Файл: Учебное пособие для студентов высших учебных медицинских заведений.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.12.2023
Просмотров: 309
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
постепенно заполняя весь клубочек, заканчиваясь облитерирующим диабетическим гломерулосклерозом.
Узелковый гломерулосклероз известен как интеркапиллярный гломерулосклероз, или болезнь Киммельстила-Уилсона. Клубочки приобретают овоидную или сферическую форму. Нередко они имеют пластинчатый вид за счет гиалиновых масс, расположенных на периферии клубочка. Иногда гиалиновые массы локализуются в центре мезангиальных зон отдельных долек клубочка и по периферии окружены капиллярными петлями. Обычно в этот процесс вовлекаются не все клубочки. В интактных дольках и клубочках развивается диффузный гломерулосклероз. В склерозированных узелках находят липиды и фибрин. По мере развития болезни отдельные узелки увеличиваются и сдавливают капилляры, вызывая облитерацию сосудистого пучка. Вследствие повреждения клубочков и артериол почка испытывает ишемию, в ней развиваются атрофия канальцев и интерстициальный фиброз, размер почки уменьшается.
Полагают, что в основе как узелкового, так и диффузного гломерулосклероза лежат сходные изменения мезангия. Узелковые изменения, однако, более характерны для диабета. Узелковый гломерулосклероз развивается у 15-30 % больных сахарным диабетом и сопровождается почечной недостаточностью.
Амилоидоз. Диссеминированный амилоидоз может сопровождаться отложением в почечных клубочках эозинофильного аморфного вещества, состоящего из нерастворимых фибриллярных белков – амилоида Амилоидоз подразделяют на первичный, развивающийся без предшествующих или сопутствующих заболеваний, и вторичный, развивающийся при наличии хронического воспалительного заболевания, а также семейный наследственный амилоидоз. Отложение амилоида может быть очаговым и ограничиваться почками или быть генерализованным (системным).
Типичные амилоидные фибриллы встречаются в мезангии и под эндотелием, а также в субэпителиальном пространстве. Они могут полностью облитерировать гломерулы. Отложения (депозиты) амилоида обнаруживают также в стенке кровеносных сосудов и интерстиции почек. У больных в связи с отложением амилоида в почечных клубочках развивается тяжелая протеинурия, гипопротеинемия и гиперхолестеринемия. У 50 % больных обнаруживают снижение СКФ и у 20-25 % – артериальную гипертонию. Реже первичным проявлением амилоидоза может быть почечная недостаточность или синдром Фанкони (глюкозурия, аминоацидурия, фосфатурия, бикарбонатурия, полиурия, остеопороз, низкорослость). Отложения амилоида у 70 % больных обнаруживают при биопсии прямой кишки или подкожной клетчатки брюшной стенки. В таких случаях биопсия почки не нужна.
Течение амилоидоза, как правило, прогрессирующее, приводящее к ухудшению функции почек. Терминальная стадия почечной недостаточности наступает через 2-5 лет.
Синдром Гудпасчера, узелковый полиартериит и гранулематоз Вегенера. Эти синдромы также сопровождаются повреждениями почек. Причем, изменения в почках при всех трех заболеваниях очень похожи. В начале болезни или при ее легком течении развивается фокальный и сегментарный, а иногда некротизирующий гломерулонефрит. У большинства пациентов наблюдают гематурию и незначительное уменьшение СКФ. В тяжелых случаях, сопровождающихся быстро прогрессирующим гломерулонефритом, также отмечают выраженный некроз и выпадение фибрина с образованием эпителиальных полулуний.
Однако эти заболевания имеют различные патогенетические механизмы. Синдром Гудпасчера связан с появлением антител к ГБМ – у пациентов, как правило, «видят» линейное свечение иммуноглобулинов и комплемента. Узелковый полиартериит сопровождается отложением иммунных комплексов, в то время как гранулематоз Вегенера отличается образованием ANCA.
Эссенциальная смешанная криоглобулинемия. При этом редком системном заболевании отложения криоглобулинов, состоящих главным образом из комплексов IgG-IgM, вызывают васкулиты кожи, синовииты и фокальный или диффузный пролиферативный гломерулонефрит. Криоглобулинемия, вторичная по отношению к инфекции (например, гепатиту С), может сопровождаться гломерулонефритом, обычно мезангио-пролиферативного типа.
Плазмоклеточные дискразии (здесь дискразия – расстройство) могут вызывать изменения в почечных клубочках. Множественная миелома сопровождается амилоидозом, выпадением моноклональных криоглобулинов и узелковыми изменениями в клубочках, связанными с осаждением нефибриллярных легких цепей. Нефропатия легких цепей встречается также и без миеломы и проявляется выпадением в мезангии гломерул к-цепей. У таких больных находят протеинурию или нефротический синдром, гипертензию и прогрессирующую азотемию.
Наследственный нефрит – это группа генетически наследуемых семейных заболеваний почек, представляющих собой первичный гломерулонефрит. К ним относят синдром Альпорта и доброкачественную семейную гематурию (болезнь истонченной базальной мембраны), которые проявляются стойкой гематурией. Синдром Альпорта характеризуется гломерулонефритом, прогрессирующим в ХПН, и сопровождается глухотой и офтальмопатиями. Чаще и тяжелее болеют мужчины, у них раньше развивается почечная недостаточность. Клинически выявляют макро- или микрогематурию, протеинурию, эритроцитарную цилиндрурию, иногда нефротический синдром с исходом в ХПН. Этиологическим фактором является наследственная аномалия X-хромосомы (потому чаще болеют мужчины) с дефектом гена, кодирующего синтез α
5-цепи молекулы коллагена IV типа – компонента ГБМ. По мере прогрессирования заболевания развивается гломерулосклероз, наблюдаются сужение сосудов, атрофия канальцев и интерстициальный фиброз. Под электронным микроскопом в некоторых случаях выявляют характерные изменения ГБМ – участки утолщения (неправильной формы) и истончения с выраженным расщеплением и расслоением lamina densa. Сходные изменения обнаружены и в базальной мембране канальцев.
Болезнь с истончением ГБМ проявляется асимптоматической гематурией, иногда протеинурией. В основе заболевания лежат морфологические изменения в виде истончения ГБМ до 150-250 (вместо 300-400) нм. Оно связано с аномалией генов, кодирующих синтез двух цепей молекулы коллагена IV типа, входящих в состав ГБМ (α3- и α4-цепи).
Тубулоинтерстициальные болезни почек
Тубулоинтерстициальные болезни почек – группа заболеваний различной этиологии, при которых поражаются преимущественно канальцы и интерстициальная ткань и причинами которых являются токсические повреждения почек, злокачественные новообразования, патология иммунной системы, сосудистые нарушения, наследственные болезни и инфекции. В последнюю группу причин включены острый и хронический пиелонефриты.
Пиелонефрит – инфекционно-воспалительное многоочаговое, часто двустороннее заболевание, протекающее с повреждением интерстициальной ткани и лоханочно-чашечной системы почки.
Этиология и патогенез. Чаще заболевают женщины до 40 лет, многие из них – во время беременности. В пожилом и старческом возрасте прогрессивно увеличивается заболеваемость мужчин, что связывают со снижением функциональной активности предстательной железы и частым развитием обструкции мочевого тракта, обусловленной стриктурами, камнями, опухолями, гипертрофией простаты. Большое значение в развитии пиелонефрита имеют пузырно-мочеточниковый рефлюкс, бактериурия, сахарный диабет, артериальная гипертензия с нефроангиосклерозом, предшествующие заболевания почек (тубулоинтерстициальные нефриты, врожденная патология), подагра, миеломная болезнь, прием лекарств. Причиной развития пиелонефрита могут быть инструментальные исследования и катетеризация мочевого пузыря. Развитие пиелонефрита без каких-либо структурных аномалий мочевыводящих путей бывает обусловлено ослаблением активности иммунологических защитных механизмов организма.
В 75 % случаев возбудителями пиелонефрита является Escherichia coli, в 10-15 % – Klebsiella, Proteus mirabilis и Enterobacter, реже – Streptococcus faecalis, Staphylococcus aureus и смешанная флора. Проникновение инфекции в почку обычно бывает восходящим путем. В нормальном мочевом тракте это инфицирование замедляется или прекращается током мочи и препятствием в мочеточниково-пузырных соустьях. Возможен гематогенный путь заноса инфекции в почку из какого-либо первичного очага, расположенного как в мочевых путях и органах половой системы, так и вдали от почки.
Острый пиелонефрит
Острый пиелонефрит – острое воспалительное заболевание почек с локализацией патологического процесса в межклеточной ткани, поражением канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов почечной стромы. В последнее время рассматривается как синоним острого инфекционного тубулоинтерстициального нефрита. Выделяют первичный тубулоинтерстициальный нефрит, развивающийся без какого-либо предшествующего заболевания, и вторичный пиелонефрит, формирующийся на фоне других заболеваний почек – миеломной болезни, лейкоза, сахарного диабета, подагры, сосудистых нефропатий и др.
Этиология. В зависимости от причины выделяют следующие группы острого пиелонефрита:
Патогенез. Основными в развитии острого пиелонефрита являются иммунные механизмы. В воспалительных инфильтратах интерстиция и канальцев обнаруживаются Т-лимфоциты, макрофаги, нейтрофилы, иммуноглобулины и C3-компонент комплемента, в том числе внутри структур тубулярной базальной мембраны. Течение острого пиелонефрита сопровождается выходом тех же медиаторов воспаления, что и при остром гломерулонефрите (см. выше). В развитии фиброза важную роль играют эпителиальные клетки канальцев и фибробласты, которые, наряду с лимфокинами и монокинами, экспрессируют собственные цитокины, хемокины, адгезивные молекулы, а также синтезируют многочисленные ростовые факторы.
Клинически заболевание проявляется лихорадкой (до 39-40°С), болевым синдромом в пояснице, дизурическими расстройствами, протеинурией (до 3 г/л), микрогематурией, цилиндрурией, лейкоцитурией, бактериурией. При тяжелом течении острого пиелонефрита развиваются азотемия и гипербилирубинемия.
Хронический пиелонефрит
Хронический пиелонефрит – длительный неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным и первоначальным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим вовлечением клубочков и сосудов почек.
Этиология. Хронический пиелонефрит вызывается различными видами инфекции: Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, реже – Streptococcus, Staphylococcus, L-формы бактерий, микоплазмы, вирусы и грибы, ассоциации возбудителей (смешанной флорой). Предрасполагающими к развитию хронического пиелонефрита факторами являются: перенесенный острый пиелонефрит, урологические манипуляции, переохлаждение, расстройство уродинамики, т.е. нарушения оттока мочи различного генеза (камни, опухоли, стриктуры мочевыводящих путей, аденома предстательной железы), беременность, сахарный диабет, хронические инфекции, генетическая предрасположенность.
Патогенез. Основные звенья патогенеза выглядят следующим образом: проникновение инфекции в почку, влияние возбудителя на почечную ткань, нарушение уродинамики и лимфооттока, роль иммунных механизмов в разбитии хронического пиелонефрита.
1. Проникновение инфекции в почку осуществляется тремя путями: гематогенным, восходящим или уриногенным путем, восходящим по стенке мочевых путей.
2. Влияние возбудителя на почечную ткань идет за счет эндотоксинов, оказывающих местное или общее токсическое действие, проявляющееся, в первую очередь, воспалительным процессом. Имеет значение степень вирулентности микроорганизма и состояние иммунной системы макроорганизма.
3. Нарушения уродинамики и лимфооттока, вызванные анатомическими аномалиями и дисфункциями почек и мочевыводящих путей или патологическими процессами (сдавление мочеточников), сопровождаются развитием рефлюксов – пузырно-мочеточникового, мочеточниково-лоханочного, лоханочно-почечного, способствующих инфицированию почек и размножению бактерий в почечной ткани.
Узелковый гломерулосклероз известен как интеркапиллярный гломерулосклероз, или болезнь Киммельстила-Уилсона. Клубочки приобретают овоидную или сферическую форму. Нередко они имеют пластинчатый вид за счет гиалиновых масс, расположенных на периферии клубочка. Иногда гиалиновые массы локализуются в центре мезангиальных зон отдельных долек клубочка и по периферии окружены капиллярными петлями. Обычно в этот процесс вовлекаются не все клубочки. В интактных дольках и клубочках развивается диффузный гломерулосклероз. В склерозированных узелках находят липиды и фибрин. По мере развития болезни отдельные узелки увеличиваются и сдавливают капилляры, вызывая облитерацию сосудистого пучка. Вследствие повреждения клубочков и артериол почка испытывает ишемию, в ней развиваются атрофия канальцев и интерстициальный фиброз, размер почки уменьшается.
Полагают, что в основе как узелкового, так и диффузного гломерулосклероза лежат сходные изменения мезангия. Узелковые изменения, однако, более характерны для диабета. Узелковый гломерулосклероз развивается у 15-30 % больных сахарным диабетом и сопровождается почечной недостаточностью.
Амилоидоз. Диссеминированный амилоидоз может сопровождаться отложением в почечных клубочках эозинофильного аморфного вещества, состоящего из нерастворимых фибриллярных белков – амилоида Амилоидоз подразделяют на первичный, развивающийся без предшествующих или сопутствующих заболеваний, и вторичный, развивающийся при наличии хронического воспалительного заболевания, а также семейный наследственный амилоидоз. Отложение амилоида может быть очаговым и ограничиваться почками или быть генерализованным (системным).
Типичные амилоидные фибриллы встречаются в мезангии и под эндотелием, а также в субэпителиальном пространстве. Они могут полностью облитерировать гломерулы. Отложения (депозиты) амилоида обнаруживают также в стенке кровеносных сосудов и интерстиции почек. У больных в связи с отложением амилоида в почечных клубочках развивается тяжелая протеинурия, гипопротеинемия и гиперхолестеринемия. У 50 % больных обнаруживают снижение СКФ и у 20-25 % – артериальную гипертонию. Реже первичным проявлением амилоидоза может быть почечная недостаточность или синдром Фанкони (глюкозурия, аминоацидурия, фосфатурия, бикарбонатурия, полиурия, остеопороз, низкорослость). Отложения амилоида у 70 % больных обнаруживают при биопсии прямой кишки или подкожной клетчатки брюшной стенки. В таких случаях биопсия почки не нужна.
Течение амилоидоза, как правило, прогрессирующее, приводящее к ухудшению функции почек. Терминальная стадия почечной недостаточности наступает через 2-5 лет.
Синдром Гудпасчера, узелковый полиартериит и гранулематоз Вегенера. Эти синдромы также сопровождаются повреждениями почек. Причем, изменения в почках при всех трех заболеваниях очень похожи. В начале болезни или при ее легком течении развивается фокальный и сегментарный, а иногда некротизирующий гломерулонефрит. У большинства пациентов наблюдают гематурию и незначительное уменьшение СКФ. В тяжелых случаях, сопровождающихся быстро прогрессирующим гломерулонефритом, также отмечают выраженный некроз и выпадение фибрина с образованием эпителиальных полулуний.
Однако эти заболевания имеют различные патогенетические механизмы. Синдром Гудпасчера связан с появлением антител к ГБМ – у пациентов, как правило, «видят» линейное свечение иммуноглобулинов и комплемента. Узелковый полиартериит сопровождается отложением иммунных комплексов, в то время как гранулематоз Вегенера отличается образованием ANCA.
Эссенциальная смешанная криоглобулинемия. При этом редком системном заболевании отложения криоглобулинов, состоящих главным образом из комплексов IgG-IgM, вызывают васкулиты кожи, синовииты и фокальный или диффузный пролиферативный гломерулонефрит. Криоглобулинемия, вторичная по отношению к инфекции (например, гепатиту С), может сопровождаться гломерулонефритом, обычно мезангио-пролиферативного типа.
Плазмоклеточные дискразии (здесь дискразия – расстройство) могут вызывать изменения в почечных клубочках. Множественная миелома сопровождается амилоидозом, выпадением моноклональных криоглобулинов и узелковыми изменениями в клубочках, связанными с осаждением нефибриллярных легких цепей. Нефропатия легких цепей встречается также и без миеломы и проявляется выпадением в мезангии гломерул к-цепей. У таких больных находят протеинурию или нефротический синдром, гипертензию и прогрессирующую азотемию.
Наследственный нефрит – это группа генетически наследуемых семейных заболеваний почек, представляющих собой первичный гломерулонефрит. К ним относят синдром Альпорта и доброкачественную семейную гематурию (болезнь истонченной базальной мембраны), которые проявляются стойкой гематурией. Синдром Альпорта характеризуется гломерулонефритом, прогрессирующим в ХПН, и сопровождается глухотой и офтальмопатиями. Чаще и тяжелее болеют мужчины, у них раньше развивается почечная недостаточность. Клинически выявляют макро- или микрогематурию, протеинурию, эритроцитарную цилиндрурию, иногда нефротический синдром с исходом в ХПН. Этиологическим фактором является наследственная аномалия X-хромосомы (потому чаще болеют мужчины) с дефектом гена, кодирующего синтез α
5-цепи молекулы коллагена IV типа – компонента ГБМ. По мере прогрессирования заболевания развивается гломерулосклероз, наблюдаются сужение сосудов, атрофия канальцев и интерстициальный фиброз. Под электронным микроскопом в некоторых случаях выявляют характерные изменения ГБМ – участки утолщения (неправильной формы) и истончения с выраженным расщеплением и расслоением lamina densa. Сходные изменения обнаружены и в базальной мембране канальцев.
Болезнь с истончением ГБМ проявляется асимптоматической гематурией, иногда протеинурией. В основе заболевания лежат морфологические изменения в виде истончения ГБМ до 150-250 (вместо 300-400) нм. Оно связано с аномалией генов, кодирующих синтез двух цепей молекулы коллагена IV типа, входящих в состав ГБМ (α3- и α4-цепи).
Тубулоинтерстициальные болезни почек
Тубулоинтерстициальные болезни почек – группа заболеваний различной этиологии, при которых поражаются преимущественно канальцы и интерстициальная ткань и причинами которых являются токсические повреждения почек, злокачественные новообразования, патология иммунной системы, сосудистые нарушения, наследственные болезни и инфекции. В последнюю группу причин включены острый и хронический пиелонефриты.
Пиелонефрит – инфекционно-воспалительное многоочаговое, часто двустороннее заболевание, протекающее с повреждением интерстициальной ткани и лоханочно-чашечной системы почки.
Этиология и патогенез. Чаще заболевают женщины до 40 лет, многие из них – во время беременности. В пожилом и старческом возрасте прогрессивно увеличивается заболеваемость мужчин, что связывают со снижением функциональной активности предстательной железы и частым развитием обструкции мочевого тракта, обусловленной стриктурами, камнями, опухолями, гипертрофией простаты. Большое значение в развитии пиелонефрита имеют пузырно-мочеточниковый рефлюкс, бактериурия, сахарный диабет, артериальная гипертензия с нефроангиосклерозом, предшествующие заболевания почек (тубулоинтерстициальные нефриты, врожденная патология), подагра, миеломная болезнь, прием лекарств. Причиной развития пиелонефрита могут быть инструментальные исследования и катетеризация мочевого пузыря. Развитие пиелонефрита без каких-либо структурных аномалий мочевыводящих путей бывает обусловлено ослаблением активности иммунологических защитных механизмов организма.
В 75 % случаев возбудителями пиелонефрита является Escherichia coli, в 10-15 % – Klebsiella, Proteus mirabilis и Enterobacter, реже – Streptococcus faecalis, Staphylococcus aureus и смешанная флора. Проникновение инфекции в почку обычно бывает восходящим путем. В нормальном мочевом тракте это инфицирование замедляется или прекращается током мочи и препятствием в мочеточниково-пузырных соустьях. Возможен гематогенный путь заноса инфекции в почку из какого-либо первичного очага, расположенного как в мочевых путях и органах половой системы, так и вдали от почки.
Острый пиелонефрит
Острый пиелонефрит – острое воспалительное заболевание почек с локализацией патологического процесса в межклеточной ткани, поражением канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов почечной стромы. В последнее время рассматривается как синоним острого инфекционного тубулоинтерстициального нефрита. Выделяют первичный тубулоинтерстициальный нефрит, развивающийся без какого-либо предшествующего заболевания, и вторичный пиелонефрит, формирующийся на фоне других заболеваний почек – миеломной болезни, лейкоза, сахарного диабета, подагры, сосудистых нефропатий и др.
Этиология. В зависимости от причины выделяют следующие группы острого пиелонефрита:
-
лекарственный (антибиотики, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные средства и многие другие, а также интоксиканты – этанол, ртуть, свинец и др.), -
инфекционный (вирусы, спирохеты, бактерии, риккетсии и простейшие), -
идиопатический (причину установить не удается), -
связанный с системными заболеваниями (лечение вакцинами, сыворотками, белковыми препаратами).
Патогенез. Основными в развитии острого пиелонефрита являются иммунные механизмы. В воспалительных инфильтратах интерстиция и канальцев обнаруживаются Т-лимфоциты, макрофаги, нейтрофилы, иммуноглобулины и C3-компонент комплемента, в том числе внутри структур тубулярной базальной мембраны. Течение острого пиелонефрита сопровождается выходом тех же медиаторов воспаления, что и при остром гломерулонефрите (см. выше). В развитии фиброза важную роль играют эпителиальные клетки канальцев и фибробласты, которые, наряду с лимфокинами и монокинами, экспрессируют собственные цитокины, хемокины, адгезивные молекулы, а также синтезируют многочисленные ростовые факторы.
Клинически заболевание проявляется лихорадкой (до 39-40°С), болевым синдромом в пояснице, дизурическими расстройствами, протеинурией (до 3 г/л), микрогематурией, цилиндрурией, лейкоцитурией, бактериурией. При тяжелом течении острого пиелонефрита развиваются азотемия и гипербилирубинемия.
Хронический пиелонефрит
Хронический пиелонефрит – длительный неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным и первоначальным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим вовлечением клубочков и сосудов почек.
Этиология. Хронический пиелонефрит вызывается различными видами инфекции: Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, реже – Streptococcus, Staphylococcus, L-формы бактерий, микоплазмы, вирусы и грибы, ассоциации возбудителей (смешанной флорой). Предрасполагающими к развитию хронического пиелонефрита факторами являются: перенесенный острый пиелонефрит, урологические манипуляции, переохлаждение, расстройство уродинамики, т.е. нарушения оттока мочи различного генеза (камни, опухоли, стриктуры мочевыводящих путей, аденома предстательной железы), беременность, сахарный диабет, хронические инфекции, генетическая предрасположенность.
Патогенез. Основные звенья патогенеза выглядят следующим образом: проникновение инфекции в почку, влияние возбудителя на почечную ткань, нарушение уродинамики и лимфооттока, роль иммунных механизмов в разбитии хронического пиелонефрита.
1. Проникновение инфекции в почку осуществляется тремя путями: гематогенным, восходящим или уриногенным путем, восходящим по стенке мочевых путей.
2. Влияние возбудителя на почечную ткань идет за счет эндотоксинов, оказывающих местное или общее токсическое действие, проявляющееся, в первую очередь, воспалительным процессом. Имеет значение степень вирулентности микроорганизма и состояние иммунной системы макроорганизма.
3. Нарушения уродинамики и лимфооттока, вызванные анатомическими аномалиями и дисфункциями почек и мочевыводящих путей или патологическими процессами (сдавление мочеточников), сопровождаются развитием рефлюксов – пузырно-мочеточникового, мочеточниково-лоханочного, лоханочно-почечного, способствующих инфицированию почек и размножению бактерий в почечной ткани.