Необходимо подчеркнуть, что изменения проксимальной канальцевой реабсорбции натрия часто нивелируются соответствующими изменениями транспорта электролита в последующих сегментах нефрона в ответ на воздействие одновременно действующих других факторов регуляции натрийуреза. Таким образом, экскреция натрия представляется производной от суммы воздействий.

Последствия нарушений функции канальцев проявляются в изменении белкового и углеводного обмена, водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия.

Нарушения транспортной функции проксимальных и дистальных канальцев проявляются почечным канальцевым ацидозом. В зависимости от локализации повреждения выделяют 4 типа выделительного канальцевого ацидоза:

1-й тип - ацидоз в результате нарушения реабсорбции в дистальных канальцах без гиперкалиемии;

2-й тип - ацидоз в результате нарушения реабсорбции в проксимальных канальцах;

3-й тип - сочетание 1 и 2-го типов;

4-й тип - ацидоз в результате нарушения реабсорбции в дистальных канальцах с гиперкалиемией.

Выделительный канальцевый ацидоз 1-го типа развивается вследствие нарушения функции дистальных канальцев. При этом виде ацидоза сохранена способность реабсорбировать бикарбонат в проксимальных канальцах, а секреция ионов [Н⁺] в дистальных канальцах снижена, что проявляется неспособностью снижать рН мочи ниже 6,0. Возможно усиление обратной диффузии ионов [Н⁺] в эпителиоциты при сохраненной первичной секреции ионов [Н⁺] в просвет канальца. Снижение элиминации [Н⁺] сопровождается замедлением реабсорбции [Na⁺] и гиповолемией. Стимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы устраняет дефицит [Na⁺] и определяет выраженность гипокалиемии.

Генетически обусловленная форма дистального канальцевого ацидоза – синдром Баттлера-Олбрайта (аутосомно-доминантный путь наследования), который проявляется в детском возрасте рахитом, отставанием в росте, мышечной слабостью (вплоть до параличей), полиурией, гиперкальциурией (реже нормокальциурия), нефро-кальцинозом и нефролитиазом с сопутствующим пиелонефритом.

Вторично дистальный канальцевый ацидоз возникает при таких заболеваниях, как хронический активный гепатит, первичный билиарный цирроз, фиброзирующий альвеолит, системная красная волчанка, пиелонефрит, гиперпаратиреоидизм, лекарственные и токсические нефропатии.

Ацидоз становится причиной нарушений обмена кальция и метаболизма костной ткани. Кальций вымывается из костей, попадает в мочу, при рН более 6,0 становится нерастворимым и осаждается, при этом вторично повреждается почечная паренхима. Для приобретен­ной формы характерно постепенное снижение экскреции [Са

---

²⁺] с мочой. Клинические проявления – остеопороз, остеомаляция, нередко сопровождающаяся болями в костях и переломами, возможны мышечная слабость, анорексия, заторможенность.

Дистальный канальцевый ацидоз характеризуется тем, что при проведении нагрузочного теста с NH₄C1 или СаС1₂, рН мочи не становится ниже 6,0.

Коррекцию ацидоза 1-го типа проводят небольшими дозами бикарбонатов – 1-3 ммоль/кг в сутки (0,2 г бикарбоната на 1 кг массы тела).

Выделительный канальцевый ацидоз 2-го типа возникает в результате нарушения секреции ионов [Н⁺] и реабсорбции бикарбоната в проксимальных канальцах и проявляется гиперхлоремическим ацидозом.

В физиологических условиях 80 % бикарбоната реабсорбируется в проксимальных канальцах. При избыточном поступлении фильтрата с повышенным содержанием бикарбоната в дистальные канальцы возможна его реабсорбция в пределах 15 % от поступившего количества, оставшийся нереабсорбированным бикарбонат выводится с мочой. Поэтому при ацидозе 2-го типа снижается содержание бикарбоната в плазме крови и, соответственно, в почечном фильтрате. Максимальная реабсорбционная способность почек в отношении бикарбоната снижается от нормального значения (26 ммоль/л) до нового, более низкого уровня. Соответственно, концентрация НСО₃^-_{_} крови устанавливается на значениях ниже, чем в норме. При этом новом уровне НСО₃^- крови он реабсорбируется полностью, и реакция мочи остается кислой в пределах 5,5. Поэтому у больных с повреждением проксимальных канальцев положительный протонный баланс не носит постоянного характера. Помимо дефекта реабсорбции бикарбоната, имеются дефекты транспорта фосфатов, аминокислот, мочевой кислоты и глюкозы.

Проксимальный канальцевый ацидоз проявляется как самостоятельный патологический процесс при генетически обусловленном дефекте транспортных систем (синдромы Фанкони и Лоу). Чаще проксимальные канальцы повреждаются вторично при нефротическом синдроме, амилоидозе почек, множественной миеломе, после трансплантации почки, при приеме лекарственных препаратов (сульфаниламиды, диакарб, 6-меркаптопурин, тетрациклин с истекшим сроком годности и др.), попадании в организм веществ, обладающих нефротоксическими свойствами (свинец, кадмий, медь, ртуть), при дефиците витамина D₃, гиперпаратиреоидизме.

Клинические проявления зависят от характера нарушений. Так, у больных с синдромом Фанкони и другими генетически обусловленными нарушениями функции канальцев отмечается задержка роста, изменения костей. У больных с повышенной экскрецией кальция наблюдается нефрокальциноз и нефролитиаз.

---

Коррекцию проксимального ацидоза проводят большими дозами бикарбонатов до 10 ммоль/кг в сутки (1 г бикарбоната на 1 кг массы тела), однако такие дозы могут усилить имеющуюся гипокалиемию.

Выделительный канальцевый, ацидоз 3-го типа развивается при повреждении проксимальных и дистальных канальцев. В этом случае нарушается реабсорбция бикарбоната, секреция ионов [H⁺] и усиливается их обратная диффузия через измененную стенку ка­нальцев, страдают транспортные системы, обеспечивающие задержку в организме аминокислот, глюкозы и др. Поэтому ацидоз 3-го типа характеризуется выраженными изменениями электролитного и биохимического состава крови в сочетании со щелочной реакцией мочи.

Выделительный канальцевый ацидоз 4-го типа связан со сни­жением выработки альдостерона и/или появлением резистентности к нему эпителиальных клеток дистальных канальцев. Альдостерон повышает секрецию ионов калия и [Н⁺]. Поэтому при его дефиците возникает гиперкалиемия и нарушается ацидогенез в проксимальных канальцах. Причинами ацидоза 4-го типа являются гипоренинемия, первичный и вторичный гипоальдостеронизм.

Таким образом, патофизиологической основой нарушений кислотовыделительной функции почек являются:

• 
  нарушения процессов ацидо- и аммониогенеза;
  
• 
  снижение канальцевой реабсорбции НСО₃^-;
  
• 
  избыточная элиминация почками Na⁺ и К⁺;
  
• 
  гиперкальциурия.
  

Нарушение кислотовыделительной функции почек характеризуется высоким рН мочи, не соответствующим степени системного ацидоза, и снижением экскреции титруемых кислот и [NH₄⁺] Экскреция титруемых кислот снижается при ХПН, гипокалиемии, гиперкальциурии. Активность аммониогенеза нарушается при ХПН и гиперкальциурии.
Нарушение концентрационной функции почек

Нарушения концентрационной способности почек в различных условиях (жажда, водная нагрузка) и при изменениях осмолярности плазмы проявляются гипостенурией, изостенурией и астенурией.

Гипостенурия – ограничение концентрационной способности почек при различной осмолярности мочи (от максимальной до минимальной). При этом удельный вес мочи может достигать 1,025, а осмолярность мочи – 850 ммоль/л. Изостенурия – состояниие, характеризующееся выраженным ограничением концентрационной функции почек, при этом удельный вес мочи не превышает 1,010, а осмолярность мочи – 300 ммоль/л.

---

Астенурией называют состояние, при котором фактически полностью нарушена концентрационная способность почек. Удельный вес мочи не превышает 1,001, осмолярность мочи ниже 50 ммоль/л.

В основе нарушений концентрационной способности почек могут быть метаболические, эндокринные, гемодинамические, морфологические изменения в почках. Снижение осмотического градиента между канальцевой мочой и мозговым веществом имеет существенное значение. Так, при осмотическом диурезе в канальцевой моче подержится избыточное количество осмотически активных, нереабсорбируемых веществ (например, маннитол, мочевина, глюкоза – выше почечного порога), которые препятствуют току жидкости из просвета канальца в интерстиций.

Концентрационная способность почек снижается у истощенных больных, так как из-за имеющегося у них дефицита энергии и транспортных АТФ-аз замедляется перемещение веществ против градиента концентрации из канальцевой мочи, имеющей низкую осмолярность, в мозговое вещество.

Реабсорбция натрия в дистальных канальцах нарушается при гипоксии, гипотермии, приеме диуретиков, и это препятствует развитию гиперосмолярности в почечной паренхиме. Напротив, альдостерон способствует развитию гиперосмолярности в ткани почки.

Нарушения почечной гемодинамики при повышении системного артериального давления, ограничении почечного кровотока, гиперемии воспалительного характера при тубулоинтерстициальном нефрите могут вызывать уменьшение осмотического градиента и тем самым способствовать снижению концентрационной функции почек.

Повреждения клеток канальцев сопровождаются изменениями состава и объема мочи. Нарушения функции проксимальных канальцев проявляются снижением секреции ионов [Н⁺] и реабсорбции бикарбонатов и воды, последней - за счет блокады противоточного механизма и выведения большого объема разбавленной мочи. При этом, как правило, утрачивается способность клеток дистальных канальцев и собирательных трубок реагировать на АДГ. Выраженные нарушения концентрационной функции почек наблюдаются при дефиците АДГ или отсутствии чувствительности к этому гормону клеток канальцев. Это заболевание называют несахарным диабетом, который бывает центрального и почечного генеза. С целью дифференциальной диагностики этих двух состояний проводят пробу с солевой нагрузкой для выявления сохранившейся чувствительности клеток почечных канальцев к АДГ и способности концентрировать мочу.

---

При повреждении нефроцитов чувствительность клеток к альдостерону снижается, и обменные механизмы с участием натрия блокируются. В моче концентрация натрия по сравнению с плазмой крови непропорционально возрастает.

Повреждение проксимальных канальцев сопровождается снижением реабсорбции калия и, соответственно, гипокалиемией. Нарушение реабсорбции глюкозы, фосфатов, аминокислот, уратов приводит к снижению их уровня в крови и тканях и, соответственно, изменению метаболизма.

Таким образом, при повреждении канальцев в венозной крови, оттекающей от почек, определяются кислый показатель рН, гипокарбонатемия, гипокалиемия, гипофосфатемия, гипоурикемия и нормальное содержание мочевины и креатинина. Объем мочи увеличен, в ней определяется относительно высокая концентрация натрия, даже при снижении почечного кровотока и непропорционально низкая концентрация мочевины.
Инкреторная функция почек

Основным веществом, образующимся в эпителиоидных клетках юкстагломерулярного аппарата и обладающим гормональной активностью, является ренин. Он играет роль ключевого компонента ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, обеспечивающей в физиологических условиях регуляцию артериального давления. Ренин имеет существенное значение в генезе артериальной гипертензии. Под влиянием ангиотензина в гипоталамусе повышается секреция АДГ.

В тесной связи с ренин-ангиотензин-альдостероновой системой в почках функционируют простагландины и калликреин-кининовая система. Терапия нестероидными противовоспалительными препаратами, блокирующими синтез простагландинов, сопровождается задержкой [Na⁺] в организме. Эффект ингибиторов синтеза простагландинов проявляется преобладанием вазоконстрикции приносящей артериолы и снижением клубочковой фильтрации. Имеются указания, что при патологии печени в почках продукция простагландинов снижена.

Кинины почек проявляют свой вазодилататорный эффект на уровне афферентных артериол, увеличивая почечный кровоток и гломерулярную фильтрацию. Суммарный эффект в почках проявляется увеличением диуреза и натрийуреза.

В организме человека эритропоэтин продуцируется только тканями почек и печени, причем в норме, в отсутствие анемии, он образуется только в почках (корковое вещество и наружная часть мозгового слоя). В печени (гепатоциты и клетки Купфера) продукция эритропоэтина происходит только при тяжелой гипоксии и снижении образования его в почках.

---

Смотрите также файлы

• Свобода в политическом процессе современной России.doc

• Персидская держава "царя царей".docx

• Практическое задание к разделу 3 Задание 1.docx

• Методические указания по организации самостоятельной работы студентов Для подготовки к лабораторной работе необходимо повторить следующий теоретический материал таблица, поле, запись, ячейка, ключ, типы данных в ms access, целостность данных.doc

• Россия наша Родина. Моя Родина Новоспасский район.docx