Файл: Учебное пособие для студентов высших учебных медицинских заведений.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.12.2023
Просмотров: 307
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
4. Роль иммунных механизмов в развитии хронического пиелонефрита получает все большее и большее признание. Помимо установления связи развития хронического пиелонефрита с носительством определенных антигенов локусов А1 и А3 системы HLA-антигенов, обнаружены многочисленные антигены бактерий (возбудителей пиелонефрита) и антитела к ним, а также аутоантитела, включая перекрестные, к тканям почек, что свидетельствует об иммунном воспалении.
Имеется определенная последовательность патоморфологических изменений, атрофия канальцев, воспаление интерстиция, постепенное вовлечением в патологический процесс клубочков, их гиалинизация, запустевание сосудов, развитие фиброза и сморщивания почки. Клинически хронический пиелонефрит характеризуется болевым синдромом, дизурическими явлениями, выделением мутной мочи, включая пиурию, полиурией, никтурией, гипостенурией и нарушением остальных функций почек, лихорадкой, ознобами. Выделяют следующие клинически формы хронического пиелонефрита: латентная, рецидивирующая, гипертензивная, анемическая, гематурическая и септическая. Прогрессирование хронического пиелонефрита завершается ХПН.
Другие заболевания почек, связанные
с поражением канальцев и интерстиция
Большинство форм повреждения канальцев затрагивает и интерстиций. Различают ишемические или токсические повреждения канальцев, приводящие к острому некрозу канальцев и ОПН, а также воспалительные изменения канальцев и интерстиция.
Острый некроз канальцев характеризуется разрушением эпителиальных клеток, что является наиболее частой причиной ОПН, которая характеризуется острым подавлением функции почек и мочевыделения (выводится менее 400 мл мочи в течение 24 ч). ОПН развивается при следующих заболеваниях: закупорке сосудов, вызванной диффузным вовлечением внутрипочечных сосудов, например, при узелковом полиартериите, злокачественной гипертензии и гемолитико-уремическом синдроме; тяжелых гломерулярных заболеваниях, таких как быстро прогрессирующей гломерулонефрит; остром тубулоинтерстициальном нефрите, связанном чаще всего с гиперчувствительностью к лекарствам; массивной инфекции (пиелонефрит), особенно сопровождающейся папиллярным некрозом; ДВС-синдроме; закупорке мочевыводящих путей опухолями, пережатии уретры гипертрофированной простатой или сгустками крови; остром некрозе канальцев.
Острый некроз канальцев является обратимым повреждением почек и связан с периодом неадекватного кровотока в периферических органах, обычно сопровождающихся выраженной гипотензией и шоком. Разновидность острого некроза канальцев, развивающуюся при шоке, называют ишемическим острым некрозом канальцев. Переливание несовместимой крови и гемолитические кризы другой природы, вызывающие гемоглобинурию, а также тяжелые повреждения скелетных мышц, сопровождающиеся миоглобулинурией, приводят к развитию изменений, напоминающих ишемический острый некроз канальцев. Это так называемый острый некроз канальцев, связанный с пигментами. Вторая разновидность – нефротоксический острый некроз канальцев, который связан с применением многочисленных лекарств, таких как гентамицин и другие антибиотики, рентгеноконтрастные вещества, яды, в том числе тяжелые металлы (например, ртуть) и органические растворители (например, четыреххлористый углерод).
Критической фазой как при ишемическом, так и нефротоксическом остром некрозе канальцев является их повреждение. Эпителиальные клетки канальцев особенно чувствительны к аноксии, они также подвержены воздействию токсинов. Некоторые факторы предрасполагают к токсическому повреждению канальцев: поверхностный электрический заряд, необходимый для канальцевой реабсорбции, активные транспортные системы для ионов и органических кислот, а также способность к эффективной концентрации. Ишемия вызывает многочисленные структурные и функциональные нарушения в эпителиальных клетках. Функционально важным событием является потеря клетками полярности. Так как мозговое вещество получает меньшую часть кровотока, оно особенно чувствительно к ишемии. Таким образом, поражаются кортикальные и медуллярные канальцы, включая функционально важный толстый отдел восходящей части петли нефрона. Однажды появившись, повреждение канальцев приводит к развитию острой почечной недостаточности. Повреждение канальцев вызывает спазм прегломерулярных артериол, приводя к снижению СКФ посредством гломерулярно-тубулярного механизма обратной связи. Спазм сосудов активирует ренин-ангиотензиновую систему. В развитии спазма сосудов участвуют ренин, аденозин, тромбоксаны и эндотелин. Кроме того, имеет значение потеря активности сосудорасширяющих факторов (простагландин, окись азота). Повреждение канальцев может само по себе приводить к олигурии, поскольку остатки канальцев могут блокировать пути оттока мочи и вызывать повышение внутриканальцевого давления и одновременно уменьшение СКФ. Жидкость из разрушенных канальцев может проникать в интерстиций, приводя к повышению интерстициального давления и коллапсу канальцев. Имеются данные о прямом действии токсинов на коэффициент ультрафильтрации стенки гломерулярных капилляров.
Какой из этих механизмов наиболее важен в развитии олигурии, неясно, но очевидно, что для ее развития необходима их комбинация. Один из этих механизмов может быть преобладающим в зависимости от повреждающего фактора.
Ишемический острый некроз канальцев характеризуется фокальным некрозом канальцев во многих участках по ходу нефрона и часто сопровождается разрывами базальных мембран (тубулорексис) и окклюзией просвета канальцев цилиндрами. Некроз канальцев часто едва заметен, но иногда бывает сильно выражен. Прямая часть проксимального канальца и восходящая толстая часть петли нефрона (петли Генле) в мозговом веществе почек обычно наиболее уязвимы, но местные некротические изменения встречаются и в дистальном канальце, часто рядом с цилиндрами. Эозинофильные гиалиновые цилиндры, так же как и пигментированные зернистые цилиндры, весьма распространены, особенно в дистальных канальцах и собирательных трубках. Эти цилиндры состоят главным образом из белка Тамма-Хорсфалла – специфического мочевого гликопротеина, который в норме секретируется клетками восходящего толстого отдела петли нефрона и дистальных канальцев и связан с гемоглобином, миоглобином и прочими белками плазмы.
Другими наиболее распространенными признаками ишемического острого некроза канальцев являются интерстициальный отек и накопление лейкоцитов в расширенных прямых сосудах, продолжающих выносящие артериолы юкстагломерулярных клубочков (vasa recta). Часто встречаются признаки регенерации эпителия: уплощенные эпителиальные клетки с гиперхромными ядрами и фигурами митоза. С течением времени в канальцах могут быть настолько выражены восстановительные процессы, что от повреждения не остается и следа.
Токсический острый некроз канальцев начинается с их повреждения, наиболее заметного в проксимальных извитых канальцах. Этот некроз может быть неспецифическим, но иногда отчетливо связан с повреждающими агентами. При отравлении хлоридом ртути некоторые клетки могут содержать крупные ацидофильные включения. Позже эти клетки полностью некротизируются и слущиваются в просвет канальцев, а также могут подвергаться кальцификации. При воздействии четыреххлористого углерода, наоборот, нейтральные липиды накапливаются в поврежденных клетках. Этиленгликоль вызывает заметное набухание и гидропическую или вакуольную дистрофию проксимальных извитых канальцев. Кристаллы оксалата кальция часто обнаруживают в просвете канальцев при действии ядов.
Клиническое течение острого некроза канальцев имеет три стадии: начальную, основную и стадию выздоровления. При ишемической форме острого некроза канальцев доминирует начальная стадия, которая продолжается около 36 ч. О поражении почек в эту стадию свидетельствуют незначительное уменьшение мочевыделения (олигурия) и увеличение азота мочевины в крови. Олигурию можно объяснить транзитным снижением кровотока в почках. Основная стадия острого некроза канальцев характеризуется устойчивой олигурией, достигающей 400 мл в день и протекающей с задержкой соли и воды, увеличением уровня азота мочевины в крови, гиперкалиемией, метаболическим ацидозом и другими проявлениями уремии, доминирующими в эту фазу. При соответствующем контроле за балансом воды и электролитов, включая диализ, олигурического криза можно избежать. В стадию выздоровления наблюдается увеличение объема мочи, который может достигать 3 л в день. Канальцы еще повреждены, поэтому продолжается потеря воды, ионов натрия и калия с мочой. Основной клинической проблемой в этот период является гипокалиемия. В эту стадию повышена восприимчивость к инфекции. Вместе с тем представляется возможным восстановление функции почечных канальцев с улучшением их концентрирующей способности. Уровни азота мочевины в крови и креатинина могут возвращаться к норме. Незначительные нарушения функции канальцев наблюдаются в течение месяцев, но у большинства больных, доживших до стадии выздоровления, происходит полное восстановление функции почек.
Рефлюксная нефропатия. Это наиболее распространенная форма хронического пиелонефрита. Вовлечение в патологический процесс почек при рефлюксной нефропатии обнаруживается в раннем детском возрасте как результат наслоения мочевой инфекции на врожденный везикоуретеральный и внутрипочечный рефлюкс. Рефлюкс может быть одно- и двусторонним. Таким образом, повреждение почек может выражаться рубцеванием и атрофией одной или обеих почек и заканчиваться хронической почечной недостаточностью. Везикоуретеральный рефлюкс обычно вызывает повреждение почек без инфекции (стерильный рефлюкс).
При хроническом пиелонефрите почки неравномерно сморщены, а при двустороннем поражении асимметричны. При хроническом гломерулонефрите почки, наоборот, подвергаются диффузному и симметричному сморщиванию. В основе хронического пиелонефрита лежит образование грубых, дискретных, кортикомедуллярных рубцов, связанных с расширенными и деформированными чашечками. Количество рубцов колеблется от одного до нескольких, они могут встречаться в одной или обеих почках. Большинство рубцов находится в верхних и нижних полюсах почек, что совпадает с частотой рефлюкса в этих участках.
Необычной и относительно редкой формой хронического пиелонефрита является ксантогранулематозный пиелонефрит, который характеризуется накоплением пенистых макрофагов, плазматических клеток, лимфоцитов, полиморфно-ядерных лейкоцитов и гигантских клеток. Заболевание связано с инфицированием палочкой протея (Proteus) и обструкцией; образуются крупные желто-оранжевые узелки, которые внешне можно спутать с почечно-клеточным раком.
Тубулоинтерстициальный нефрит,
вызванный лекарствами и токсинами
Токсины и лекарства могут вызывать интерстициальную иммунологическую реакцию, острую почечную недостаточность, прогрессирующее повреждение канальцев, приводящее к хронической почечной недостаточности. Прогрессирующее повреждение канальцев развивается скрыто до тех пор, пока не появляются значительные изменения. К подобным случаям относится аналгетическая нефропатия, которую обычно удается распознать лишь после появления хронической почечной недостаточности.
Острый лекарственный интерстициальный нефрит. Чаще всего этот нефрит развивается после применения синтетических пенициллинов (метилпенициллина, ампициллина), других синтетических антибиотиков (рифампицина), диуретиков (тиазидов), нестероидных противовоспалительных препаратов (бутадиона) и некоторых других лекарств (циметидина). Заболевание начинается в среднем через 15 дней после приема препарата и характеризуется лихорадкой, эозинофилией, кожной сыпью, повреждением почек, которые проявляются гематурией, слабой протеинурией и лейкоцитурией (включая эозинофилурию). Повышение уровня креатинина или острую почечную недостаточность с олигурией наблюдают примерно в 50 % случаев, особенно у больных пожилого и старческого возраста.
Многие особенности заболевания свидетельствуют об иммунном механизме его развития. У некоторых больных увеличивается содержание IgE в сыворотке крови, a IgЕ-содержащие плазматические клетки и базофилы иногда оказываются в месте повреждения, что позволяет предполагать IgE-связанный механизм развития гиперчувствительности. Мононуклеарный или гранулематозный инфильтрат одновременно с положительным кожным тестом на лекарственные гаптены позволяют думать о замедленном типе реакций гиперчувствительности (IV тип).