и односторонняя агенезия почек); вторичный ФСГ, связанный с другими известными заболеваниями или этиологическими факторами (ВИЧ-инфекция, героиновая наркомания).

У детей и взрослых идиопатический ФСГ встречается в 10 и 15 % случаев нефротического синдрома, соответственно. Примерно у 80 % больных с такими повреждениями почек развивается нефротический синдром, отличающийся от такового у больных с БМИ по следующим 5 признакам:

1) чаще встречаются гематурия, снижение СКФ и гипертензия;

2) чаще появляется неселективная протеинурия;

3) слабая реакция на кортикостероидную терапию;

4) развитие хронического гломерулонефрита и примерно через 10 лет формирование терминальной почечной недостаточности;

5) отложение IgM и С_З-компонента комплемента в склерозированном сегменте.

Идиопатический ФГС представляет собой самостоятельное заболевание или фазу эволюции липоидного нефроза. В его основе лежат повреждения подоцитов. Гиалиноз и склероз развиваются вследствие отложения белков плазмы в зонах спадения капиллярных петель с оголением ГБМ, что резко усиливает ее проницаемость в этих участках, а также реакцию мезангиальных клеток на осаждение белков и фибрина. Полагают, что в развитии повышенной клубочковой проницаемости участвуют лимфоцитарный цитокин ИЛ-2 и его растворимые рецепторы. Имеется генетическая предрасположенность к идиопатическому ФГС, и у пациентов с этим заболеванием часто обнаруживают определенные особенности в локусах HLA-системы, такие как DR

---

₄ и A₂₈, в частности генов NPHS₁ (19q13), NPHS₂ (1q25-31) и другие. При стероидрезистентности, представляющей значительную часть случаев ФСГ, нередко выявляют увеличение частоты DR₃, комбинации В₈, DR₃, DR₇.

В настоящее время к основным патогенетическим механизмам развития идиопатического ФСГ, учитывая возможность перехода части случаев липоидного нефроза в ФСГ, относят нарушение гломерулярной проницаемости, гиперфильтрацию, липидные нарушения и гипертрофию клубочков.

Первоначально поражаются юкстагломерулярные клубочки, затем повреждение становится генерализованным. В склерозированных сегментах наблюдаются коллапс базальных мембран, увеличение мезангиального матрикса и накопление гиалиновых масс (гиалиноз).

Нефропатия, связанная с ВИЧ-инфекцией, развивается у 5-10 % инфицированных пациентов. Нефротический синдром может предшествовать развитию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Гломерулярные повреждения напоминают таковые при идиопатическом фокальном сегментарном гломерулосклерозе. Патогенез идиопатического ФСГ при СПИДе неясен, однако в биоптатах почек у таких больных можно выявить вирусную ДНК.

Мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГ). Это группа заболеваний, характеризующихся утолщением ГБМ и пролиферацией мезангиальных клеток. МПГ встречается в 5-10 % случаев идиопатического нефротического синдрома у детей и взрослых, вызванного повреждениями ГБМ. Выраженная клеточная пролиферация часто сопровождается гематурией или нефритическим синдромом. Как и во многих других случаях гломерулонефрита, это поражение может быть связано с другими системными заболеваниями и известными этиологическими факторами (вторичный МПГ при системной красной волчанке).

При иммунофлуоресцентной микроскопии обнаруживают гранулярные депозиты С_З-компонента, а также IgG и ранние компоненты комплемента (C_lq и С₄), что позволяет предполагать иммунокомплексный патогенез заболевания. Вторичный МПГ развивается при системной красной волчанке, антигенемии при гепатитах В и С с криоглобулинемией, инфицированных желудочково-предсердных шунтах, дефиците α₁-aнтитрипсина, хронических болезнях печени и некоторых злокачественных новообразованиях.

---

Смотрите также файлы

• Свобода в политическом процессе современной России.doc

• Персидская держава "царя царей".docx

• Практическое задание к разделу 3 Задание 1.docx

• Методические указания по организации самостоятельной работы студентов Для подготовки к лабораторной работе необходимо повторить следующий теоретический материал таблица, поле, запись, ячейка, ключ, типы данных в ms access, целостность данных.doc

• Россия наша Родина. Моя Родина Новоспасский район.docx